核心條款培訓(xùn)(低版本)

1、 三甲醫(yī)院核心條款培訓(xùn) 2017-05-05 第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（ 2.醫(yī)院服務(wù)） 2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（）急診科負(fù)責(zé)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管護(hù)理組醫(yī)療組 【C】1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。護(hù)理部2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。醫(yī)務(wù)科3.落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。醫(yī)務(wù)科4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。急診科1. 檢診、分診流程，有流程圖

2、；2. 首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費(fèi)）；3. 急會(huì)診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；4.協(xié)調(diào)機(jī)制可并入急危重癥患者優(yōu)先處置制度；轉(zhuǎn)接流程圖（急診科與120急救中心-院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）。查閱資料 1、醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度、管理辦法；2、醫(yī)院制訂的急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；3、醫(yī)院制訂的急診工作流程，開展“先搶救、后付費(fèi)”的工作；4、急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；5、急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；6、放棄搶救人員登記本（或履行的相關(guān)手續(xù)的存根）；7、職能部門檢查記錄第

3、二頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（2.醫(yī)院服務(wù)） 2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（）急診科負(fù)責(zé)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管護(hù)理組醫(yī)療組 【B】符合“C”，并急診科急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 急診搶救登記記錄（見前）；病歷資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、抽查急診搶救患者，核查搶救記錄與病歷資料符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；2、抽查已收入院的急診病歷，核對(duì)搶救登記、入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；3、核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費(fèi)原因，放棄搶救情形?！続】符合“B”，并急診科、院辦有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急

4、診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。 有信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)；電話記錄；統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制；應(yīng)急預(yù)案。（HIS、LIS、PACS聯(lián)網(wǎng)）現(xiàn)場(chǎng)核查醫(yī)院提供案例說明，利用醫(yī)院急診信息系統(tǒng)，能做到急診與院前、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生廳行政部門的信息對(duì)接；相關(guān)功能能符合標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率100%。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（2.醫(yī)院服務(wù)） 2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）醫(yī)務(wù)科

5、負(fù)責(zé)護(hù)理部協(xié)助醫(yī)療組護(hù)理組 【C】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。急診科2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科3.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。醫(yī)務(wù)科、急診科 1.重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（有流程圖）；2. 重點(diǎn)病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)范（可在急會(huì)診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；3.現(xiàn)場(chǎng)提問。查閱資料 1、重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、搶救規(guī)范。2、醫(yī)院制訂的涉及及重點(diǎn)病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等）的相關(guān)職責(zé)。3、醫(yī)院制訂是涉及重點(diǎn)病種搶救、會(huì)診、優(yōu)先入院流程。4

6、、職能部門對(duì)重點(diǎn)病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、犯規(guī)及督促改進(jìn)的資料。5、重點(diǎn)病種的急診搶救登記本。6、重點(diǎn)病種的急診搶救分析、總結(jié)資料。7.醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)資料。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（2.醫(yī)院服務(wù)） 2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)護(hù)理部協(xié)助醫(yī)療組護(hù)理組 【B】符合“C”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。 急診科1. 重點(diǎn)病種急診搶救登記；2.自查分析記錄。現(xiàn)場(chǎng)核查1、抽查重點(diǎn)病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確；2、抽查科室1個(gè)季度的重點(diǎn)病種搶

7、救分析、總結(jié)報(bào)告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；3、核對(duì)評(píng)審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，搶救成功率逐年提高。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。急診科評(píng)價(jià)結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院實(shí)施重點(diǎn)病種管理制度，加強(qiáng)急診科與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點(diǎn)病種搶救能力與水平不斷提高，重點(diǎn)病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會(huì)效益。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（2.醫(yī)院服務(wù)） 2.6.1.1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（

