急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識社區(qū)獲得性肺炎的初始抗菌治療策略

1、急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識社區(qū)獲得性肺炎的初始抗菌治療策略2012-06-14 17:33來源：中國社區(qū)醫(yī)師作者：王 仲編輯： 清平社區(qū)獲得性 HYPERLINK /tag/pulmonitis?tace=dxy_infect o 肺炎 t _blank 肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱38。肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、

2、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項中任何1 項加第5 項，并除外 HYPERLINK /tag/Tuberculosis?tace=dxy_infect o 肺結(jié)核 t _blank 肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺 HYPERLINK /tag/vasculitis?tace=dxy_infect o 血管炎 t _blank 血管炎等，可建立臨床診斷。CUBR-65標準快速評估CAP病情根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征、基礎(chǔ)疾病、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果等評估患者病情，分層予以治療。CUBR-65 評分系統(tǒng)簡單易行，適合

3、社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生使用。主要包括5 項臨床易于觀察的評價指標，即意識、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%B0%BF%E7%B4%A0&tace=dxy_infect o 尿素 t _blank 尿素、呼吸頻率、血壓和患者年齡。見圖1。CAP抗菌療程因患者情況各異而不同CAP 的最佳療程目前尚無定論，往往因患者情況各異而不同。結(jié)合病情和有無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險，推薦療程大致如下。1.對于單純需住院的輕中度CAP患者推薦療程57 天。2.對于無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP 患者推薦療程810 天。3.對于有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險的重度CAP 患者一

4、般推薦2 周，如病情需要部分患者療程可達3 周。特殊情況的處理何時聯(lián)合抗病毒治療 對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2 天的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎 銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。疑有吸入因素 應(yīng)優(yōu)先選擇 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E6%B0%A8%E8%8B%84%E8%A5%BF%E6%9E%97&tace=dxy_infect o 氨芐西林 t _blank 氨芐西林/ H

5、YPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E8%88%92%E5%B7%B4%E5%9D%A6&tace=dxy_infect o 舒巴坦 t _blank 舒巴坦鈉、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E9%98%BF%E8%8E%AB%E8%A5%BF%E6%9E%97&tace=dxy_infect o 阿莫西林 t _blank 阿莫西林/ HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%85%8B%E6%8B%89%E7%BB%B4%E9%85%B8&tace=dxy_infect o 克

6、拉維酸 t _blank 克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E7%94%B2%E7%A1%9D%E5%94%91&tace=dxy_infect o 甲硝唑 t _blank 甲硝唑、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%85%8B%E6%9E%97%E9%9C%89%E7%B4%A0&tace=dxy_infect o 克林霉素 t _blank 克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。危及生命的重癥肺炎 建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情

7、穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4 小時內(nèi)使用。重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。根據(jù)患者病情，分層予以初始抗菌治療急診CAP 患者早期給予抗菌藥物治療是挽救患者生命的有效手段早期抗菌治療可明顯改善患者預(yù)后?；诨颊叩脑\斷和病情，盡早給予抗菌藥物。肺炎鏈球菌和非典型病原體是社區(qū)獲得性感染的主要致病菌，初始治療覆蓋非典型病原體的治療明顯改善患者預(yù)后。需要關(guān)注肺炎鏈球菌和非典型病原體對內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性，優(yōu)化選擇抗菌藥物。門診患者初始治療推薦(表1)。耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素：

8、年齡65 歲或2歲；3 個月內(nèi)曾用-內(nèi)酰胺類；酗酒；患有內(nèi)科慢性疾?。幻庖咭种茽顟B(tài)(疾病所致或使用免疫抑制劑治療)；接觸過托幼中心的兒童?；A(chǔ)疾病包括：慢性心、肺、肝、腎疾病， HYPERLINK /tag/diabetes?tace=dxy_infect o 糖尿病 t _blank 糖尿病，惡性腫瘤，脾臟缺如，免疫抑制。初始治療失敗的常見原因藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥 結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染 如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS 和人 HYPERLINK /tag/avian-influenza?tace=dxy_inf

