地中海貧血患教

1、關(guān)于地中海貧血患教第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地中海貧血簡(jiǎn)介地中海貧血是一種遺傳學(xué)的血液疾病，此病的特點(diǎn)是紅細(xì)胞中一種叫做血紅蛋白的物質(zhì)制造不足，血紅蛋白的作用是攜帶氧氣以便于紅細(xì)胞將氧氣送到全身各個(gè)組織器官，當(dāng)?shù)刂泻Ｘ氀獣r(shí)，氧氣供應(yīng)不充足，身體各部位的器官和組織運(yùn)作都會(huì)受到影響。由于患有地中海貧血的人，血紅蛋白的數(shù)量較正常人少，所以通常會(huì)出現(xiàn) 輕度至重度的貧血。此病流行于地中海及其他熱帶和亞熱帶地區(qū)， 因此叫做地中海貧血。在我國(guó)，主要分布于西南、 華南地區(qū)、臺(tái)灣及香港等地。第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地中海貧血的治療策略基因治療干細(xì)胞移植長(zhǎng)期正規(guī)輸血 長(zhǎng)期

2、正規(guī)去鐵治療長(zhǎng)期正規(guī)輸血和去鐵治療是重型地貧患者必不可少的兩種治療措施！脾切除術(shù)多學(xué)科聯(lián)合治療并發(fā)癥對(duì)癥支持治療第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范化輸血TIF治療指南推薦（2008）重癥地中海貧血患者需終生規(guī)律輸血治療，通常每2-5周一次，維持輸血前血紅蛋白（Hb） 90-105 g/L.輸血后Hb 140-150 g/L.第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸血與鐵過(guò)載輸血可以幫助貧血患者獲得健康，但也會(huì)帶來(lái)過(guò)量的鐵。鐵是維持機(jī)體正常功能的重要成分，但過(guò)量鐵不但無(wú)益，反而有害。每一國(guó)際單位紅細(xì)胞包含大約200300mg的鐵，1020次輸注紅細(xì)胞(20國(guó)際單位)之后，

3、由于人體缺乏過(guò)量鐵的排泄機(jī)制，鐵的累計(jì)攝入量可達(dá)到45g。應(yīng)當(dāng)考慮存在鐵過(guò)載。第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵過(guò)載的危害心臟 心肌病，心力衰竭，心律失常肝臟 肝硬化胰腺 糖尿病垂體 生長(zhǎng)發(fā)育障礙性腺 性腺功能減退，不孕骨髓 血細(xì)胞減少其他 關(guān)節(jié)病，皮膚色素沉著，突變形成第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Cunningham MJ et al. Blood 2004;104:3439重癥-地中海貧血不同年齡的并發(fā)癥第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵過(guò)載嚴(yán)重影響患者生存預(yù)估40歲的存活率 輕度鐵過(guò)載: 85.6% 中度鐵過(guò)載: 68.2% 重度鐵過(guò)載: 2

4、8.9%P0.001 0 0.2 0.4 0.6 0.81.0生存率 0 10 20 30 40 50年齡 (年)輕度鐵過(guò)載 (4000 g/L)中度鐵過(guò)載(20004000 g/L)第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Borgna-Pignatti C et al. Ann N Y Acad Sci 2005;1054:4047Ladis V et al. Ann N Y Acad Sci 2005;1054:445450鐵過(guò)載所致的心臟、肝臟損害和感染是-地中海貧血患者重要死亡原因*意外，腎功能衰竭，HIV/AIDS，家庭自身免疫性疾病，食欲減退，溶血性貧血和血小板減少 第九張，

5、PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵過(guò)載并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理非結(jié)合不穩(wěn)定鐵(LPI)對(duì)臟器的損害活性氧自由基(ROS) 線粒體損傷DNA損傷脂質(zhì)過(guò)氧化蛋白質(zhì)損傷溶酶體1.人體內(nèi)的鐵是通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)的，當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白幾乎完全飽和時(shí) ，血漿內(nèi)會(huì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵(NTBI)2.非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵(NTBI)可以沉積在組織及器官上，形成非結(jié)合不穩(wěn)定鐵(LPI) , 促進(jìn)有害的活性氧自由基(ROS)形成，是造成鐵過(guò)載并發(fā)癥的主要原因Fe2Tf轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）Fe+非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵(NTBI)LPI/LCI細(xì)胞凋亡第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵過(guò)載的檢測(cè)方法血清鐵蛋白水平操作簡(jiǎn)單且普及

6、性廣，是評(píng)價(jià)鐵負(fù)荷的首選方法易受感染等多種因素影響，變化趨勢(shì)可以克服其局限性建議12個(gè)月測(cè)定一次以明確鐵負(fù)荷水平其他轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與器官功能相關(guān)的化學(xué)檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查非侵襲性檢查方法，例如T2* MRI，R2NTBI，LPI第十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)鐵過(guò)載該如何治療鐵螯合劑鐵螯合劑是治療鐵過(guò)載的有效藥物，在體內(nèi)與有毒性的非結(jié)合鐵原子結(jié)合，形成無(wú)毒的螯合劑排出體外。第十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)開始鐵螯合治療共識(shí)TIF指南, 2008輸血10-20次以上，開始輸血2-3年后須開始去鐵治療SF1000g/L意大利血液學(xué)會(huì)重癥地中海貧血和其他相關(guān)疾病鐵

