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文檔簡介

1、行政調解案件登記簿序號雙方當事人當事人聯(lián)系電話爭議糾紛主要內容調解機關受理日期結案日期調解過程調解結果案件類型復雜/簡易行政調解宣傳工作臺賬序號標題（活動）刊登媒體（活動場地）時間備注行政調解口頭協(xié)議登記表（簡易程序）行政調解口頭協(xié)議登記表編號：2017（）號當事人:姓名及基本情況信息，聯(lián)系方式調解主要事實和爭議事項:經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括履行方式、期限）： 糾紛來源：依申請調解/主動調解/受委托或移交調解。糾紛類型：婚姻家庭；鄰里糾紛；房屋宅基地；合同糾紛；生產經營；損害賠償；勞動爭議；村務管理；山林土地；征地拆遷；環(huán)境保護；道路交通事故；物業(yè)糾紛；醫(yī)療糾紛；其他糾紛 。調解情況

2、：（1）調解成功；（2）調解不成，告知當事人其他途徑解決。履行情況：（1）履行；（2）未履行。本糾紛涉及當事人名。當事人簽名： 。 行政調解員（簽名）：（行政調解單位印章）年月日備注：（1）此表用于口頭調解，并由行政調解員填寫，做到一案一表及時存檔。（2）在相關欄目序號上打“”。行政調解卷宗格式（試行）（一）卷 宗 卷宗類別：年度： 卷號：卷名： 調解員： 結案日期：立卷人： 立卷日期：保管期限：備注：（二）行政調解申請書 申請人（自然人或法人的基本信息）：被申請人：行政調解請求：事實及理由：特申請予以調解。 申請人（簽名）申請日期年月日 （三）行政調解受理通知書：于年月日向本機關提出的行政調解申請，經審查，符合行政調解條件，本機關決定受理你（單位）的行政調解申請。特此通知。 單位名稱： 日期： （四）行政調解調查筆錄 時間地點事由當事人參加人：調解員：記錄人：筆錄： 當事人（簽名）調解員（簽名）記錄人（簽名）（五）行政調解協(xié)議書 編號： 當事人（自然人或法人的基本信息）：糾紛概況： 經調解，自愿達成如下協(xié)議： 履行協(xié)議的方式、地點、期限：本協(xié)議一式份，當事人、行政機

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