妥方案被證實卒中課件

1、缺血性卒中伴高膽固醇血癥患者他汀妥方案2019 ACC/AHA膽固醇治療指南：他汀治療的目標(biāo)是降低ASCVD事件基于高質(zhì)量RCT，指南明確了他汀治療的目標(biāo)：目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達(dá)到某個目標(biāo)值或減少動脈粥樣硬化。Stone NJ, et al. Journal of the American College of Cardiology (2019), doi:10.1016/j.jacc.2019.11.002David Sackett教授循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿

2、望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療方案”。循證醫(yī)學(xué)定義立足證據(jù)，制定妥方案張鳴明，劉鳴. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2019年第7卷第1期第71頁選擇何種他汀方案應(yīng)取決于是否有被證實的獲益證據(jù)是否有被證實的療效是否有被證實的安全性適當(dāng)?shù)幕颊?，適當(dāng)?shù)乃?，適當(dāng)?shù)膭┝縍ight Patients，Right Statin，Right Dosage在以下心血管疾病及高危人群中的重要硬終點RCT 唯有立普妥被廣泛證實獲益，瑞舒伐他汀未被證實他汀ACSCHD卒中伴高膽固醇血癥糖尿病伴高膽固醇血癥高血壓伴高膽固醇血癥立普妥MIRACL（+）1PROVE IT（+）2GREACE（+）3ALLINCE（+）4T

3、NT（+）5IDEAL（+）6SPARCL（+）7CARDS（+）8ASCOT（+）9瑞舒伐他汀無無無無無辛伐他汀A to Z （-）104S（+）11HPS（+）12無無無普伐他汀PACT（-）13LIPID（+） 14 CARE（+）15無無ALLHAT-LLT（-）16氟伐他汀FLORIDA（-）17LIPS（+）18無無無1，Amarenco P, et al. N Engl J Med 2019;355:549-559；2，Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2019;350:1-7. 3，Athyros VG, et al. CURR MED RES O

4、PIN. 2019;18(4):220-228. 4，Koren MJ, et al. JACC. 2019;44:1772779；5，LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2019;352:1425-1435. 6，Pedersen TR, et al. JAMA. 2019;294:2437-2445. 7，Amarenco P, et al. N Engl J Med 2019 ; 355:549-559；8，Colhoun HM, et al. Lancet 2019; 364: 68596；9，Sever PS, et al. Lancet 2019; 361

5、: 114958.；10，Lemos JA, et al. JAMA. 2019;292:1307-1316. 11，Scandinavian Simvasttain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389；12，Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2019;360:722. 13，Thompson PL, et al. Am Heart J 2019;148:e2. 14，LIPID study group. N Engl J Med. 2019;339:1349-1

6、357.15，Sacks FM, et al. N Engl J Med. 2019; 335:1001-1009. 16，ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019;288:2998-3007. 17，Liem AH, et al. European Heart Journal. 2019;23:19311937.18，JAMA.2019; 287:3215-3222瑞舒伐他汀對心血管疾病患者的CV事件獲益未被證實*可定說明書中明確指出：瑞舒伐他汀對與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心?。┑念A(yù)防作用尚未被證實。尚未確定瑞舒伐他汀對心血管發(fā)病率與死

7、亡率的影響?？啥óa(chǎn)品說明書. 2019年01月05日版Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2019;359:2195-207.* JUPITER研究入選患者為LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L)，hs-CRP2.0mg/dl，但無心血管病史立普妥是目前唯一被證實減少缺血性卒中復(fù)發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的臨床研究立普妥瑞舒伐他汀未被證實辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2019;355:549-559SPARCL研究：立普妥是唯一被證實預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的他汀主要終點 1 各類卒中亞型風(fēng)險一致降低2 1.

