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文檔簡介
1、外五科護理查房基本資料:患者朱新法,男,60歲,因“腸造瘺術后9年余,左下腹脹痛不適一周余,伴尿痛,尿不盡3天”于2015年5月24日18:35擬“1、腹痛待查2、左下腹切口疝3、右側腹股溝斜疝4、腸造瘺術后5、高血壓6、腦梗后遺癥”收入住院。步入病房,神志清楚,精神差,疼痛呈陣發(fā)性腹痛,無放射至其他部位?;举Y料:無惡心、嘔吐,無畏寒、發(fā)熱,納差,人工肛門未排氣排便。既往史:9年前曾因肛門疤痕性閉鎖并腸梗阻在我院行乙狀結腸造口術,2年前曾患右側腦梗塞,無后遺癥。高血壓10年,控制不理想。否認有肝炎、傷寒、結核傳染病史,無藥物及食物過敏史。護理查體:T:363 P:90次/分 R:20次/分
2、BP:150/92mmHg。輔助檢查CT檢查提示:1、左下腹壁疝,伴不完全性腸梗阻;2、脂肪肝;3、右腎囊腫。心電圖提示:1、竇性心律2、頻發(fā)室性早搏。實驗室檢查:1、肝功能、電解質(zhì)正常2、血常規(guī):白細胞20.0(4-10109/L)淋巴細胞百分比0.088 (0.2-0.4)中性細胞百分比0.865(0.5-0.7)中性細胞絕對值17.3(2-710 9/L)患者從5月24日入院至5月27日自述一直感左腹部脹痛不適,伴有惡心、嘔吐,人工肛門未排氣排便,無畏寒、發(fā)熱。5月27日行胃腸減壓、造瘺口插管減壓、中藥灌腸qd,灌腸后當日解褐色水樣便2次,每次量約200ml,人工肛門排氣數(shù)次?;颊哂诋斎?/p>
3、自行拔除胃管及造瘺口管,并拒絕行胃管及造瘺口管置入。5月28日查房時患者自述腹脹痛較前好轉,右側陰囊部隱痛并腫脹,壓痛明顯,復查血常規(guī)WBC10.4*10 9/L(4-10),中性粒百分比92.2%(50%-70%),中性粒絕對值9.6*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白30.98g/L(35-55);腎功能肌酐:176.32umol/L(53-123),尿素氮15.6mmol/L(2.5-7.5),電解質(zhì)正常。5月29日訴昨日造瘺口灌腸后解褐色水樣便2次,每次量200ml,陰莖及陰囊部水腫較前加重,行彩超提示:右腹股溝疝并嵌頓可能,右睪丸附睪囊腫,陰囊壁水腫,腹腔未見積液。于當日留置導尿并
4、計24小時尿量。6月3日患者訴昨夜右下腹疼痛,陰囊及陰莖水腫較前加重,復查彩超示右髂窩可見少量積液,右腹股溝疝。 6月4日患者訴右下腹及右腰部脹痛不適,陰囊及陰莖明顯水腫,觸痛明顯,復查血常規(guī):WBC24.2*10 9/L(4-10),中性粒百分比92%(50%-70%),中性粒絕對值22.2*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白27.3g/L(35-55);腎功能恢復正常,電解質(zhì)正常。 患者持續(xù)右下腹及右腰部脹痛,跟患者及家屬商量后,患者及家屬要求請井大附屬醫(yī)院普外科主任會診并行手術治療,于當日19:30入手術室行剖腹探查術,術中診斷為:腹膜后膿腫,陰囊感染,右腹股溝斜疝,腸粘連并不完全性腸
5、梗阻,術后患者轉ICU監(jiān)護及治療。患者于6月6日9:00由ICU轉我科繼續(xù)治療,當時神志清楚,精神差,留置腹膜后引流管通暢并引出膿性液體,留置右陰囊及右髂窩引流管,留置尿管。P1:腹痛、腹脹 相關因素:與炎癥刺激局部組織腫脹、人工肛門未排氣排便、左下腹切口疝有關制定時間:5-24- 19:00護理措施:1、協(xié)助病人取半臥位,有利于減輕腹部張力,減輕腹脹。2、告知病人禁食水 。3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)胃腸減壓,中藥灌腸qd。4、疼痛嚴重時,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。5、向病人解釋引起疼痛的原因,使其情志舒暢效果評價:5-27-16:00患者自述疼痛有所緩解。P2營養(yǎng)失調(diào)相關因素:與低于機體需要與大量腸液丟失,
6、炎癥和創(chuàng)傷引起的高消耗狀態(tài)有關。制定時間:5-24-17:00護理措施:1、經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足的,遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng),保持機體需要的供給。2、檢查血紅蛋白的變化。3、待肛門排氣排便后,給予高蛋白易消化流質(zhì)食物,如肉湯、魚湯等。4、注意觀察病人皮膚黏膜情況。效果評價:6-4-17:00患者滿足機體的需要量。 P3:焦慮、恐懼相關因素:與擔心治療療效有關。制定時間:5-24-19:00護理措施:1、 加強病人溝通,鼓勵病人說出心里感受,評估焦慮與恐懼的程度。2、與家屬相互配合,從多方面給病人關心和心里支持。3、指導病人正確使用減輕焦慮與恐懼的方法,告訴病人做深呼吸、聽音樂、與他人交談等,積極主動的配
