不典型肺結(jié)核的診斷和影像學(xué)表現(xiàn)

1、不典型肺結(jié)核的診斷和影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)核的流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬例。據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動(dòng)性和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人500萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。為何增加？1） 政府的忽視 發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂觀地認(rèn)為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機(jī)構(gòu)、人員

2、和經(jīng)費(fèi)。發(fā)展中國(guó)家無力支持結(jié)核病防治工作。2） 移民和難民增加 來自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。3） 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行 HIV感染降低了人體對(duì)結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病。4） 多藥耐藥病例增加 由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無效，病死率高，而且在社會(huì)播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導(dǎo)致無可救藥的嚴(yán)重結(jié)核病流行。地區(qū)特點(diǎn)：目前全國(guó)大約80%的結(jié)核病人來自農(nóng)村：經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部

3、地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高2倍；農(nóng)村人口的活動(dòng)性和涂陽肺結(jié)核患病率分別為397/10萬和131/10萬，均高于城市、城鎮(zhèn)人口。年齡特點(diǎn)：肺結(jié)核的患病率隨著年齡增加而逐漸增高，在45歲以上年齡組中增加最為明顯；性別特點(diǎn)：男、女肺結(jié)核病的患病率在35歲以前相近，35歲以后男性患病率高于女性患病率。耐藥問題：是我國(guó)未來結(jié)核病控制需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，估算全國(guó)現(xiàn)有耐藥的涂陽肺結(jié)核病人42萬。TB/HIV雙重感染流行問題：將加重我國(guó)結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計(jì)，2002年全國(guó)大約有85萬人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個(gè)

4、數(shù)字將達(dá)到1000萬。TB/HIV 雙重感染的病人中估計(jì)一半病人最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核。分類目前分類法有二個(gè)趨向：發(fā)達(dá)國(guó)家：將整個(gè)人群分為未感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性)、已感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性)和發(fā)病人群；發(fā)展中國(guó)家：倡導(dǎo)細(xì)菌學(xué)診斷法，分為涂陽(痰菌陽性)和涂陰(痰菌陰性)兩類。ICD10中指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查。 1998年結(jié)核病的五大分類法1978年肺結(jié)核五大分類法代號(hào)型: 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。代號(hào)型: 血行播散型肺結(jié)核 分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺

5、結(jié)核。代號(hào)型: 繼發(fā)性肺結(jié)核 多種病變?cè)鲋承?、浸?rùn)性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。代號(hào)型: 結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。代號(hào)型: 肺外結(jié)核 按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。 代號(hào)型: 原發(fā)性肺結(jié)核 代號(hào)型: 血行播散型肺結(jié)核 代號(hào)型: 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 代號(hào)型: 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 代號(hào)型: 結(jié)核性胸膜炎主要特點(diǎn)全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。突出了痰菌檢查，強(qiáng)調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復(fù)治：初治新發(fā)或化療不滿1月

6、的患者；復(fù)治初治失敗者，復(fù)發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽者，經(jīng)化療的慢性排菌者。慢纖空比例越來越小，而且與浸潤(rùn)型同屬繼發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨(dú)分類，理由: a.與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，b.常是肺結(jié)核的先兆，c.患病率仍較高。非活動(dòng)性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。影像學(xué)上結(jié)核病如何分類？原則：與大標(biāo)準(zhǔn)一致，與臨床一致；結(jié)合影像特點(diǎn)。1. 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。關(guān)于此點(diǎn)，沿用以往概念即可。2. 血行播散型肺結(jié)核：分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。3. 繼

7、發(fā)性肺結(jié)核：多種病變?cè)鲋承浴⒔?rùn)性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。應(yīng)注明“為主型”：滲出浸潤(rùn)為主型、干酪為主型、空洞為主型等。4. 結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。6.非活動(dòng)性肺結(jié)核：包括陳舊性肺結(jié)核、結(jié)核瘤7.可疑肺結(jié)核：8.非結(jié)核性分支桿菌感染：不典型肺結(jié)核臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當(dāng)一部分在臨床實(shí)際診治過程中是可以及時(shí)有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時(shí)間之后會(huì)出現(xiàn)痰菌陽性，但首診時(shí)因?yàn)榕R床或影像不典型而未考慮到。凡是臨床診治過程中未能提

