發(fā)熱伴血小板減少及鑒別診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、發(fā)熱板(Ban)血小板(Ban)減少綜合征第一頁，共五十三頁。概(Gai)要發(fā)熱伴(Ban)血小板減少綜合征（Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome，SFTS)是2006年以來我國中東部農(nóng)村地區(qū)新出現(xiàn)的一種出血熱疾病。病毒：新型布尼亞病毒主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血小板減少及白細(xì)胞減少、胃腸及肝腎功能異常、意識(shí)障礙，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡第二頁，共五十三頁。病原(Yuan)學(xué)2011年3月16日中國CDC于The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE發(fā)表關(guān)于SFTSV的論文，證實(shí)發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒病原體：

2、布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑(Ji)及紫外線照射等迅速滅活。第三頁，共五十三頁。流行病(Bing)學(xué)2011-2014年，我國23個(gè)省報(bào)告SFTS共5352例，確診2750例，主要集中在河南（41.2%）、山東（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山東省共報(bào)告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其(Qi)中實(shí)驗(yàn)室診斷870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以來，山東省SFTS報(bào)告例數(shù)、發(fā)病率呈上升趨

3、勢(shì)。第四頁，共五十三頁。山東SFTS分(Fen)布情況第五頁，共五十三頁。時(shí)(Shi)間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)病年齡(Ling)以4079歲居多。職業(yè)分布：以農(nóng)民為主（84.10%）第六頁，共五十三頁。流(Liu)行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動(dòng)物宿主動(dòng)物：在(Zai)山東省的一項(xiàng)大樣本研究顯示，3576份家養(yǎng)動(dòng)物血液SFTSV抗體總陽性率為40.24%，其中羊、牛、雞、犬、豬的陽性率分別為62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。傳播途徑：媒介傳播，蜱蟲叮咬接觸傳播，據(jù)報(bào)道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人傳人的重要

4、原因室內(nèi)氣溶膠傳播不能排除其他傳播途徑有待進(jìn)一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山區(qū)、森林等地區(qū)從事生產(chǎn)、生活的居民、勞動(dòng)者及赴該類地區(qū)旅游、戶外活動(dòng)者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。多數(shù)患者發(fā)病前有蜱叮咬史和野外活動(dòng)史。第七頁，共五十三頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天發(fā)熱期： 熱程長，持續(xù)6-16天，平均10天左右。發(fā)熱，體溫多在38以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。 體格檢查：表情淡漠、相對(duì)緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2-3個(gè)淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛，表面紅腫多器官功能損傷期： 可

5、與發(fā)熱期重疊，多數(shù)在5-10天內(nèi)(Nei)，個(gè)別在2-3天內(nèi)可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)、腦、心、肺等器官受累。部分出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、嗜睡、幻覺、抽搐、昏迷等，以及消化道、腦、肺出血。死亡病例多在此期，絲網(wǎng)時(shí)間一般出現(xiàn)在發(fā)病后612天。非死亡病例持續(xù)3-5天后進(jìn)入恢復(fù)期。恢復(fù)期：體溫正常，癥狀改善，各器官、化驗(yàn)指標(biāo)逐漸正常。第八頁，共五十三頁。分(Fen)型普通型（輕型）：年齡30109/L，WBC2.0109/LCK,CKMB,LDH60歲T39，持續(xù)4872h有基礎(chǔ)疾病神經(jīng)癥狀（精神萎靡(Mi)）突出PLT30109/L，伴有各種出血癥狀WBC2.0109/L，粒細(xì)胞2倍正常值具備以上3項(xiàng)或以

6、上者，均可按重型救治，危重型住院時(shí)間長（3周以上），恢(Hui)復(fù)慢（3-6個(gè)月），預(yù)后差。第十頁，共五十三頁。實(shí)(Shi)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞顯著減少尿常規(guī)：半數(shù)以上尿常規(guī)示尿蛋白陽性，少數(shù)潛血陽性大便常規(guī)：可有潛血陽性，警惕消化道出血凝血功能：多數(shù)患(Huan)者APTT延長血生化：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高為主。常有低鈉血癥。少數(shù)存在腎功能不全。骨髓檢查：三系增生正常，部分粒系活躍腦脊液檢查：WBC正?；蜉p度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可檢測(cè)出SFTSV核酸病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查第十一頁，共五十

