2022年住院患者病情評估教案資料

1、住 院 患 者 病 情 評 估學(xué)習(xí) 好資料住院患者病情評估制度 一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估；二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)幫助檢查等手段,明確患者病情嚴峻程度、養(yǎng)分狀況、治療依從情形、家庭支持情形、醫(yī)患溝通情形等,以此為依 據(jù),制定相宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全；三、患者病情評估的范疇是全部住院患者,特別是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間者；四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估；五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患1、主管醫(yī)師對患者進行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷；（對于低年資的醫(yī)師應(yīng)由

2、上級醫(yī)師審核并簽字）2、隨時把握患者的病情變化,并依據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時的對患者進行病情評估；3、在對患者進行病情評估的過程中,應(yīng)實行有效措施,愛護患者隱私；4、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其托付人,患者不能知曉或無法知曉的,必需告知患者托付的家屬或其直系親屬,并取得其知情簽字；5、積極參與患者病情評估專業(yè)訓(xùn)練、培訓(xùn)工作,把握特地的病情評估學(xué)問和技能,定期參與考核,連續(xù)改進評估質(zhì)量 六、醫(yī)師對患者病情評估 1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)幫助檢查等手段對患者進行病情評估；2、依據(jù)相關(guān)制度,在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫；新入院患者仍應(yīng)在入院 3、手術(shù)（或介入診療）患

3、者仍應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進行術(shù)前評估；24 小時內(nèi)填寫病情說明書；4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特別情形的,主管醫(yī)師應(yīng)準時向上級醫(yī)師請示,科內(nèi)應(yīng)組織再次評估；必要時申請全院會診,進行集體評估；5、住院時間 30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的評估要求進行病情評估,重點針對患者長期住院、再次入院 的緣由、再次手術(shù)緣由進行評估；6、患者入院經(jīng)正確評估后,本院不能治療或治療成效不能確定的,應(yīng)準時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知；7、對出院患者要進行出院前評估,完成出院記錄,評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療成效、隨訪事項、飲食留意事

4、項、康復(fù)留意事項及尚未解決的問題 等；精品資料學(xué)習(xí) 好資料七、護理對患者的病情評估：（一）初次評估：1責(zé)任護士在患者入院后 2 小時內(nèi)完成初次評估并記錄,主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；養(yǎng)分狀況；自理能 力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；訓(xùn)練需求；疼痛和癥狀治理；出院后照料者和居住情形；2勉勵患者 / 家屬參與治療護理方案的制定和實施,并供應(yīng)必要的訓(xùn)練及幫忙、（二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄,主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀 態(tài)；養(yǎng)分狀況；自理才能和活動耐受力；患者安全；家庭支持；訓(xùn)練需求；疼痛和癥狀治理；治療依從性；2在以下情形下,需對患者準時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要打算；判定患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；冷靜 / 麻醉前后；七、訓(xùn)練監(jiān)督考核機制 1、本制度執(zhí)行情形將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系中,與科室績效掛鉤；2、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情形進行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)覺的問題準時反饋給相關(guān)科室,并限期整改；3、對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重