人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第二十章造血干細(xì)胞移植

1、第二十章 造血干細(xì)胞移植一、造血干細(xì)胞移植的定義二、造血干細(xì)胞移植的分類(lèi)三、人白細(xì)胞抗原（HLA）配型 四、供體選擇五、造血細(xì)胞采集六、預(yù)處理方案七、植活證據(jù)和成分輸血八、并發(fā)癥九、移植后復(fù)發(fā)十、主要適應(yīng)證重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握造血干細(xì)胞移植的HLA配型及供體選擇；移植的適應(yīng)癥；植活證據(jù)；并發(fā)癥造血干細(xì)胞移植的的分類(lèi)；造血細(xì)胞的采集；預(yù)處理方案；移植后復(fù)發(fā)造血干細(xì)胞移植的展望及最新進(jìn)展內(nèi)科學(xué)（第9版）諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，1990E. Donnall Thomas 首例成功HSCT治療急性白血病 HSCT是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞（hematopoieti

2、c cell，HC）注入病人體內(nèi)，使之重建正常的造血和免疫功能。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、造血干細(xì)胞移植(HSCT)的定義內(nèi)科學(xué)（第9版）二、造血干細(xì)胞移植的分類(lèi)自體移植、異體移植（包括同基因移植 、 異基因移植）。骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植、臍帶血移植（CBT）。血緣移植、無(wú)血緣移植。HLA相合移植、部分相合移植、單倍型相合移植（haplo-HSCT）。內(nèi)科學(xué)（第9版）動(dòng)員，采集預(yù)處理免疫抑制病人供體回輸預(yù)處理腫瘤細(xì)胞二、造血干細(xì)胞移植的分類(lèi)異體移植自體移植內(nèi)科學(xué)（第9版）三、人白細(xì)胞抗原（HLA）配型Class Class 4 Mb3 Mb2 Mb1 Mb0 MbHLA-AHLA-CHLA-BH

3、LA-DRHLA-DQHLA-DPHLA基因復(fù)合體，又稱(chēng)主要組織相容性復(fù)合體，定位于人6號(hào)染色體短臂（6p21）內(nèi)科學(xué)（第9版）A: 767B: 1178C: 439DR: 3 alpha, 618 betaDQ: 34 alpha, 96 betaDP: 27 alpha, 133 beta 截至January 2009HLA 等位基因數(shù)量HLA基因具有高度多樣性三、人白細(xì)胞抗原（HLA）配型內(nèi)科學(xué)（第9版）四、供體選擇自體HLA相合同胞（首選）HLA相合無(wú)關(guān)供體（MUD）臍帶血干細(xì)胞（CBT）HLA部分相合親緣供體異基因供體內(nèi)科學(xué)（第9版）MUD-HSCT供體選擇優(yōu)點(diǎn)：療效已接近HLA相合

4、同胞供體。缺點(diǎn)：1.匹配幾率依賴(lài)于庫(kù)容量（截至截至2016年底，中華骨髓庫(kù)庫(kù)容量突破230萬(wàn)人份，能找到相合供體的病人比例仍不足50%）。2.從開(kāi)始尋找到最終落實(shí)需要23個(gè)月時(shí)間。四、供體選擇內(nèi)科學(xué)（第9版）CBT供體選擇臍帶血干細(xì)胞特點(diǎn)：1.有核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞和CD3+數(shù)量?jī)H約其他干細(xì)胞來(lái)源的1/10。2.臍帶血干細(xì)胞增殖能力更強(qiáng)。3.免疫細(xì)胞相對(duì)不成熟。4.供、受體HLA 配型要求較低：HLA-A、 B位點(diǎn)僅需低分辨，HLA-DRB1位點(diǎn)需高分辨，允許存在12個(gè)位點(diǎn)的錯(cuò)配。四、供體選擇內(nèi)科學(xué)（第9版）單倍型相合移植優(yōu)點(diǎn)幾乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干細(xì)胞來(lái)源；能滿(mǎn)足緊