8、）質(zhì)控辦負(fù)責(zé) 醫(yī)療組【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。臨床科室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。臨床科 1.保障患者合法權(quán)益制度；2.病歷資料-知情同意書、委托書；3.現(xiàn)場(chǎng)提問。查閱資料 1、醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2、醫(yī)院制訂的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書文本。3、職能部門的檢查記錄、工作總結(jié)與整改效果評(píng)估報(bào)告。訪談?wù){(diào)查詢問醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各1人），了解其對(duì)患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。

9、第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（2.醫(yī)院服務(wù)） 2.6.1.1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）質(zhì)控辦負(fù)責(zé) 醫(yī)療組 【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。臨床科室2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。質(zhì)控辦 1.病歷資料； 2.督導(dǎo)檢查記錄。訪談?wù){(diào)查隨機(jī)在臨床科室，詢問患者或家屬，了解其對(duì)病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；現(xiàn)場(chǎng)核查隨機(jī)抽取住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實(shí)，病程記錄中是否有相關(guān)告

10、知內(nèi)容記錄，符合率100%。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。質(zhì)控辦整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在保障患者及家屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部 藥學(xué)部 【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科

11、、醫(yī)技科室、藥學(xué)部等2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部 1.查對(duì)制度與流程. 2.現(xiàn)場(chǎng)提問、查看【查閱資料】1.制訂的查對(duì)制度、方法、核對(duì)程序。2.對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況的檢查考核辦法。3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員（隨機(jī)查看，不確定科室、專業(yè)、對(duì)象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識(shí)別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護(hù)士，了解對(duì)制度、辦法與流程的

12、知曉度，知曉率100%。核心條款（3.患者安全） 第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（3.患者安全） 3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部藥學(xué)部 【B】符合“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科 監(jiān)管記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.查看2個(gè)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對(duì)制度的情況，符合率100%；2.查看科室（臨床、醫(yī)技）對(duì)落實(shí)查對(duì)制度的自查記錄，3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評(píng)價(jià)。【訪談

13、調(diào)查】詢問職能部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)，了解督促落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度的方法?！続】符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科 自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對(duì)制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動(dòng)落實(shí)了正確的查對(duì)方法，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：質(zhì)控辦護(hù)理部 【C】麻醉、手術(shù)護(hù)師、手術(shù)醫(yī)師1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（醫(yī)務(wù)科）2.實(shí)

14、施“三步安全核查”，并正確記錄。3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控辦 1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（流程圖）2.手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評(píng)估并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）【查閱資料】1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程；2.手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考核辦法與責(zé)任追究辦法。3.手術(shù)室的相關(guān)記錄單。4.職能部門的檢查、評(píng)價(jià)記錄、整改意見和整改效果評(píng)估報(bào)

15、告。5.職能部門每季度對(duì)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況檢查的報(bào)告。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：質(zhì)控辦護(hù)理部 實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式

16、、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。麻醉手術(shù)護(hù)師、手術(shù)醫(yī)師、質(zhì)控辦第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（3.患者安全） 3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：質(zhì)控辦護(hù)理部 【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。質(zhì)控辦、護(hù)理部 監(jiān)管記錄【現(xiàn)

17、場(chǎng)核查】1.隨機(jī)查看手術(shù)室（查手術(shù)間）實(shí)施“三步安全核查”的情況（隨機(jī)性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容）并對(duì)2臺(tái)實(shí)施的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，符合率100%。2.核對(duì)實(shí)施的手術(shù)安全核查單的項(xiàng)目填寫是否正確、完整，符合率100%?！靖櫤藢?shí)】查看職能部門的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的1個(gè)案例，評(píng)價(jià)其提出整改意見是否落實(shí)，整改效果是否滿意?！続】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。質(zhì)控辦、護(hù)理部 督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看；病歷資料【現(xiàn)場(chǎng)核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取1個(gè)時(shí)間段的手術(shù)（三類、四類擇期手術(shù)）患者的病歷，核對(duì)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，執(zhí)行率100%，差錯(cuò)率為0。第十二頁(yè)，共四十