9、ect o 禽流感 t _blank 禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 如膿胸、遷徙性病灶等并發(fā)癥或免疫損害，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。CAP 診斷有誤 應(yīng)重新核實CAP 的診斷，明確是否為非感染性疾病。CAP 患者初始治療后評估，見圖2。CAP 患者初始治療后處理，圖3。住院患者初始治療推薦2012年安徽省普通高校對口招收中等職業(yè)學(xué)校畢業(yè)考試語 文 試 題 (本卷滿分150分,時間120分鐘)語言文學(xué)知識與語言表達(共11小

10、題,每小題3分,計33分)1.下列句子中加點字的注音,正確的一項是()A.殷(yn)紅的鮮血滴落在泥土上。B.她夢想到盛（shng）在名貴盤碟里的佳肴。C.第二步工作叫掐絲，就是拿扁銅絲粘（nin）在銅胎表面上。D.仿佛遠處高樓上渺茫的歌聲似（s）的。2.下列句子沒有錯別字的一項是()A.得知我還必需回渡假村，她楞住了。B.住宅的寒傖，墻壁的暗淡，家俱的破舊，衣料的粗陋，都使她苦惱。C.歸來時帶著幾份鵲躍的心情，一跳一跳就跳過了那些山坡。D.丈夫從實驗室回來時，孩子們已經(jīng)做完功課睡覺了。3.對下列詞語中加點字的解釋，不正確的一項是()A.累世（累：連續(xù)）勤能補拙（拙：笨）B.睿智（睿：鋒利）越

11、俎代庖（庖：廚房）C.綿亙（亙：延續(xù)不斷）捫心自問（捫：摸）D.自詡（詡：夸耀）自慚形穢（穢：丑陋）4.下列句子成語使用恰當?shù)囊豁検?)A.貴族老爸們養(yǎng)尊處優(yōu)的生活場所已消失得杳無音信。B.過去有些園名，可以望文生義，如梅園，它的特色是梅。C.在孩子們的眼神里，我看到了他們的心悅誠服。D.賺錢是每一個生意人眾望所歸的事。5.下列句子沒有語病的一項是()A.人腦是一部最奇妙的機器，但它能和平結(jié)合，使人成為萬物之靈。B.好的立意，來源于作者對社會生活的用心提煉、體驗、思考和觀察。C.母親在非解釋一下不足以平服別人的時候才這樣說。D.人物的塑造，要經(jīng)過攤牌打磨的過程，才能創(chuàng)造出鮮活的形象。6.將下列

12、句子組成語意連貫的一段文字，排序正確的一項是()當時我很年輕，而且正是不動扳機就感到手癢的時期。我察覺到，在這雙眼睛里有某種新的東西，某種只有它和這座山才了解的東西。我總是認為，狼越少，鹿就越多，因此，沒有狼的地方就意味著是獵人的天堂。當我們到達那只老狼的所在時，正好看見在它眼中閃爍的、令人難受的，要死時的綠光。但是，在看到這垂死的綠光時，我感到，無論是狼，或是山，都不會同意這種觀點。A. B. C. D. 7.下列句子標點符號使用正確的一項是()A.“出淤泥而不染，濯清漣而不妖?！保◥凵徴f），是對荷花君子品格的贊美。B.朋友告訴他，下一個節(jié)目是配樂詩朗誦“相信未來”。C.我要提醒兩點。第一、

13、遵守紀律；第二、注意安全。D.胡班長：“能堅持住嗎？你？”8.下列關(guān)于中國作家作品常識的表述，正確的一項是()A.風(fēng)、雅、頌是詩經(jīng)普遍運用的藝術(shù)表現(xiàn)手法。B.林沖是水滸傳中的主要人物形象。C.四幕話劇雷雨是老舍的代表作之一。D.致橡樹表達了詩人舒婷對母愛的贊美。9.下列關(guān)于外國作家作品的表述，正確的一項是 ()A.老人與海是美國作家海明威的代表作。B.列夫托爾斯泰是18世紀俄國偉大的浪漫主義作家。C.一碗清湯蕎麥面的作者是日本作家川端康成。D.羅密歐與朱麗葉是法國作家巴爾扎克筆下的人物形象。10.下列名句與作者對應(yīng)關(guān)系正確的一項是()A.鍥而不舍，金石可鏤?？鬃覤.師者，所以傳道受業(yè)解惑也。柳