5、急移植需要。缺點(diǎn)因存在HLA不合，移植風(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)較高。四、供體選擇內(nèi)科學(xué)（第9版）五、造血干細(xì)胞采集 需在手術(shù)室進(jìn)行，需連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉 以雙側(cè)髂后上棘區(qū)域?yàn)槌槲c(diǎn) 按病人體重，（46）108/kg有核細(xì)胞數(shù)為一般采集目標(biāo)值（一）骨髓內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）外周血 供體需接受G-CSF動(dòng)員 五、造血干細(xì)胞采集內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）臍帶血出生時(shí)變廢為寶臍血庫(kù)凍存五、造血干細(xì)胞采集內(nèi)科學(xué)（第9版）六、預(yù)處理方案清髓非清髓內(nèi)科學(xué)（第9版）并發(fā)癥年齡本病分期/誘導(dǎo)化療移植前參數(shù) 重？ 大？治療反應(yīng)？ 清髓 非清髓 非清髓 非清髓 清髓 清髓預(yù)處理方式是是是否否否六、預(yù)處理方案內(nèi)科學(xué)（第9版）-8

6、 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0CY 60mg/Kg TBI 12Gy常用清髓性方案-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0CY 60mg/Kg Bu 3.2mg/Kg方案一：方案二：六、預(yù)處理方案內(nèi)科學(xué)（第9版）七、植活證據(jù)和成分輸血植活證據(jù)1. 供體血型、性別存在差異時(shí)，可通過(guò)相應(yīng)檢測(cè)證明轉(zhuǎn)化。2.采用STR或SNP，結(jié)合PCR技術(shù)檢測(cè)(可相對(duì)定量)。3.臨床出現(xiàn)GVHD表現(xiàn)。成分輸血為預(yù)防輸血相關(guān)性GVHD，血制品應(yīng)照射2530Gy，以滅活淋巴細(xì)胞。使用白細(xì)胞濾器可預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)、血小板無(wú)效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關(guān)急性肺損傷，并可減少病毒的血源傳播。內(nèi)科學(xué)

7、（第9版）八、并發(fā)癥（一）預(yù)處理毒性（二）感染（三）肝竇阻塞綜合征（SOS） （四） 移植物抗宿主病 （GVHD）（五）其他少見(jiàn)并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第9版） 傳統(tǒng)分類(lèi)急性GVHD：移植后100天內(nèi)發(fā)生。慢性GVHD：移植100天之后發(fā)生。 隨著RIC、DLI等概念的引入與實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到僅以發(fā)病時(shí)間為依據(jù)進(jìn)行GVHD分類(lèi)是不科學(xué)的，同時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)等因素。八、并發(fā)癥GVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）分類(lèi)HSCT或DLI后aGVHDcGVHD癥狀出現(xiàn)時(shí)間特征特征aGVHD典型aGVHD 100天有無(wú)持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或遲發(fā)性aGVHD 100天有無(wú)cGVHD典型cGVHD無(wú)時(shí)間限制無(wú)有重疊綜合征無(wú)時(shí)間限制有

8、有八、并發(fā)癥GVHDGVHD的分類(lèi)內(nèi)科學(xué)（第9版）主要影響因素供受體間組織相容性抗原配型；GVHD預(yù)防方案；預(yù)處理方式；移植物特性；供受體年齡、性別等；移植后感染。八、并發(fā)癥GVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷臨床表現(xiàn)：度以上疑似病人應(yīng)立即干預(yù)，不能因等待輔助檢查延遲治療。病理：特征性的表現(xiàn)主要為細(xì)胞凋亡、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞變性。 八、并發(fā)癥GVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）受累程度皮膚肝消化道(體表面積計(jì)算按燒傷面積表計(jì)算)血總膽紅素mol/L(mg/dl)(成人每天腹瀉量ml)+斑丘疹1500+水皰和皮膚剝脫257（15）嚴(yán)重腹痛和（或）腸梗阻急性移植物抗宿主病時(shí)組織器官的受累程度八、并發(fā)癥GVHDaGVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床分級(jí)（度）皮膚肝消化道ECOG體能I（輕）+000II（中）+III（重）+IV（極重）+急性移植物抗宿主病的臨床分級(jí)八、并發(fā)癥GVHDaGVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）GVHD診斷度調(diào)整CsA用量，局部用藥度及以上甲潑尼龍12mg/kg.d有效，激素逐步減量無(wú)效，換用其他二線藥物八、并發(fā)癥GVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）cGVHDcGVHD可累及全身所有器官和組織，臨床表現(xiàn)類(lèi)似自身免疫性疾病。八、并發(fā)癥GVHD內(nèi)科學(xué)（第9版）九、移植后復(fù)發(fā)移植后復(fù)發(fā)再誘導(dǎo)治療CAR-T細(xì)胞治療或DLI二次移植預(yù)后極其惡劣根據(jù)術(shù)后監(jiān)測(cè)的微小病灶殘留水平，盡力預(yù)防更重要。內(nèi)科學(xué)（第9版）十、主要適應(yīng)證