7、三頁。診(Zhen)斷根據(jù)流行病學(xué)病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游等或2周內(nèi)有蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢(Jian)查診斷。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相關(guān)高危職業(yè)）； 發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）； 外周血血小板減少或伴白細(xì)胞減少，尿蛋白（+)； 伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀； 納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀； 鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀有以上癥狀者均可按疑似病例上報(bào)。第十二頁，共五十三頁。診(Zhen)斷確診(Zhen)病例：（1）病毒核酸監(jiān)測(cè)陽性（2）IgG抗體恢復(fù)期較急性期滴度增高4倍以上（3）標(biāo)本檢測(cè)到病毒IgM抗體（4）標(biāo)本分離到病毒第十

8、三頁，共五十三頁。鑒別(Bie)診斷血小板減少血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、巨幼紅細(xì)胞貧血、骨(Gu)髓纖維化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、惡性淋巴瘤、病毒感染、輸血后血小板減少、DIC、先天性血小板減少癥血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋（如輸入大量庫存血）腎綜合征出血熱第十四頁，共五十三頁。蜱蟲(Chong)叮咬附著部位：蜱長附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方處理：一旦發(fā)現(xiàn)蜱蟲已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用箭頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢(Man)慢(Man)退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚

9、，或?qū)㈩^部留在皮膚內(nèi)。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并觀察身體狀況。第十五頁，共五十三頁。治(Zhi)療病原學(xué)治療(Liao)：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。為重患者早期應(yīng)用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日給予。對(duì)癥支持治療：注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈉血癥高熱者：物理降溫、藥物出血癥狀及血小板明顯降低者：輸注血漿、血小板等保護(hù)臟器功能并發(fā)癥的治療：肝衰、呼衰、消化道出血、繼發(fā)細(xì)菌感染糖皮質(zhì)激素：無證據(jù)使用第十六頁，共五十三頁。中醫(yī)治(Zhi)療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡(luò)，重癥可表現(xiàn)為氣營（血）兩燔，若熱勢(shì)鴟張，敗壞形體，可

10、導(dǎo)致正衰邪陷，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。（一）邪犯肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無汗或少汗，肌(Ji)肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等。第十七頁，共五十三頁。（二）毒壅肺胃臨床表現(xiàn)：壯(Zhuang)熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等?？蛇x用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點(diǎn)滴。第十八頁，共五十三頁。（三）毒損脈絡(luò)臨床表現(xiàn)：高熱，或(Huo)伴皮膚斑疹，便血，

11、或(Huo)見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。第十九頁，共五十三頁。（四）氣營（血）兩燔臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參(Can)注射液、參(Can)麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。（五）正衰邪陷臨床表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細(xì)數(shù)或微等。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點(diǎn)滴。第二十

12、頁，共五十三頁。（六）余邪未清，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或緩。二、外治法（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)(Xu)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點(diǎn)舌丹、六神丸、玉樞丹、新癀片等，研細(xì)末醋調(diào)外用。第二十一頁，共五十三頁。腎綜合(He)征出血熱又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引(Yin)起，屬人獸共患病，鼠類為主要傳染源主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害第二十二頁，共五十三頁。一、病原學(xué)特點(diǎn)病原體：漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RN

13、A病毒。20個(gè)血清型（由于抗原結(jié)構(gòu)的不同），我國主要為型（臨床癥狀較重）、型。對(duì)熱、酸、消毒劑、紫外(Wai)線敏感。23第二十三頁，共五十三頁。 二、流行病學(xué)宿主動(dòng)物：170種脊椎動(dòng)物，主要是嚙齒類，其他包括貓、豬、狗和(He)家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（鼠類攜帶病毒的排泄物形成氣溶膠，是最重要的途徑）、消化道傳播、接觸傳播(被鼠咬傷等)、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強(qiáng)免疫力。24第二十四頁，共五十三頁。 二、流行病學(xué)流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國災(zāi)情最重，分布廣泛。有季節(jié)(Jie)性：姬鼠傳播者以111月為高峰,以5

