任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用

1、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要的闡述您的觀點。目錄020304腦性癱瘓的概念任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的方法任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練概述任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的應(yīng)用01腦性癱瘓的概念腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴隨感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題。摘自中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)腦性癱瘓的概念腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）簡稱腦癱由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后）先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體

2、重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進(jìn)行性腦損傷所致，患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.03.5個。主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷。腦癱的腦部病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等摘自中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)在ICF框架指導(dǎo)下腦癱康復(fù)的理解01家長或照顧者可能會對患兒過度照顧05基于現(xiàn)代生物-心理-社會模式03家庭是腦癱兒童康復(fù)的自然環(huán)境02需要孩子主動參與，而不是被動執(zhí)行04兒童是在一個相對隔離的環(huán)境中成長從個體、任務(wù)和環(huán)境相結(jié)合的角度進(jìn)行整體性康復(fù)06任務(wù)實驗完成三項任務(wù)：按壓可使紅燈亮起的觸碰開關(guān)按壓無反饋信號的斷電

3、開關(guān)按壓一個與開關(guān)大小相同的紅圓圈標(biāo)記實驗中隨機(jī)安排三項任務(wù)的順序，每項任務(wù)做8次結(jié)果顯示：患手在完成第一項任務(wù)時，伸出得最快、最流暢、運動控制得最好在完成第二項任務(wù)時的表現(xiàn)好于第三項健手也是在完成第一項任務(wù)時表現(xiàn)最好這說明有具體的實物對運動表現(xiàn)很重要，而且有什么樣的實物更重要實物越貼近生活、任務(wù)越有意義，患兒的表現(xiàn)就越好，關(guān)節(jié)活動度、肌張力、肌力等有改善，不代表功能性活動也隨之改善任務(wù)（或活動）導(dǎo)向性訓(xùn)練（ Task oriented training-TOT ）是以個體、任務(wù)與環(huán)境間的相互作用為基礎(chǔ)而制定的功能性任務(wù)患者可通過主動嘗試在適應(yīng)環(huán)境的改變的同時，解決功能性任務(wù)中所遇到的問題并幫

4、助患者學(xué)到解決目標(biāo)任務(wù)的方法是以運動控制和運動學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的較新的康復(fù)治療方法之一運動控制理論 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論： 大量神經(jīng)元之間交互連接組成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)體系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同的組成部分在網(wǎng)絡(luò)的形成起不同作用；脊髓是主要的輸出和輸入回路，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)脊髓中也存在節(jié)律性運動的發(fā)生源(如對行走的控制)； 小腦在運動學(xué)習(xí)、平衡控制、反饋信息的調(diào)整等方面具有重要作用；間腦將來自脊髓、小腦和腦干等許多信息進(jìn)行處理。然后傳送至皮層的其他區(qū)域，基底節(jié)參與運動的策劃和認(rèn)知功能； 大腦皮層主要將來自不同區(qū)域和途徑的信息(如觸覺、視覺、本體感覺)進(jìn)行整合，并根據(jù)所執(zhí)行任務(wù)的目的性和興趣性發(fā)出指令。啟動運動。多系統(tǒng)理論： 該理

5、論強(qiáng)調(diào)運動的產(chǎn)生是多系統(tǒng)問相互作用的綜合效應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知能力、記憶能力、支配能力； 肌肉骨骼系統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動范圍、軟組織的延展性、肌肉收縮的力量；心肺系統(tǒng)的運動耐受能力；精神方面的心理行為狀況；其他外源性因素等；這些因素協(xié)同作用決定運動的質(zhì)量； 這種協(xié)同具有較大的自由度和復(fù)雜性，但是經(jīng)過反復(fù)實踐，協(xié)同趨于簡化。在執(zhí)行某項任務(wù)時逐漸成為一個有機(jī)的整體。運動學(xué)習(xí)理論新技能的學(xué)習(xí)過程三個階段第一階段：認(rèn)識期 此時需要注意力高度集中，在引導(dǎo)下反復(fù)練習(xí)所學(xué)項目的要點經(jīng)過不斷嘗試，逐漸選擇有效、舍棄無效的方法第二階段：聯(lián)系期 進(jìn)一步發(fā)展運動技能也是優(yōu)化運動綱要的過程第三階段：自發(fā)期 此時注意力已從動作本

