無心絞痛癥狀的缺血性心肌病-何時(shí)應(yīng)介入治療

1、無心絞痛癥狀的缺血性心肌病-何時(shí)應(yīng)介入治療？缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy, ICM1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)為心肌長(zhǎng)期供血不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn) 心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。病理基礎(chǔ) AS 心肌纖維化（或稱硬化）最常見:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占 27%單支占2%其次:冠狀動(dòng)脈痙攣少見:冠狀動(dòng)脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常。臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者。診 斷3個(gè)肯定條件 有明確冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死(有Q波或無Q波心

2、肌梗死);心臟明顯擴(kuò)大;心功能不全征象和(或)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。2個(gè)否定條件 排除冠心病的某些并發(fā)癥如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關(guān)閉不全等;除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心衰。 分型和臨床表現(xiàn)充血型缺血性心肌病 心絞痛、心律失常、心力衰竭 約72%92%的缺血性心肌病病例出現(xiàn)過心絞痛發(fā)作 。血栓和栓塞 血栓發(fā)生率為14%24% 無癥狀性心肌缺血 缺乏心絞痛這一具有保護(hù)意義的報(bào)警系統(tǒng)使其臨床意義及危害性同有心絞痛癥狀的心肌缺血相同甚至更大。限制型缺血性心肌病（stiff heart syndrome，硬心綜合征) 主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；騼H輕度異

3、常。 ICM診斷、治療程序病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查ICM去除CHD危險(xiǎn)因素改善供血擴(kuò)張型ICM 限制型ICM藥物CRT判斷心肌存活冬眠心肌 血運(yùn)重建：PCI、CABG終末期心衰心臟移植藥物：利尿劑為基礎(chǔ)并用硝酸酯、 阻滯劑、鈣阻滯劑不宜正性肌力藥物判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG無癥狀性心肌缺血asymptomatic myocardial ischemia是指有冠狀動(dòng)脈病變而無心絞痛癥狀或心絞痛等同癥狀，但存在心肌缺血的客觀證據(jù)，1975年 Maseri首次報(bào)道。1981年，Cohn指出無癥狀性心肌缺血有4種臨床類型一過性隱匿性心肌缺血隱匿性心肌梗塞心臟性猝死缺血性心肌病 慢性累

4、積性心肌缺血對(duì)心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細(xì)胞數(shù)量減少、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細(xì)胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加劇缺血、心肌細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血持續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細(xì)血管網(wǎng)不能按比例生長(zhǎng)無心絞痛癥狀I(lǐng)CM 的治療藥物治療 與有癥狀心肌缺血治療相同介入治療血運(yùn)重建治療心臟再同步化外科治療 血管、心肌再生治療目前尚無大規(guī)模的多中心的臨床試驗(yàn)直接針對(duì)無心絞痛癥狀的缺血性心肌病的介入時(shí)機(jī)得出確切的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為，心肌缺血不論有無癥狀，血運(yùn)重建對(duì)缺血性心肌病患者均有重要的預(yù)后意義，因此應(yīng)當(dāng)把減少心

5、肌缺血程度作為治療目標(biāo)，而不是單純減少癥狀。其中缺血程度越重或客觀證據(jù)提示缺血范圍越大者，從血運(yùn)重建治療中獲益越明顯。關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在。對(duì)ICM患者,PET及DSE顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)。 心肌頓抑與冬眠心肌心肌頓抑(myocardial stunning)缺血后引起的短期功能障礙，并且能自行恢復(fù)者為心肌頓抑。冬眠心肌(hibernating myocardium)如存活心肌反復(fù)發(fā)生頓抑，導(dǎo)致的持續(xù)功能障礙，稱為冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和結(jié)構(gòu)性冬眠。功能性冬眠指心肌細(xì)胞沒有結(jié)構(gòu)改變，能對(duì)類似多巴胺等物質(zhì)的收縮刺激做出反應(yīng)。結(jié)構(gòu)性冬眠指心肌細(xì)胞丟失收縮蛋白，但細(xì)胞膜仍保

6、持完整性，所以心肌細(xì)胞是活的。目前認(rèn)為冬眠心肌是心肌對(duì)缺血的一種反應(yīng)，是慢性缺血性心臟病的一種表現(xiàn)。頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別方法病史 心電圖 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)（DSE） 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺 損 敏感性受限制。正電子發(fā)射斷層顯像（PET）結(jié)合病史、ECG、X線片、UCG和存活 心肌量判斷心功能變化階段。有較多冬眠心肌或頓抑心肌等存活心肌者，血運(yùn)重建改善心功作用好。梗死范圍、部位及距梗死時(shí)間（早期有心肌頓抑、晚期有心室重構(gòu)因素）判斷冠脈供血所占比重。 冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)時(shí)機(jī)選擇ICM冠脈血運(yùn)重建方法選擇 PCI有心肌缺血客觀證據(jù)者病變血管支配較大范圍的存活心肌治療成功率高的病變

7、糖尿病患者合并以上情況亦可考慮年齡 全身情況 病人意愿 技術(shù)力量 ICM冠脈血運(yùn)重建方法選擇 CABG多支病變ICM心功能不全者并發(fā)糖尿病優(yōu)先考慮高危血管病變形態(tài)者，PCI不能完全血管重建（二支以上CTO、鈣化嚴(yán)重、血栓）LAD起始部病變者M(jìn)ASS研究結(jié)論：所有3種治療的心臟事件較低，并且沒有明顯差異；CABG患者的 癥狀緩解較好。Hueb et al.J Am Coll Cardiol 2004,43:17431751ACIP研究 Figure 1. Two-year cumulative rates of death, MI, or cardiac hospitalization. Differences were significant between revasculari-zation strategy and both angina-guided and ischemia-guided strategies (P.003). The latter were not significantly different from each other (P=.48).Davies et al.Circulation 1997,95:20372043小 結(jié) 目前對(duì)于無心絞痛癥狀的缺血性心肌病患者，何時(shí)需要接受PCI尚無