18、三頁(yè)。核心條款（3.患者安全） 3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部院辦 【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。相關(guān)科室2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。醫(yī)務(wù)科1.現(xiàn)場(chǎng)提問；報(bào)告記錄；2.接獲危急值記錄；3.接獲危急值記錄及病歷資料。（實(shí)地查看記錄本內(nèi)容有無醫(yī)師接獲后簽字）【查閱資料】1查看臨床、醫(yī)技科室（

19、臨床、醫(yī)技各1個(gè)）的危急值報(bào)告記錄本。2.抽查臨床科室對(duì)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的病例討論記錄本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽查病區(qū)在架病歷，查看“危急值”報(bào)告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。2.查看危急值報(bào)告記錄本中記錄的病例運(yùn)行病歷，核查與規(guī)范要求符合度，符合率100%。【訪談?wù){(diào)查】詢問檢驗(yàn)、影像科室在崗人員，測(cè)試對(duì)本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。提問涉及所在部門的“危急值”項(xiàng)目，評(píng)價(jià)其有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”的能力，合格率100%。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（3.患者安全） 3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科

20、室：護(hù)理部院辦 【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。院辦 實(shí)地查看信息平臺(tái)【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動(dòng)識(shí)別、提示危急值功能。2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，有文字或語(yǔ)言提示音?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。院辦 實(shí)地查看信息平臺(tái)【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備自動(dòng)監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告、處置，并能為責(zé)任追究和績(jī)效考核提供依據(jù)。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（3.患者安全） 3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

21、安全（不良）事件的制度與工作流程。（）質(zhì)控辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備藥學(xué)部院辦【C】質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備、藥學(xué)部1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 1.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程；2.不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)記錄；3.見1；4.不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2. 明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員

22、開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。4.年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報(bào)告10件/100張床）。5. 職能部門對(duì)每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報(bào)告、處理意見。6.醫(yī)院研究相關(guān)工作的會(huì)議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示材料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對(duì)不良事件報(bào)告制度、報(bào)告途徑、流程的知曉度，知曉率100%。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（3.患者安全） 3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）質(zhì)控辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備藥學(xué)部院辦 【B】符合“C”，并質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備、藥學(xué)部1.有指定部門統(tǒng)一收集、

23、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1.2.見醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程；3.醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告；4.不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實(shí)情況。2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告中所提出的處理意見的落實(shí)情況。3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報(bào)告的件數(shù)15件/100張床?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測(cè)試對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉

24、情況，知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。院辦2.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備、藥學(xué)部3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。院辦1.信息平臺(tái)；2.不良事件上報(bào)登記記錄；3.督導(dǎo)改進(jìn)（信息平臺(tái)敏感性）記錄；實(shí)地查看?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報(bào)告件數(shù)20件/100張床?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)不斷改進(jìn)，并實(shí)行嚴(yán)格管理辦法，核實(shí)每條記錄，有效降低漏報(bào)率，年漏報(bào)率逐年下降。第十六

25、頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛【C】醫(yī)務(wù)科1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 1.實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)的管理制度與程序；2. 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。【查閱資料】1查看醫(yī)院制訂的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2.查看醫(yī)院提供的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。3.醫(yī)院開展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。4.職能部門的檢查報(bào)告、督查整改報(bào)告、整改效果評(píng)估總結(jié)。5.高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)

26、療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能考核、能力評(píng)估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.監(jiān)管分析記錄；2.訪談【訪談?wù){(diào)查】1.詢問相關(guān)管理人員，了解其對(duì)所在崗位職責(zé)、制度等管理方面規(guī)定的知曉度，知曉率100%。2.詢問從事技術(shù)操作的相關(guān)人員，了解其對(duì)所授權(quán)的內(nèi)容與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要求的知曉度，知曉率100【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個(gè)更改

