中山大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表

1、暨南大學(xué)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表填寫要求：1、學(xué)生本人必須據(jù)實(shí)填寫下表，如有虛假一經(jīng)查實(shí)，將給予相應(yīng)的校紀(jì)處分。2、院（系）要嚴(yán)格根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行審核。學(xué)院系（所）專業(yè) 年級(jí)學(xué)號(hào)填表日期:姓名性別出生年月民族政治面貌家庭所在地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）家庭現(xiàn)住址郵政編碼身份證號(hào)碼籍貫?。ㄊ校┛h（市）家庭電話直 系 家 庭 成姓名年齡關(guān)系現(xiàn)在何處工作或?qū)W習(xí)每月工作收入（元）家庭電話（區(qū)號(hào)）其他收入生源類別：。城市 。城鎮(zhèn)。農(nóng)村家庭月人均收入：元/月學(xué)費(fèi)金額：元/年住宿費(fèi)金額：元/年主 要 社 會(huì) 關(guān) 系姓名年齡關(guān)系現(xiàn)在何處工作及職務(wù)每月總收入（元）家庭電話（區(qū)號(hào)）與你家經(jīng)濟(jì)聯(lián)系或供養(yǎng)

2、情況申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款條件：1持有入學(xué)通知書（或?qū)W生證）及具有永久居民身份證或戶口遷移證明的復(fù)印件。2年滿18周歲且具有完全民事能力（未成年人須提供法定監(jiān)護(hù)人的有效身份證明和同意申請(qǐng)貸款的書面證明）3遵紀(jì)守法，道德品質(zhì)良好；學(xué)習(xí)認(rèn)真，能正常完成學(xué)業(yè)。4提供父母雙方身份證復(fù)印件。5提供父母雙方工作單位，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道民政部門或縣級(jí)教育行政部門出具的家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料（如特殊情 況須另附證明，如殘疾證、下崗證、失業(yè)證、孤兒、受災(zāi)等）。6家庭經(jīng)濟(jì)特別困難。7承諾畢業(yè)后按還款協(xié)議準(zhǔn)時(shí)歸還貸款。8借款人提出貸款（每年最高不超過6000元）書面申請(qǐng)（送所在院系）。每月總收入：兀（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)工或合同

3、工等的工資、獎(jiǎng)金、福利、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。簡(jiǎn)父 親（ 或 母 親 ） 單 位 意 見述家庭經(jīng)濟(jì)狀單位主管簽章：況單位聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）:單位蓋章：年 月日家庭借貸款總額:元 借貸來源：。親戚朋友借款 。私人貸款。銀行貸款。其他家 庭 手 在 村 委 會(huì) （ 或 居 委 會(huì) ）- 息 見每月總收入：兀（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)上或合同工等的工資、獎(jiǎng)金、福利、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。簡(jiǎn) 述 家 庭 經(jīng) 濟(jì) 狀 況單位主管簽章：?jiǎn)挝宦?lián)系電話（區(qū)號(hào)）：?jiǎn)挝簧w章：年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道 以上民政每月總收入：兀（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時(shí)上或合同工等的工資、獎(jiǎng)金、福利

4、、津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）。部 門 或簡(jiǎn) 述 家 庭 經(jīng) 濟(jì) 狀 況單位主管簽章：月日單位聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）：?jiǎn)挝簧w章：年1無特殊理由，以上三欄意見必須完整。各簽章、聯(lián)系電話必須完整。說2單位必須對(duì)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。明3務(wù)農(nóng)人員必須把農(nóng)作物和其他收入轉(zhuǎn)換為貨幣收入。4務(wù)農(nóng)人員沒有工作單位的，“單位意見” 一欄可為空白。困難原因填寫說明：1、學(xué)生在下表格左側(cè)欄中對(duì)應(yīng)存在的原因前面口劃，否則不劃任何符號(hào)。2、院（系）在下表右側(cè)欄內(nèi)對(duì)學(xué)生劃的原因進(jìn)行審核，如情況屬實(shí)，在對(duì)應(yīng)的欄上劃，如與事實(shí)不符，在對(duì)應(yīng)的欄上劃X。此列欄目由學(xué)生本人劃定（困難原因及代碼）補(bǔ)充說明此列由院系審核劃定

5、（代碼）口 11.孤兒，且無固定經(jīng)濟(jì)來源口 12.殘疾，且無固定經(jīng)濟(jì)來源口 13.軍烈屬家庭子女，且無固定經(jīng)濟(jì)來源口 14.家庭主要收入創(chuàng)造者因故喪失勞動(dòng)能力，家中幾乎沒有經(jīng)濟(jì)來源口 15.單親，且無固定收入（因卜崗、失業(yè)等）口 16.家居老少邊山窮地區(qū)或農(nóng)村特困戶或城市低保家庭（需低保證明），家庭收入嚴(yán)重/、足以支付基本的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用限選一項(xiàng)口 11口 12口 13口 14口 15口 16口 21.父母雙雙失業(yè)，且無正常經(jīng)濟(jì)來源口 22.父母一方失業(yè)，另一方收入嚴(yán)重不足以維持正常學(xué)習(xí)和生活的口 23.父母雙方或一方患重病，嚴(yán)重影響家庭收入，不足以維持正常學(xué)習(xí)和生活的口 24.遭遇自然災(zāi)害，

6、家庭收入嚴(yán)重卜降，不足以維持正常學(xué)習(xí)和生活的口 25.家居老少邊山窮地區(qū)或農(nóng)村貧困戶或城市低保家庭（需低保證明），家庭收入不足以維持正常學(xué)習(xí)和生活的限選一項(xiàng)口 21口 22口 23口 24口 25口 31.家中成員（除父母）長(zhǎng)期,患?。ㄐ枰L(zhǎng)期治療）口 32.家庭人口多（5 口或5 口以上），但勞動(dòng)力少（低于或等于20%）口 33.家中多子女上學(xué)（高中2人以上不含本人）口 34.家中多子女上學(xué)（小學(xué)2人或高中1人以上不含學(xué)生本人）可多選口 31口 32口 33口 34口 41.其他原因：學(xué)生填寫口 41該頁(yè)到校后填寫學(xué) 生 本 人 在 校 生 活 情 況何時(shí)獲哪類獎(jiǎng)（助）學(xué)金及等級(jí)（金額）何時(shí)受過學(xué)校的困難補(bǔ)助及金額是否已辦理國(guó)家助學(xué)貸款及辦理的時(shí)間和金額家庭及親戚月平均供給款每月消費(fèi)額參加勤工助學(xué)情況（崗位）及其他收入適合勤工助學(xué)的特長(zhǎng)宿舍地址宿舍電話其他聯(lián)系方式該 生 家 庭 經(jīng) 濟(jì)是否特困生（標(biāo)準(zhǔn)按家庭人均月生活費(fèi)不足150元計(jì)。另請(qǐng)參照上表“困難原因”第1類。