14、宗元C.同是天涯淪落人，相逢何必曾相識。白居易D.我勸天公重抖擻，不拘一格降人村。林則徐11.在火車上，如果甲誤坐了乙的座位，下列乙對甲的表述最得體的一項是()A.你怎么坐我的位子？B.起來，這座位是我的。C.同志，你坐錯位子了。D.對不起，你看看我的票，是不是這個座位？二. 現(xiàn)代文閱讀理解(共14小題,每小題3分,計42分)材料1“二戰(zhàn)”期間，日本廣島遭遇了原子彈襲擊。核爆之后，生命絕跡。然而，幾棵銀杏樹卻在核瀑區(qū)域存活了下來。科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，其實，還有一些樹種也能夠抵擋原子彈的巨大殺傷力。這些樹木到底有什么法寶呢？原子彈具有沖擊波、光輻射、早期核輻射以及放射性污染四種威力巨大的殺傷手段，前

15、三種是主要的。面對這三大威脅，樹木確實有些“獨門功夫”。原子彈爆炸會產(chǎn)生摧毀力巨大的沖擊波。對樹木而言，自然界中風(fēng)災(zāi)的威脅與沖擊波有幾分相似。與可以選擇躲避的人類和動物不同，沒有移動能力的樹木只能正面對抗風(fēng)災(zāi)所帶來的沖擊，從而賦予自己獨特的抗風(fēng)能力，那就是依靠地下龐大的根系固定軀干。因此，當沖擊波撞來時，減小了被掀翻的概率。此外，樹木本身的優(yōu)良彈性，對沖擊和震動的吸收能力，也是對抗沖擊波的重要助力。與沖擊波相比，光輻射對樹木的殺傷力要致使得多。由核爆產(chǎn)生的超強輻射光，可以將中心周圍數(shù)公里內(nèi)的可燃物迅速點燃，劇烈的燃燒甚至能產(chǎn)生上千攝氏度的高溫。而樹木的燃點通常只有250左右，因此很容易被點燃燒

16、毀。燃燒所造成的破壞還會波及樹木的地下部分在原子彈爆炸中心周圍約7千米的范圍內(nèi)，人們沒能發(fā)現(xiàn)任何樹木重生的奇跡。那些在光輻射下存活的樹木，除了距離中心相對遠一些外，更多是依賴于某種程度的幸運。殘垣斷壁對強光的遮擋、特殊地理環(huán)境對燃燒的隔斷，都能為樹木從光輻射中“逃生”增加一絲僥幸。與沖擊波和光輻射相比，在空間上幾乎沒有殺傷死角的早期核輻射，反而是樹木最不畏懼的威脅。早期核輻射在原子彈爆炸的最初幾十秒內(nèi)產(chǎn)生，會大量殺死人體細胞。相比之下，植物對核輻射的耐受能力就要強不少，不僅植物體有再生能力，植物細胞的再生能力也非常強。通過快速的細胞分裂，被殺死的植物細胞可以迅速得到補充。在正常環(huán)境中，這種快速

17、補充也是植物生存所必需的。例如，植物柔軟的須根需要在泥土中生長，新細胞生長的速度必須超過被泥土磨損的速度，才能使根系得以伸展，植物才能及時獲得足夠的水、營養(yǎng)物質(zhì)以及牢牢的固定。人類對于這種能力早就有所認識，那膾炙人口的詩句“無心插柳柳成蔭”，描述的就是植物的再生現(xiàn)象。除了復(fù)制得快，植物細胞還有另外一個“絕活”每一個細胞都攜帶了植物的全套遺傳信息。完整的信息使得植物細胞除了能復(fù)制自己以外，還有能力制造出其它類型的細胞。所以，某種類型的細胞全部被核輻射殺死，其它細胞也可以填補上損失，而在人體內(nèi)，只有少數(shù)干細胞才具備這種“全能性”。由于擁有高超的智慧，人類總是有意無意地將自己定位為這個星的主宰者。相