27、授權(quán)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)與行為監(jiān)管的有效性。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)及更新名單【現(xiàn)場(chǎng)核查】通過醫(yī)院信息系統(tǒng)核查相關(guān)資料，數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的信息及時(shí)進(jìn)行了更新，抽查被授權(quán)的2名專業(yè)技術(shù)人員數(shù)據(jù)庫(kù)的資料，定期進(jìn)行了相關(guān)技能考核與能力資質(zhì)評(píng)估。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛 【C】醫(yī)務(wù)科1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授

28、權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 1.診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織架構(gòu)圖；2. 資格許可授權(quán)考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；3.資格許可授權(quán)更新相關(guān)規(guī)定【查閱資料】1.醫(yī)院成立高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格許可授權(quán)考評(píng)機(jī)構(gòu)的文件。2.醫(yī)院制訂高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格授權(quán)考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；3.醫(yī)院制訂的資格許可授權(quán)管理辦法、明確申請(qǐng)、受理、考核、評(píng)估等程序的要求，以及分級(jí)管理的原則。4.醫(yī)院已實(shí)施資格許可授權(quán)的操作人員名單。5.職能部門的檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考

29、評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 監(jiān)管記錄分析及動(dòng)態(tài)管理記錄【跟蹤核實(shí)】1、醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對(duì)診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，有成效。2.從職能部門的檢查評(píng)價(jià)報(bào)告中，抽取1起復(fù)評(píng)（或取消）授權(quán)的事例，追蹤審核批準(zhǔn)、復(fù)評(píng)（或取消）的程序、考核標(biāo)準(zhǔn)及落實(shí)情況，評(píng)價(jià)實(shí)施效果的滿意度100%?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 監(jiān)管記錄及分析報(bào)告【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽查10份實(shí)施了手術(shù)

30、、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作病例，核實(shí)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的資格準(zhǔn)入與授權(quán)情況，符合率100%。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)）4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛【C】醫(yī)務(wù)科1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1.縮短患者平均住院日管理制度與考核指標(biāo)；2.預(yù)

31、約診療服務(wù)實(shí)施方案、日間手術(shù)等；3.臨床路徑管理制度。【查閱資料】查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的控制平均住院日的實(shí)施方案、考核辦法；2.醫(yī)院制定的縮短平均住院具體工作方案；3.醫(yī)院信息化建設(shè)中所采取的相關(guān)技術(shù)平臺(tái)；4.醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理病種平均住院日統(tǒng)計(jì)表。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)）4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、臨床科室相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 監(jiān)管記錄【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、門診部的管理人員了解其對(duì)醫(yī)院在縮短平

32、均住院日方面所采取的措施及全院各方面動(dòng)員參與情況，以及通過實(shí)施相關(guān)措施，目前平均住院日呈下降的具體情況，知曉率100。 【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科 【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)評(píng)審前一年度的平均住院日15天，與評(píng)審當(dāng)年度相比，平均住院日下降至少1天。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（）質(zhì)控辦負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛 【C】1.對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)科2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。臨床科室3.有主管部門監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科 1.管

33、理規(guī)定；2.病歷資料及自評(píng)記錄?！静殚嗁Y料】查看：1.醫(yī)院制訂的住院病例質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)辦法；2.抽取臨床科室的評(píng)價(jià)、分析記錄；3.抽取臨床科室中現(xiàn)住院時(shí)間超過30天患者的病歷了解全院大查房的情況；4.職能部門的檢查記錄與分析報(bào)告。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)（）質(zhì)控辦負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)“張勇剛 【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科 監(jiān)管記錄【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)住院時(shí)間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取1個(gè)事例作為案例，評(píng)估檢查過程，檢查內(nèi)容

34、與整改效果評(píng)估，整改有效率100%【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 改進(jìn)有記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查超過30天住院患者，了解其診治的經(jīng)過，評(píng)價(jià)其住院管理的質(zhì)量，是否存在質(zhì)量管理方面的缺陷?！驹L談?wù){(diào)查】詢問臨床科室的科主任對(duì)超過30天住院患者在持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量要采取哪些具體措施，知曉率100。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)“張勇剛配合科室醫(yī)學(xué)情報(bào)【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安