7、過(guò)載治療指南輸血10個(gè)單位或SF1000g/L，應(yīng)開始正規(guī)去鐵治療；.cy/archive.asp第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵過(guò)載的治療目標(biāo)清除有毒的非結(jié)合不穩(wěn)定鐵(LPI)降低血清鐵蛋白達(dá)到5001000ug/L并長(zhǎng)期維持清除重要器官和組織內(nèi)蓄積的過(guò)量鐵 達(dá)成這個(gè)目標(biāo)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用鐵螯合劑的治療，因此理想的鐵螯合劑應(yīng)該盡可能有效并使用安全方便。第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸血和祛鐵治療顯著改善重型地貧患者的生存不輸血患兒的預(yù)期壽命：5歲長(zhǎng)期輸血但未去鐵治療者預(yù)期壽命：20歲Courtesy of Antonio Piga, MD, Universi

8、ty of Turin, Italy.第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重型地貧患者堅(jiān)持規(guī)范的鐵螯合治療能有效提高存活率存活率 (%)06080504030201070901000282420161284323640年30036522530015022575150075去鐵胺注射天數(shù)/年Gabutti V, Piga A. Acta Haematol. 1996;95:26-36.第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重型地貧患者規(guī)律輸血及去鐵可顯著改善兒童生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存不一樣的天空第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鐵螯合劑的比較第十八張，PPT共四十

9、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一線治療：對(duì)于2歲的患兒，其祛鐵治療目標(biāo)為維持鐵平衡或負(fù)鐵平衡；推薦：去鐵胺 30-50mg/kg/d，地拉羅司20-40mg/kg/d去鐵酮可用于10歲以上的兒童（TIF指南，2008）鐵螯合劑的合理選擇（1）3歲以下患兒開始除鐵治療，應(yīng)降低去鐵胺劑量并監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)及骨發(fā)育情況第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二線治療DFO治療不耐受或依從性不好的患者DFX相對(duì)DFP更安全，首先受到推薦（D級(jí)），DFX耐藥時(shí)推薦DFP（D級(jí)）DFO治療效果不佳：患者類型：DFO治療期間進(jìn)展至嚴(yán)重鐵過(guò)載（LIC15 mg/g (DW)或心臟MRI T2*10 ms），或出現(xiàn)

10、明顯鐵相關(guān)性心肌?。ㄗ笫疑溲?jǐn)?shù)55%，心律失?；蛐牧λソ撸┑幕颊咄扑]：DFO 50mg/kg/day, 每周至少5天，持續(xù)24小時(shí)靜脈滴注單用或聯(lián)合DFP 75mg/kg/day，每天口服強(qiáng)化治療。鐵螯合劑的合理選擇（2）第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36個(gè)國(guó)家和超過(guò)3500個(gè)病人的全球最大研究項(xiàng)目提供強(qiáng)有力的地拉羅司臨床有效安全證據(jù)36個(gè)國(guó)家250個(gè)研究中心3500名患者第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司是唯一單藥可24小時(shí)維持非結(jié)合不穩(wěn)定鐵(LPI)在正常范圍的鐵螯合劑，有效保護(hù)臟器免收鐵毒性的損害在40名接受不同螯合治療的地中海貧血患者中進(jìn)行2

11、4小時(shí)監(jiān)測(cè)LPI水平來(lái)比較螯合能力。去鐵酮(75 mg/kg/天，每天三次口服)甲磺酸去鐵胺(DFO) (40 mg/kg/天)地拉羅司(30 mg/kg/天，每天一次)陰影部分是指LPI的正常范圍第二十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月劑量依賴性的恩瑞格顯著減低血清鐵蛋白N = 168u-947 ng/mL-1000-800-600-400-2000200BL369121518212427303336394245485154時(shí)間 (月)血清鐵蛋白水平的中位數(shù)變化 (ng/mL)平均每日劑量,mg/kg/d20.0 20.3 21.6 23.4 24.3 25.6 26.6 27.9

12、 28.3研究107E和108E：兒童患者第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司顯著清除肝臟內(nèi)蓄積的過(guò)量鐵Pennell DJ et al. Poster presented at EHA, Barcelona, Spain, 2010 June 10-13.EPIC研究(擴(kuò)展研究)：101名地中海貧血患者 劑量34.54.8 mg/kg第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于心鐵水平增高的患者，地拉羅司顯著改善心臟鐵負(fù)荷 Study 2409Pennell DJ et al. Poster presented at EHA, Barcelona, Spain

13、, 2010 June 10-13.EPIC研究(擴(kuò)展研究)：101名地中海貧血患者 劑量34.54.8 mg/kg T2*：通過(guò)MRI來(lái)評(píng)估心肌的鐵含量，10-20ms為輕、中度，5-10ms為重度。第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于心鐵正常的患者，地拉羅司具有心臟保護(hù)作用 Study 2409Pennell DJ et al. Blood 2010;115:23642371.EPIC研究(擴(kuò)展研究)：101名地中海貧血患者 劑量34.54.8 mg/kg第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn) Study 2409Pennell DJ