8、示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括：近年結(jié)核病死灰復(fù)燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進(jìn)程等。 粟粒性病變8例。5例為急性粟粒性結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻(即全肺均勻分布、密度均勻、大小均勻)，均缺乏臨床癥狀和體征，3例體檢發(fā)現(xiàn)，2例“感冒”后發(fā)現(xiàn)。3例為亞急性粟粒性結(jié)核，臨床2例咳嗽、1例發(fā)熱，CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稍大、相對(duì)均勻分布、密度略有差異的結(jié)節(jié)。上述病例4例疑診結(jié)核，3例誤診為炎癥，1例疑診轉(zhuǎn)移瘤。F 23,CT-147951F 60y, CT-121892崔國(guó)華，白血病合

9、并亞急性血行結(jié)核肺炎實(shí)變型16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實(shí)變及多發(fā)實(shí)變，病灶邊緣平直，13例肺實(shí)變密度不均，可見支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門區(qū)間鈣化灶。6例(包括5例支氣管播散者)提示結(jié)核診斷，其它誤診為炎癥。Case 1, f 23y ， CT-168097M 80y, CT-165526磨玻璃密度型4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的病灶，其中1例完全為磨玻璃密度，另3例伴有少量較致密的斑片狀病灶。所有病例均誤診為炎癥。 F 48y, CT149665氣管支氣管結(jié)核20例。表現(xiàn)為較長(zhǎng)范圍的支氣管不規(guī)則狹窄

10、甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長(zhǎng)軸的MPR圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見相應(yīng)肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例高度提示支氣管結(jié)核。 F, 28yF ,24yM, 38ymmF,56yF, 45yF,26y吸氣相呼氣相朱元龍, 支架前支架后結(jié)節(jié)或腫塊型球形干酪肺炎；機(jī)化性肉芽腫性結(jié)核；結(jié)核球；結(jié)核空洞球形干酪病灶形態(tài)和大?。盒螒B(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，30-40%有分葉；邊緣：模糊、毛糙（70%），?？梢姇炚鳌㈤L(zhǎng)毛刺；內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度：鈣化比結(jié)核球

11、少，無強(qiáng)化或環(huán)行強(qiáng)化（比結(jié)核球厚），可見支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）；伴隨病灶：多為活動(dòng)性病灶，可伴有周圍的炎性反應(yīng)性改變（如胸膜增厚）。Case 1Case 2Case 3機(jī)化性肉芽腫性結(jié)節(jié)形態(tài)大?。阂?guī)則或不規(guī)則，大小不一；內(nèi)部密度：軟組織結(jié)節(jié)，均勻強(qiáng)化或厚壁強(qiáng)化；可形成鈣化、空洞；邊緣：清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時(shí)較困難）,有時(shí)見暈征；伴隨病灶：纖維增值性病灶為主。Case 1，M，45y2001/8/272001/11/302002/4/23Case 2 Case 3 Case 4 重建后暈征重建后衛(wèi)星灶Case 5空洞性病變形態(tài)：多無分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；洞壁

12、：厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度；衛(wèi)星灶：幾乎100%F,32yCase 1M,67yCase 2結(jié)核球大小形態(tài)：2-5cm，圓形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度：多不均勻，有鈣化；裂隙征；無強(qiáng)化或薄壁環(huán)行強(qiáng)化；邊緣：光滑銳利（90%），長(zhǎng)毛刺；伴隨病灶（70%）：多形性，多期性；Case 1Case 2，裂隙征，鈣化,凹陷Case 3Case 4 無強(qiáng)化Case 5環(huán)行不均勻強(qiáng)化Case 6環(huán)形強(qiáng)化球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處年齡大于45歲時(shí)；孤立的球形病灶，直徑大于3公分；有分葉狀形態(tài)；邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣；與胸膜有單一的粘連點(diǎn)（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。有助于鑒別診斷的要點(diǎn)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查；光滑或模糊邊緣，暈征，長(zhǎng)毛刺；密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強(qiáng)化或無強(qiáng)化；衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應(yīng)。需引起注意的要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應(yīng)進(jìn)一步檢查或穿刺；注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；成人原發(fā)肺結(jié)核6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)均無病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見淋巴結(jié)融合，較大團(tuán)塊達(dá)6cm直徑，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化顯著，以均勻強(qiáng)化和伴有多發(fā)小灶壞