6、身轉(zhuǎn)移到了對周圍環(huán)境的關(guān)注上。而動作變成了自發(fā)性的反應(yīng)TOT的理論基礎(chǔ)及研究反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性：促進(jìn)腦功能的重組訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)主動參與有控制性的運動訓(xùn)練，并進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化，訓(xùn)練不僅要具有功能性，還要有一定且的積累，這樣才能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重建英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）于2012年非進(jìn)行性腦損傷兒童痙攣處理的臨床指南中建議：應(yīng)用主動的任務(wù)性訓(xùn)練來改善腦損傷兒童的運動功能大鼠的運動功能實驗顯示，反復(fù)的TOT訓(xùn)練可影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，促進(jìn)腦功能

7、重組TOT的訓(xùn)練模式制定TOT訓(xùn)練計劃（1）了解正?；顒?，分析運動表現(xiàn)（2）制定具體的任務(wù)和活動以實現(xiàn)功能性目標(biāo)（3）任務(wù)與實際生活相結(jié)合（4）強(qiáng)調(diào)任務(wù)的趣味性（5）制定詳細(xì)的治療計劃SMART GOALGoals -任務(wù)目標(biāo)S= specific-具體、明確的M= measurable-可以測量，量化的A= acceptable-可接受，認(rèn)同的R= realistic-現(xiàn)實、可達(dá)到的T= Time defined-有一定的時間期限TOT訓(xùn)練的方法的選擇改善運動功能及平衡功能01改善運動協(xié)調(diào)性、運動功能性03改善日常生活活動能力05改善上肢精細(xì)運動功能02改善心肺功能04提高功能獨立性06TO

8、T訓(xùn)練的方法的選擇TOT 訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個體化治療找到問題的所在，才能有效地解決問題制定任務(wù)時選擇難度要適當(dāng)制定 TOT 訓(xùn)練計劃應(yīng)增強(qiáng)任務(wù)的功能性及日常性分析整個活動，有針對性地設(shè)計相關(guān)任務(wù)并給予適當(dāng)幫助指導(dǎo)家長輔助患兒每天進(jìn)行多次訓(xùn)練腦癱患兒應(yīng)進(jìn)行有趣和有效的運動訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計應(yīng)符合患兒的認(rèn)知和理解水平TOT訓(xùn)練的方法的選擇不同環(huán)境做出不同的語言提示多給予鼓勵和表揚使腦癱患兒建立自我支持、自我激勵和自我滿足高強(qiáng)度TOT訓(xùn)練優(yōu)于低強(qiáng)度 TOT 訓(xùn)練但強(qiáng)度過高會導(dǎo)致身體疲勞，影響治療效果根據(jù)任務(wù)的完成情況及時調(diào)整任務(wù)內(nèi)容包括任務(wù)的難度、強(qiáng)度以及重復(fù)的數(shù)量有計劃地確保患兒每個階段的進(jìn)步任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練與

9、殘損針對性治療相結(jié)合當(dāng)運動功能障礙時，應(yīng)從視聽覺、感覺、認(rèn)知、神經(jīng)對運動的支配、肌肉的收縮、軟組織的柔韌性、骨關(guān)節(jié)的活動范圍以及心肺功能等多方面分析，有針對性地糾正各種殘損因素的影響，并著重解決主要問題，盡可能使動作接近正常的力學(xué)特點當(dāng)患兒的某些因素?zé)o法糾正，如關(guān)節(jié)活動受限，肌肉失去延展性，神經(jīng)控制有限等。我們應(yīng)幫助他們選擇最佳方式，必要時借助藥物或手術(shù)等減輕某項因素的影響通過借助輔助具和改建生存環(huán)境設(shè)施，使腦癱患兒盡可能生活自理并參與社會針對殘損的康復(fù)治療(如軟組織攣縮，既可以采用被動性牽伸又可以設(shè)計成主動的牽伸)活動性訓(xùn)練它是發(fā)展運動技能的基礎(chǔ)，但必須與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練相結(jié)合，才能真正提高運