7、合治療護理。4、觀察病人的情緒反應,及時給予指導和幫助。效果評價:5-25 17:00 患者焦慮與恐懼減輕,積極配合治療與護理。P4:皮膚完整性受損的危險相關因素:與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關。制定時間:5-24-19:00護理措施:1、觀察造瘺口腸粘膜的血液循環(huán),造瘺口有無回縮,出血及壞死。2、使用造瘺口袋后,應觀察造瘺口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量。3、保護造瘺口周圍皮膚,減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)。效果評價:6-4-17:00皮膚完整無受損。P5:有感染的危險相關因素:與留置導尿有關。制定時間:5-29-17:00護理措施:1、防止泌尿系統(tǒng)逆行感染,保持尿道口清潔,每日更換尿袋。2、每周更
8、換尿管一次。3、及時放出集尿袋中尿液,觀察并計錄24小時引流尿液的顏色、性狀和量。4、保持床單位清潔、干燥,及時更換內(nèi)衣褲。效果評價:6-4-16:00 患者未發(fā)生尿路感染。6-4-18:35 患者于18:35入手術室在全麻插管下行剖腹探查術腹膜后膿腫引流術右斜疝疝囊高位結扎術,術畢后轉ICU繼續(xù)治療。6-6-09:15 患者由ICU轉入我科繼續(xù)治療,神志清楚,精神軟,切口敷料干燥,腹膜后引流管通暢,引出少量膿性液體,右陰囊及右髂窩引流管通暢,引出少許淡黃色液體,留置尿管通暢,引出淡黃色尿液。護理查體:T37.2 P120次/分 R21次/分 BP139/71mmHg按外科常規(guī)I級護理,病危,
9、禁食水。P6:疼痛相關因素:與手術創(chuàng)傷及感染有關。制定時間:6-6-10:00護理措施:1、評估患者對疼痛的耐受力,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,以減輕疼痛,注意觀察藥物的副作用。2、遵醫(yī)囑及時使用抗生素,以控制炎癥,減輕疼痛。3、給病人采取舒適的體位。4、給予病人精神安慰和心理疏導,分散注意力,減輕病人對疼痛的敏感。效果評價:6-10-8:00患者疼痛較前有所緩解。P7:有感染加重的危險。相關因素:與全身多發(fā)性膿腫,免疫力低下有關。制定時間:6-6-10:00護理措施:1、嚴密觀察病情變化,密切觀察患者生命體征。2、保持切口清潔干燥,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3、做好基礎護理,物理降溫,吸痰、超聲
10、霧化吸入,翻身等。4、在醫(yī)師指導下積極糾正和治療因營養(yǎng)不良及疾病引起的免疫低下。 效果評價:6-16-8:00患者未出現(xiàn)感染加重。P8:潛在并發(fā)癥相關因素:術后出血、敗血癥、感染性休克制定時間:6-6-10:00護理措施:1、密切監(jiān)測患者生命體征。2、密切觀察切口滲血、滲液情況,以及各引流液的性狀、顏色及量,若發(fā)現(xiàn)出血,及時通知醫(yī)生。3、遵醫(yī)囑使用抗生素,防止繼發(fā)感染。4、待腸蠕動恢復后指導病人進食高蛋白富有營養(yǎng)飲食,增強身體抵抗力、修復能力。效果評價:患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。P9:有壓瘡的危險相關因素:與長期臥床有關。制定時間:6-6-10:00護理措施:1、保持床單位清潔、干燥,無渣屑。2、保持
11、皮膚清潔干燥,及時更換衣物。3、對易出汗的部位可用爽身粉涂擦,夏季可墊涼席、水墊。4、大小便污染后及時更換衣物,防止汗、尿和糞便滲透。5、定時幫助患者翻身,拍背。效果評價:6-16-8:00患者皮膚完好無破損。P10:活動無耐力相關因素:與手術創(chuàng)傷、攜帶引流管、長期臥床有關。制定時間:6-6-10:00護理措施:1、評估患者對活動的耐受能力,向病人解釋活動無耐力的原因,減輕思想顧慮。2、根據(jù)病人的病情及活動耐力,制定活動計劃。3、協(xié)助患者進行床上活動,按摩四肢。4、觀察患者的活動耐力恢復情況,病人活動時, 注意觀察其面色,脈搏意識變化,發(fā)現(xiàn)異常,立即停止活動。5、指導患者進食高營養(yǎng),優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食
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