18、比那些“低等”的草木，人類在自己制造出來的災(zāi)難面前竟是如此脆弱。面對這樣的反差，我們應(yīng)該有所感悟，對自然多一份尊重，對和平多一份珍惜。（摘自新發(fā)現(xiàn)2011年7月號，作者 山要，有刪改） 12.依次填入段里的詞語，恰當?shù)囊豁検牵ǎ〢.所以即使B.所以盡管C.因為即使D.因為盡管 13.下列對段說明順序的判斷，正確的一項是（）A.邏輯B.工序C.時間D.空間 14.下列對段說明中心的概括，最恰當?shù)囊豁検牵?）A.核爆光輻射比核炒菜沖擊波的摧毀力大。B.核爆光輻射對樹木的殺傷力是致命的。C.地下的樹根會被核爆光輻射造成的劇烈燃燒所摧毀。D.樹木可以從核爆光輻射中“逃生”。 15.下列不屬于段所采用的

19、說明方法的一項是（）A.下定義B.比較C.舉例子D.引用 16.下列對文章整體結(jié)構(gòu)的分析，正確的一項是（）A.并列B.總分C.總分總D.分總 17.下列給這篇文章所擬的標題，恰當?shù)囊豁検牵ǎ〢.銀杏的生命力B.核爆炸的威力C.樹木的災(zāi)難D.堅強的樹木 18.下列表述不符合文意的一項是（）A.銀杏具有抵抗核爆沖擊波的“獨門功夫”。B.早期核輻射對樹木的威脅比核爆沖擊波更大。C.每一個植物細胞都攜帶了全套的遺傳信息。D.人類在某些方面的能力是不如草木的。材料2一個人的閱兵式陳紹龍進山時天響睛，到了山里覺得天陰了下來。樹高，草深，藤多，我仿佛置身迷宮，分不清南北。那天，我進山去采訪“護山老人”。老人

20、是退伍軍人，在山上種樹看樹，且一待就是二十年。林場讓他退休，他卻不愿下山。是什么魔力讓他一人守著一座山？山腳楊樹多，高外是水杉，山頂外多是馬尾松?？次尹c煙，同行的向?qū)иs緊讓我把煙掐了。山里不能有火，老人能聞到煙味的，要是那樣，老人會把我們轟下山。真的不知道老人在哪。向?qū)дf老人在山上有三個“家”，“家”也只是石頭壘的房子，白天老人不會待在“家”里。我擔(dān)心這次采訪會撲空，向?qū)б覀兞粢庵苓?。老人隨時都會出現(xiàn)，卻又有“云深不知處”的神秘。山路崎嶇，荊藤“好客”，每走一步，我們都得十分小心。果然不順，我們?nèi)ダ先说膬蓚€“家”都撲了空：向?qū)дf，我們在山腰處歇一會兒吧。十多里的山路讓我大累，喝點水，我靠著一

21、棵樹昏昏欲睡。忽然，一陣清晰的解放軍進行曲飄進了我的耳里，以為是夢。是真的?！翱炜?！快看！”向?qū)а奂?，發(fā)現(xiàn)了坡地開闊處的老人。老人離我們并不遠，十多米的樣子，只是隔著濃密的樹，我一時沒有發(fā)現(xiàn)。老人穿的黃軍裝已經(jīng)發(fā)白。讓我的是，老人雙手緊握一根木棍，隨著一旁地上收音機里的音樂在正步走！抬頭。挺胸。踢腿。前行。天哪，老人一個人跟著音樂舉行“閱兵式”！我偷偷架起了攝像機，沒有驚擾老人。我的“偷拍”很順利，“一個人的閱兵式”成了最出彩的鏡頭。 eq oac(,11)采訪結(jié)束，我問老人：“你在不停地喊口號，誰聽呀？” eq oac(,12)“解悶?！崩先死砹死硪陆?，“一營、二營、三營，都聽我的！”老人笑