14、et al. Blood 2010;115:23642371.EPIC研究(擴(kuò)展研究)：101名地中海貧血患者 劑量34.54.8 mg/kg右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)是評(píng)估慢性性能衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月去鐵胺地拉羅司Arborettil et al. Eur J Clin Pharmacol 2001Cappellini et al. Clin Ther 2007恩瑞格和去鐵胺相比更好依從性，便于達(dá)到治療目標(biāo)第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司2409(EPIC)臨床研究南方醫(yī)院情況第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2

15、022年6月2005年4月全球同期研究在馬來(lái)西亞-吉隆坡啟動(dòng)2005年9月27日亞太地區(qū)第一位受試者入組2006年2月我院順利完成 33 例患者入組工作2005年ICL670臨床試驗(yàn)啟動(dòng)至今，南方醫(yī)院已觀察受試者33 人，連續(xù)服藥有12例，共隨訪大約5年2409 (EPIC)臨床試驗(yàn)第三十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司在各種輸血依賴性貧血有效性和安全性試驗(yàn)2409(EPIC)全球入組1744 例患者:地中海貧血，n=1115南方醫(yī)院入組：均為重型地中海貧血，n=33，年齡213歲之前接受過(guò)螯合療法：不規(guī)律應(yīng)用去鐵胺25人，不規(guī)律應(yīng)用去鐵酮3人，移植失敗后恢復(fù)地貧狀態(tài) 2人，

16、未進(jìn)行去鐵治療 3人；起始劑量：20 mg/kg/日第三十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地拉羅司在南方醫(yī)院核心試驗(yàn)完成情況32例患者順利完成治療;其中1例在試驗(yàn)的4月后去其他醫(yī)院移植中斷治療；無(wú)1例患者出現(xiàn)與治療不相關(guān)的死亡第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月南方醫(yī)院試驗(yàn)總結(jié)病人條件：一般未經(jīng)規(guī)律去鐵治療，以前輸血較差，入選時(shí)SF相對(duì)較高；對(duì)藥物的依從性好；分3個(gè)階段：核心試驗(yàn)、延期試驗(yàn)1、延期試驗(yàn)2，目前還有12例接受贈(zèng)藥20 mg/kg/日 1年時(shí)間：絕大部分SF下降不明顯，僅4例SF維持較好；原因1、輸入的多：輸血量大、規(guī)律；2、鐵從組織動(dòng)員入血；3、去鐵劑劑

17、量不夠；30 mg/kg/日半年：部分SF開始下降；3540 mg/kg/日至今：SF維持滿意，SF維持在2000ng/ml左右，4例降至1000ng/ml內(nèi)（平均1687ng/ml），SF的絕對(duì)變化2674ng/ml第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月副作用 輕微：無(wú)因副作用不耐受停藥病例皮疹：2例，給予抗過(guò)敏藥物皮疹1周左右消失；谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升較普遍，1例因谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升停藥后恢復(fù)正常，后繼續(xù)服用；血肌酐上升不明顯，有1例在3540 mg/kg/日延期階段尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有蛋白，減量至30mg/kg/日時(shí)恢復(fù)正常；胃腸道副作用少；第三十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

18、月已有9例在完成核心試驗(yàn)后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植5例無(wú)關(guān)供者，4例同胞，其中8例移植成功，1例失?。ㄎ粗踩耄粺o(wú)1例發(fā)生心臟和肝臟并發(fā)癥；移植成功率高的原因：移植技術(shù)的不斷進(jìn)步；患兒接受了定期的檢查、正規(guī)的輸血和去鐵治療，一般狀態(tài)較好；普遍患兒血清鐵蛋白水平較同時(shí)間段移植患兒低；后續(xù)隨訪第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月移植后的去鐵治療如果SF大于5000ng/ml：放血療法：從3月左右開始放血，每次510ml/kg，每34周放血一次同時(shí)應(yīng)用去鐵胺：4060mg/kg/d，皮下應(yīng)用Exjade ：30mg/kg/天至SF小于1000ng/ml，停止去鐵治療第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何服用地拉羅司分散片？一天一次，餐前30分鐘空腹服用，最好在每天相同的時(shí)間服用，切勿整體吞咽或咀嚼片劑，需按以下步驟將地拉羅司分散片片劑溶于水中服用。第一步：將藥片投入100200ml白水、橙汁 或蘋果 汁中，液體的具體容量請(qǐng)遵 醫(yī)囑。注意：不要將地拉羅司分散片溶于碳酸 飲料或牛奶中。第三十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何服用地拉羅司分散片？第二步：反復(fù)攪拌溶液三分鐘， 直到藥片均勻溶解。第三步：一旦地拉羅司分散片均勻溶解，喝掉所有液體。 如有殘留，可再加入少量白水或橙汁，再次飲 下，以確定您引入完整劑量的藥片。第三十八張，PPT共四十