創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房

1、關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者基本病史患者：劉xx，男，48歲，“因外傷后嘔吐伴意識(shí)障礙1小時(shí)”入院現(xiàn)病史：患者緣于1小時(shí)前在工地作業(yè)，高處墜物砸傷頭部致意識(shí)障礙，被送入院，故以“創(chuàng)傷性顱腦損傷”收入我科。既往史：平素體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者基本病史入院查體：專(zhuān)科檢查： 意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力體溫36.4脈搏86呼吸18血壓120/80mmHg第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者基本病史頭顱CT檢查示: 左側(cè)顳頂骨骨折、頭皮挫傷 左側(cè)額顳頂顱板下出

2、血 蛛網(wǎng)膜下腔出血GCS評(píng)分：7分第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔及生命體征的變化保持病室安靜，臥床休息，減少探視。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院治療保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓。醫(yī)囑給予脫水、消炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等藥物應(yīng)用給予術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022

3、年6月病情發(fā)展于5-20復(fù)查CT，結(jié)果示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，頭皮血腫與前次CT比較出血量增多。于12:00急診全麻下行開(kāi)顱減壓血腫清除術(shù)第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后基本情況術(shù)畢于16:45歸病房，觀患者意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm對(duì)光反射靈敏術(shù)后生命體征體溫36.9脈搏92呼吸19血壓110/70mmHg第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理,密切觀察意識(shí)瞳孔及生命體征的變化保持呼吸道通暢控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情發(fā)展5-21觀患者意識(shí)呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm

4、，對(duì)光反射靈敏第十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要護(hù)理診斷意識(shí)模糊 ：與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與腦損傷意識(shí)不清有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與腦組織損傷有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)不清有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)第十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要有費(fèi)用綜合癥的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：上消化道出血；感染；肺部并發(fā)癥；腦疝；深靜脈血栓第十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦疝定義：當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病變時(shí)，顱內(nèi)壓不斷增

5、高達(dá)到一定程度時(shí)，就會(huì)迫使一部分腦組織通過(guò)自然孔隙，向壓力較低處移位形成腦疝。分類(lèi)： 小腦天幕疝、小腦幕切跡疝、小腦幕正中疝、小腦幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又稱(chēng)小腦扁桃疝）、大腦鐮（下）疝（又稱(chēng)扣帶回疝）、蝶骨嵴疝、其他第十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦疝-急救措施立即快速靜脈滴注20%甘露醇100-200ml，以脫水利尿，降低顱內(nèi)壓必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，同時(shí)給予脫水藥物遵醫(yī)囑使用地塞米松靜脈滴注以減輕腦水腫保持呼吸通暢，充足給氧第十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦疝-護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情變化，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)

6、異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理保持呼吸道通暢并充足給氧。必要時(shí)輔助通氣或協(xié)助醫(yī)師行氣管插管第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦疝-護(hù)理要點(diǎn)留置導(dǎo)尿，密切觀察24小時(shí)出入水量和每小時(shí)尿量加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡床旁備呼吸機(jī)，氣管切開(kāi)包等搶救物品 第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施體位：全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15-30，以利于顱內(nèi)靜脈回流。飲食：清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝。第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措

7、施去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速處理，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇。心理護(hù)理第十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓增高征兩慢一高（脈搏呼吸慢血壓高，即cushing征）頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫是顱內(nèi)壓增高“三主征”。與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁嘔吐(呈噴射狀)，劇烈頭痛，視盤(pán)水腫若出現(xiàn)，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆。 返回第十九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甘露醇降顱壓機(jī)制通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織

8、及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。 返回第二十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí)障礙-嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。第二十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí)障礙-昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。第二十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

9、6月意識(shí)障礙-昏迷淺昏迷：意識(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。 返回第二十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瞳孔正常成人瞳孔直徑2-4mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓。原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)可引起一側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝第二十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，是腦疝晚期或原發(fā)性腦干損傷的表現(xiàn)橋腦出血時(shí)

10、，雙側(cè)瞳孔縮小成針尖樣蛛網(wǎng)膜下腔出血或使用冬眠藥物時(shí)，也可出現(xiàn)瞳孔縮小第二十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓定義：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物包括腦組織（1250ml）+腦血容量（75ml）+腦脊液（75ml）正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為70-200mmH2O。顱內(nèi)壓200mmH2O（2.7 kPa）為高顱內(nèi)壓第二十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷分級(jí)睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無(wú)反應(yīng) 1肢體過(guò)伸 2無(wú)反應(yīng) 1第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌力分級(jí) 0級(jí) 完全癱瘓級(jí) 肢體輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作級(jí) 肢體能在床上移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力 級(jí) 肢體能抬離床面， 但不能對(duì)抗阻力級(jí) 肢體不能對(duì)抗較強(qiáng)阻力 級(jí) 正常肌力 第二十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液的循環(huán)途徑左、右側(cè)腦室