35、全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。醫(yī)務(wù)、醫(yī)學(xué)情報(bào)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報(bào)（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報(bào)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。藥學(xué)部（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。醫(yī)務(wù)科2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)、介入科室 1.科室質(zhì)量安全指標(biāo)；2.手術(shù)科室自查分析記錄。（圖表）【查閱資料】查看醫(yī)院提供的相關(guān)資料、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、趨勢(shì)圖（可以為電子版）：1.手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)；2.重點(diǎn)

36、手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用；3.手術(shù)科室手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，其中擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)病率；4.全院所有手術(shù)科室評(píng)1年度手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；5.單病種（本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列病種中的2個(gè)）過程（核心）質(zhì)量管理有關(guān)資料；6.全院手術(shù)科室評(píng)審前1年度發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的例數(shù)（含自動(dòng)上報(bào)或未上報(bào)的）；7.職能部門每季度對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報(bào)告。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改

37、進(jìn)） 4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)“張勇剛配合科室醫(yī)學(xué)情報(bào) 【B】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)、介入科室 見自查分析記錄，監(jiān)管記錄【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)分析，查找所反映的問題，并采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)、介入科室 【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量與安全控制分析報(bào)告，評(píng)價(jià)月指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析結(jié)論，評(píng)判其提出改進(jìn)意見是否具有針對(duì)性，有無實(shí)際

38、效果，縱向比例各項(xiàng)指標(biāo)（醫(yī)院需提供各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)的數(shù)據(jù)）呈現(xiàn)正變化趨勢(shì)。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛配合科室護(hù)理部 1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。手術(shù)科室3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程；2.見1及科室自查記錄；3.見“醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再

39、授權(quán)”制度；4.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院制訂的“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)制度、規(guī)定與流程；2.手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核方案、手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理辦法；3.相關(guān)人員培訓(xùn)資料。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛配合科室護(hù)理部 【B】符合“C”，并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。醫(yī)務(wù)科 監(jiān)管記錄【跟蹤核實(shí)】從職能部門的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告中，抽取1個(gè)檢查發(fā)現(xiàn)的問題（或分析提出的），追蹤其督促整改的情況，整改有效率100%【A】符合“B”

40、，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科 督導(dǎo)改進(jìn)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查職能部門的“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因分析報(bào)告（每半年一次）核查分析報(bào)告中所提出的整改措施是否落實(shí)，評(píng)判其措施是否起到非計(jì)劃再次手術(shù)的目的，醫(yī)院提供評(píng)審周期內(nèi)每年“非計(jì)劃再次手術(shù)”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為評(píng)審依據(jù)之一。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）急診科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科2.有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。醫(yī)務(wù)科3.相關(guān)科

41、室與人員均能知曉與遵循。急診科、相關(guān)科1.見前（急診管理制度、急診會(huì)診制度）；2.見1；3現(xiàn)場(chǎng)提問【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院制訂的急診搶救（會(huì)診）管理考核辦法，其中明確了會(huì)診的時(shí)限；2.醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；3.職能部門的檢查記錄。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)） 4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）急診科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 監(jiān)管記錄【

42、跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤職能部門對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的處置意見及執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)改進(jìn)措施是否落實(shí)。【A】符合“B”，并急診科有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。 1.病歷資料；資質(zhì)證書2.對(duì)比分析記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診住院患者的急診病歷5份，評(píng)價(jià)其急診會(huì)診人員的資質(zhì)、時(shí)限（95%以上會(huì)診可在30分鐘內(nèi)獲得），并對(duì)對(duì)會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)） 4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管護(hù)理組

43、查醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科【】輸血科、護(hù)理部1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。 1.輸血管理制度；安全輸血流程，流程圖；使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程；病歷資料【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制定