8、Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2019;355:549-5592. Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-1409基于SPARCL研究：缺血性卒中指南對他汀應(yīng)用及降脂目標(biāo)進(jìn)行推薦2019缺血性卒中/TIA管理指南1: 對非心源性缺血性卒中患者應(yīng)推薦他汀治療（I類推薦，A級證據(jù)）2019 缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南2：對無已知冠心病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最大獲益，靶目標(biāo)LDL-C下降50%或20% (臨床試驗結(jié)果)3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%Am J

9、 Cardiol 2019;97suppl:77C81C他汀治療引起的肝衰竭病例罕見（發(fā)生風(fēng)險：1例/每百萬患者年,與普通人群相似）薈萃分析：常規(guī)劑量他汀治療的肝酶升高發(fā)生率很低，且與安慰劑相似Pharmacotherapy 2019;24(5):584591入選13項隨機(jī)、安慰劑對照試驗，共49,275例他汀治療患者肝功能檢查異常的患者百分比P=0.07肝功能檢查異常包括：2次的AST 或 ALT 3 XULN2次的ALT 3 XULN1次AST 和 ALT 3 XULN1次AST 或 ALT 3 XULN1次 ALT 3 XULN任意轉(zhuǎn)氨酶異常 3 XULN孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高 肝臟損害

10、Am J Cardiol 2019;97suppl:77C81C美國脂質(zhì)學(xué)會(NLA)他汀安全性評估工作組： “只有轉(zhuǎn)氨酶升高，而無膽紅素升高時，不代表患者有急慢性肝損傷的證據(jù)或組織學(xué)證據(jù)。某些患者使用他汀治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，可能為肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低的藥代動力學(xué)效應(yīng)?！备蚊干卟皇歉闻K功能受損的指標(biāo)，膽紅素升高更有意義，臨床中更應(yīng)關(guān)注膽紅素水平臨床工作中對基礎(chǔ)肝功能異常的患者能否使用他汀治療？20入選患者 (n=437)CHD+輕中度肝功能不全ALT或AST升高3 ULN 主要為非酒精性脂肪肝(NAFLD, 超聲確診)除外酒精濫用、乙肝、丙肝、威爾森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功

11、能異常他?。ㄖ饕前⑼蟹ニ。㎞=227未給予他汀治療N=210治療3年Athyros VG, et al. Lancet. 2019;376:19161922主要終點：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中次要終點：他汀對肝酶異?；颊叩母喂δ芎蚭GFR的影響GREACE肝功能亞組分析心血管終點事件數(shù)/100病人年肝功能受損組肝功能正常組未接受他汀接受他?。ㄖ饕前⑼蟹ニ。?9%（p0.001） 68%（p0.001）心血管終點事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件（非致死性MI、血運重建、UA和充血性心衰）、或卒中P=0.0074Athyro

12、s VG, et al. Lancet. 2019;376:19161922結(jié)果：阿托伐他汀顯著降低NAFLD患者的心血管終點事件月0 6 12 18 24 30 36月-谷氨酰轉(zhuǎn)移谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶與基線相比，三組P0.0001阿托伐他汀治療組(n=227) 他汀未治療 (n=210)月P=0.003P=0.01P=0.001Athyros VG, et al. Lancet. 2019;376:19161922阿托伐他汀顯著改善輕中度肝損傷患者的肝功能FDA: 最新修改調(diào)脂藥說明書 (2019,2,28)包括全部上市調(diào)脂藥: Products include: Lipitor (ator

13、vastatin), Lescol (fluvastatin), Mevacor (lovastatin), Altoprev (lovastatin extended-release), Livalo (pitavastatin), Pravachol (pravastatin), Crestor (rosuvastatin), and Zocor (simvastatin). Combination products include: Advicor (lovastatin/niacin extended-release), Simcor (simvastatin/niacin exten

14、ded-release), and Vytorin (simvastatin/ezetimibe).1,取消定期檢查肝功規(guī)定,改為開始用藥前和有肝功不良癥狀時;2,強(qiáng)調(diào)用藥期間關(guān)注可能發(fā)生記憶力下降/健忘/思維混亂/智力障礙等,應(yīng)咨詢醫(yī)師;3,關(guān)注可能升高血糖水平而誤診為2型糖尿病(RR1.091.13);4, 禁止與CYP3A4抑制劑 、HIV蛋白酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌劑、抗真菌藥等與洛伐他汀并用。否則發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險增加20倍;他汀的肝臟安全性臨床無需過多顧慮!/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm他汀引起肝酶升高的特點-孤立的一過性的升高，長期