22、呵呵的，純真得像個孩子。風(fēng)響，沙沙沙的葉子也像是跟著他在樂。我這才想起路邊樹上木牌上的“一營、二營”的字來。原來，他栽的樹都是他“營”里的戰(zhàn)士，他是“營長”。難怪老人這么這片山林。我心里一震。 eq oac(,13)那天是國慶。 eq oac(,14)一晃十年過去了。這些日，每每看到國慶閱兵的新聞，我便想起護山老人來，想起他一個人的閱兵式。那個心系祖國的老兵，在今年國慶大閱兵的時候，應(yīng)該還在隨著收音機的音樂正步走吧？他那“營”里的“戰(zhàn)士”也一定個個精神抖擻，更加蔥綠吧？19.依次填入 eq oac(,12)段里的詞語，恰當?shù)囊豁検牵ǎ?A.驚訝懷戀B.驚訝依戀C.震驚依戀D.震驚懷戀20.對下

23、列句子所用修辭格的判斷，不正確的一項是（） A.樹高，草深，藤多。（夸張）B.我仿佛轉(zhuǎn)向迷宮。（比喻）C.快看！快看?。ǚ磸?fù)）D.沙沙沙的葉子也像是跟著他在樂。（擬人）21.下列關(guān)于段藝術(shù)表現(xiàn)作用的分析，不正確的一項是（） A.表現(xiàn)老人生活、工作環(huán)境的艱苦。B.暗示老人二十年護林工作的精心。C.為下文寫老人“解悶”作鋪墊。D.強調(diào)“我”采訪老人的艱辛。22.下列不屬于“護山老人”形象特征的一項是（） A.忠于職守B.純真樂觀C.堅強勇猛D.心系祖國23.下列有關(guān)分析與理解不正確的一項是（） A.段中“那天”指的是十年前的國慶節(jié)。B.段中寫“老人是退伍軍人”是為下文寫老人“閱兵”埋伏筆。C.段中

24、“抬頭。挺胸。踢腿。前行?！笔褂盟膫€句號是為突出四個剛勁有力的動作。D.文章先寫采訪不遇是為強調(diào)老人難以接近。24.用文中的原句回答段中的疑問“是什么魔力讓他一人守著一座山？” _25.文章用“一個人的閱兵式”作題目，有何妙處？（答對一點即可）_三.文言文閱讀理解（共4小題，計15分）鴻門宴（節(jié)選）沛公軍霸上，未得與項羽相見。沛公左司馬曹無傷使人言于項羽曰：“沛公欲王關(guān)中，使子嬰為相，珍寶盡有之?！表椨鸫笈?，曰：“旦日饗士率，為擊破沛公軍！”當是時，項羽兵四十萬，在新豐鴻門；沛公兵十萬，在霸上。范增說項羽曰：“沛公居山東時，貪于財貨，好笑姬。今入關(guān)，財物無所取，婦女無所幸，此其志不在小。吾令人

25、望其氣，皆為龍虎，成五采，此天子氣也。急擊勿失！”楚左尹項伯者，項羽季父也，素善留侯張良。張良是時從沛公，項伯乃夜馳之沛公軍，私見張良，具告以事，欲呼張良與俱去，曰：“毋從俱死也?！睆埩荚唬骸俺紴轫n王送沛公，沛公今事有急，亡去不義，不可不語?！绷寄巳耄吒媾婀?。沛公大驚，曰：“為之奈何？”張良曰：“誰為大王為此計者？”曰：“鯫生說我曰：距關(guān)，毋內(nèi)諸侯，秦地可盡王也。故聽之。”良曰：“料大王士卒足以當項王乎？”沛公默然，曰：“因不如也。且為之奈何？”張良曰：“請往謂項羽，言公不敢背項王也?！迸婀唬骸熬才c項伯有故？”張良曰：“秦時與臣游，項伯殺人，臣活之；今事有急，故幸來告良?！迸婀唬骸笆肱c君少長？”良曰：“長于臣?！迸婀唬骸熬秊槲液羧?，吾得兄事之?！睆埩汲?，要項伯。項伯即入見沛公。沛公卮奉酒為壽，約為婚姻，曰：“吾入關(guān)，秋毫不敢有所近，籍吏民，封府庫，面待將軍。所以遣將守關(guān)者，備他盜之出入與非常也。日夜望