14、7月為小高峰季節(jié)。家鼠傳播者35月為高峰。人群分布特點(diǎn)：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。25第二十五頁，共五十三頁。 四、發(fā)病機(jī)制及病理變(Bian)化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器?；静∽? 全身小血管內(nèi)(Nei)皮細(xì)胞腫脹，變性和壞死。26第二十六頁，共五十三頁。27病毒作用(Yong)，免疫損害全身小血(Xue)管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅” 休克低血壓發(fā)熱等DIC 出血 血小板減少ARDS腎衰血容量不足第二十七頁，共五十三頁。 四、發(fā)病機(jī)(Ji)制及病理變化 1. 休克的機(jī)制原發(fā)性休克（病程第37天發(fā)生

15、） 全身小血管廣泛受損 血管通透性增加 血漿外滲，有效血容量降低， 血液濃縮，血液循環(huán)淤滯，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生） 繼發(fā)感(Gan)染 大出血 水電解質(zhì)紊亂（多尿期補(bǔ)充不足）28第二十八頁，共五十三頁。 四、發(fā)病機(jī)制及病理變(Bian)化 2. 出血的機(jī)制發(fā)(Fa)熱期皮膚出血點(diǎn)： 毛細(xì)血管受損、 血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期： 血小板減少、血小板功能異常 肝素類物質(zhì)增多及DIC 尿毒癥 等因素引起凝血機(jī)制異常29第二十九頁，共五十三頁。四、發(fā)病機(jī)制及病理(Li)變化 3. 腎損害機(jī)制腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降腎小管變性壞死、阻塞(免疫損傷及蛋白管型阻塞)腎間質(zhì)

16、水腫、出血腎臟(Zang)內(nèi)分泌功能紊 亂（腎素、 血管緊張素2激活）30第三十頁，共五十三頁。 五、 臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，多為2周（714天）；三類主癥：發(fā)(Fa)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期； 31第三十一頁，共五十三頁。 五、 臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期發(fā)熱：特點(diǎn)：多急性起病；持續(xù)37天; 稽留熱和馳張熱多見; 體溫越高，熱程越長，病情越重。 重癥熱退后癥狀(Zhuang)加重，為本病特征。全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛) 胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐及腹瀉等） 精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁及抽搐等)。 32第三十二頁，共

17、五十三頁。33 顏面充(Chong)血水腫第三十三頁，共五十三頁。 顏 面(Mian) 充 血34第三十四頁，共五十三頁。 球結(jié)膜(Mo)充血水腫35第三十五頁，共五十三頁。36皮膚(Fu)粘膜出血第三十六頁，共五十三頁。37皮膚粘(Zhan)膜出血第三十七頁，共五十三頁。 注射(She)部位瘀斑38第三十八頁，共五十三頁。 五、 臨床表現(xiàn)2.低血壓休克期病程第46days, 多在發(fā)熱末期或熱退時(shí)出現(xiàn),可無(輕型(Xing)心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí) 至 6天(13天) 持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克 39第三十九頁，共五十三頁。 五、 臨床表現(xiàn)3

18、. 少尿期多于58d，持續(xù) 25d； 持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重(Zhong)相關(guān)表現(xiàn)為: 少尿(24h尿量400ml ),無尿(24h尿量50ml) 尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重； 高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥40第四十頁，共五十三頁。五、 臨床表現(xiàn)3. 少尿期多于58d，持續(xù) 25d； 持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為: 少尿(24h尿量400ml ),無尿(24h尿量50ml) 尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重； 高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜(Mo)狀物為重癥41第四十一頁，共五十三頁。42 尿膜(Mo)狀物提示(Shi)腎損害程度嚴(yán)重第四十二頁，共五十三頁。 五、 臨床表現(xiàn)4. 多尿期多在病程第914d，持續(xù)1d數(shù)月。 根據(jù)尿量(2L/d)及