15、預(yù)后良好他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常)繼續(xù)使用他汀,至今尚無引起肝衰竭的報道無證據(jù)表明他汀與肝損傷及肝衰竭有關(guān) 中華心血管病雜志2019年6月35卷第6期 常見于開始服用或增加劑量后12周以內(nèi)他汀肝臟安全性：總結(jié)總的來說：服用他汀藥物獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，肝酶升高不應(yīng)該成為強(qiáng)化他汀治療的障礙。國內(nèi)外指南均不建議頻繁檢查肝酶。2019中國成人血脂異常防治指南的肝臟安全性管理推薦：在啟用他汀類藥物時，要檢測肝轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（3XULN）不看做是他汀治療的禁忌癥他汀治療中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高超過3XULN ，減少他汀類藥物劑

16、量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶回落；當(dāng)再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶常不一定再次升高1 Circulation 2019;106;1024-1028; 2 中國成人血脂異常防治指南3立普妥說明書 26立普妥被證實具有良好的安全性立普妥瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量13亞裔人群無需調(diào)整劑量13高劑量不增加肌痛風(fēng)險23與華法令無臨床相關(guān)的相互作用13立普妥產(chǎn)品說明書. 2019年11月07日版Newman CB et al. Am J Cardiol 2019;97:61-67可定產(chǎn)品說明書. 2019年01月05日版立普妥肌肉安全性良好，高劑量不增加肌痛風(fēng)險Newman C, et al.

17、Am J Cardiol. 2019;97:6167立普妥產(chǎn)品說明書. 2019年11月07日版肌痛發(fā)生率（%）(n=7258)(n=4798)入選49項立普妥研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較立普妥10mg和80mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性。立普妥產(chǎn)品說明書提示，立普妥偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書立普妥用于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量各他汀產(chǎn)品說明書中對腎功能不全患者的使用說明立普妥1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀2 輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量 嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)慎用本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為5mg

18、，并密切監(jiān)測瑞舒伐他汀3 輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量 重度腎功能損害（肌酐清除率3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2019; Beijing, China.立普妥產(chǎn)品說明書

19、. 2019年11月07日版立普妥產(chǎn)品說明書提示，立普妥偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書EMA（歐盟藥品管理局）：瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群2019 Crestor PI revised August 2019CRESTOR SmPC May 2019 available at .uk/emc/document.aspx?documentid=11976# 2019 瑞舒伐他汀英文說明書 1 2019 Electronic Medicine Compendium (UK) 英國電子藥品摘要2ThemeGallery is a Design Digit

20、al Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.8.8 亞裔患者.藥理學(xué)研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍，用于亞裔人群需要調(diào)整劑量.2.4 亞裔患者使用劑量. 由于在亞裔人群中瑞舒伐他汀血藥濃度增加，因此瑞舒伐他汀在亞裔人群的起始劑量為5mg.RaceIncreased systemic exposure has been seen in Asian subjects. The recommended start dose is 5 mg for patients of Asian ancestry.

21、The 40 mg dose is contraindicated in these patients.瑞舒伐他汀在亞裔人群中推薦起始劑量為5mg，40mg禁用于亞裔人群.妥方案，被證實被證實的強(qiáng)大證據(jù)：立普妥被充分證實降低ASCVD事件1-9。被證實的療效：立普妥 10-80mg滿足廣泛患者人群的治療需求，40-80mg立普妥能夠滿足ASCVD的強(qiáng)化治療10,11。被證實的安全性：立普妥 10-80mg的安全性良好，在亞裔人群中被證實12,13。適當(dāng)?shù)幕颊?，適當(dāng)?shù)乃?，適當(dāng)?shù)膭┝縍ight Patients，Right Statin，Right Dosage對于缺血性卒中伴高膽固醇血癥患者，推薦立普妥10-80mg，并長期使用，因為:1，Amarenco P, et al. N Engl J Med 2019;355:549-559；2，Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2019;350:1