44、的輸血全過程血液質(zhì)量管理制度。2.輸血流程與操作規(guī)范。3.使用輸血器和輔助設(shè)備操作規(guī)范與流程。4.職能部門的檢查記錄。 第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（4.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)） 4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管護(hù)理組查醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科 【】符合“”，并臨床科室科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。 自查記錄【現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查】選擇正在進(jìn)行輸血操作的護(hù)理人員（2個(gè)），評(píng)價(jià)其輸血操作是否符合相關(guān)制度、規(guī)范與流程。符合率100%。【訪談?wù){(diào)查】詢問病區(qū)護(hù)理人員（2名），了解其對(duì)相

45、關(guān)制度、流程、操作規(guī)范的知曉度，知曉率100%。【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。護(hù)理部 督導(dǎo)改進(jìn)記錄【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問題，追蹤所提出的整改措施是否能達(dá)到預(yù)期目的，評(píng)價(jià)整改是否有效。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科【】輸血科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）

46、有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（未完接下頁(yè)） 1.控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案（流程）；記錄資料；（1）培訓(xùn)記錄，提問；（2）輸血不良反應(yīng)應(yīng)急方案；（3）輸血不良反應(yīng)報(bào)告記錄，病歷資料；（4）見（2）及病歷資料；（5）輸血科調(diào)查輸血不良反應(yīng)工作記錄。（6）加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求（7）病歷資料（8）見（5）（9）現(xiàn)場(chǎng)查看（10）職能部門會(huì)同輸血科評(píng)價(jià)反饋記錄【查閱資料】（時(shí)

47、限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度；3.醫(yī)院或科室組織對(duì)輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可

48、能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 2.不良反應(yīng)調(diào)查記錄3.培訓(xùn)記錄。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度；3.醫(yī)院或科室組織對(duì)輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT

49、）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 2.不良反應(yīng)調(diào)查記錄3.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y

50、料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度；3.醫(yī)院或科室組織對(duì)輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.醫(yī)院組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.職能部門的檢查記錄。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科 【】符合“”，并1.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。2.有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.有血液輸注無效的管理措施。醫(yī)務(wù)

51、科、輸血科4.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度醫(yī)務(wù)科、輸血科 1.科室自查記錄2.培訓(xùn)記錄3.血液輸注無效的管理措施4.輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度及記錄【訪談?wù){(diào)查】詢問2名病區(qū)護(hù)理人員了解其對(duì)輸血不良反應(yīng)識(shí)別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.抽取2份上報(bào)有輸血不良反應(yīng)病歷，評(píng)價(jià)輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時(shí)，報(bào)告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評(píng)價(jià)輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評(píng)價(jià)是否及時(shí)查因與處理，是否及時(shí)報(bào)告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢?shí)】從臨床科室（1個(gè)）質(zhì)量控制小組檢查記錄

52、中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科負(fù)總責(zé)護(hù)理部監(jiān)管醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云李鴻雁配合科室：醫(yī)務(wù)科 【】符合“”，并1.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。臨床科室（醫(yī)護(hù)）2.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 1.現(xiàn)場(chǎng)提問、查看2.督導(dǎo)改進(jìn)記錄 【訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室醫(yī)師、護(hù)理人員與輸血科工作人員、檢驗(yàn)科工作人員各1名（共4名），了解其對(duì)輸血嚴(yán)重危害處

53、置方案、本崗位職責(zé)、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢?shí)】從職能部門檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個(gè)輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況，評(píng)價(jià)整改是否有效率。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。核心條款（6.醫(yī)院管理） 6.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（）醫(yī)務(wù)科總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：院辦紀(jì)檢 【C】1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科2.開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。醫(yī)務(wù)科3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科4.評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。紀(jì)檢5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。院辦 1. 2.實(shí)地查看，病歷資料；3.技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)管制度；4.相關(guān)部門的記錄；5.衛(wèi)生行政部門督查記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、考核辦法；2.醫(yī)院已開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的清單；3.衛(wèi)生行政部門對(duì)其開展的二、三類醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入文件；4.評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況報(bào)告；5.衛(wèi)生行政部門出具的評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)