10、動技能以往過多地關(guān)注了前者而忽視了后者。反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練1、某一個動作的集中訓(xùn)練2、部分與整體分解訓(xùn)練，即集中訓(xùn)練某項運動巾患兒嚴(yán)重缺失的成分，如從坐到站中重心前移的運動成分，然后再將其融入整個從坐到站的運動中3、一種技能的多樣性訓(xùn)練，如夠取一個空杯、一個盛水的杯子、一個碗、一個蘋果等4、不同技能間的交叉(或干擾)性訓(xùn)練，如翻身、從坐到站、行走、夠物等交替進(jìn)行5、向?qū)嶋H生活環(huán)境轉(zhuǎn)移性訓(xùn)練，如在樓道行走、走進(jìn)走出電梯、馬路上行走、橫穿馬路等第1、2種方式有助于加速技能的學(xué)習(xí)，常在運動學(xué)習(xí)早期應(yīng)用第3、4種訓(xùn)練有助于運動程序或綱要的形成、改良和記憶促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成。常用于運動學(xué)習(xí)的第二階段第5種方式

11、適用于運動學(xué)習(xí)從第二階段向第三階段過渡目前常用的減重步態(tài)訓(xùn)練、強(qiáng)制性使用技術(shù)、肌電生物反饋技術(shù)、機(jī)器人引導(dǎo)訓(xùn)練、電腦輔助訓(xùn)練等新技術(shù)。都是通過儀器輔助代替人工以達(dá)到功能性強(qiáng)化訓(xùn)練的目的，將訓(xùn)練融人生活和游戲也是增加訓(xùn)練量的很好方式任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練-任務(wù)分解訓(xùn)練以移動活動訓(xùn)練為例：（1）邁步訓(xùn)練10次，重復(fù)3組（2）踢球訓(xùn)練5min（3）減重步行訓(xùn)練5min（4）室內(nèi)步行訓(xùn)練5min（5）障礙步行訓(xùn)練5min（步行中語言交流、 步行中從地上撿各種物品、步行中跨越障礙等）（6）速度步行訓(xùn)練5min（7）紅綠燈步行訓(xùn)練5min（步行 中聽指令停止步行，聽指令啟動步行）（8）室外步行訓(xùn)練5min（9）室

12、外障礙步行訓(xùn)練5min（10）模擬家庭及學(xué)校中步行訓(xùn)練5min項目每天1 次，每次40min，每周5d， 3個月為一個療程效果評估肌力和肌耐力評估粗大和精細(xì)運動功能評定平衡協(xié)調(diào)能力評估步態(tài)分析步行能力評估ADL評估認(rèn)知能力評估病例報告黃xx，5歲6月，女。診斷及分型：腦性癱瘓（痙攣型雙癱）粗大運動評級級：能夠不需要輔助器械行走，但在室外和社區(qū)的行走受限行走時患兒屈髖屈膝尖足明顯，患兒步行穩(wěn)定極差，容易摔倒，步行能耗較高，容易疲勞。不能獨自上下樓梯孩子認(rèn)知能力基本正常孩子和家長的目標(biāo)：實現(xiàn)室外和社區(qū)的行走，最好自己獨立上下樓梯TOT訓(xùn)練的計劃和方法 任務(wù)1：重心左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。站立位左右兩側(cè)取物訓(xùn)

13、練5min 任務(wù)2：蹲位立位，立位蹲位訓(xùn)練，20次為1組，訓(xùn)練2組，組間休息1min 任務(wù)3：單腳站立訓(xùn)練：一側(cè)下肢站立，另一次下肢踩在大小合適的球上，左右各1min 任務(wù)4：直徑1m圓圈內(nèi)原地踏步訓(xùn)練5min 任務(wù)5：直徑1m圓圈內(nèi)踢球訓(xùn)練左右各60次 任務(wù)6：紅綠燈步行訓(xùn)練（步行中聽指令停止步行，聽指令啟動步行，聽指令轉(zhuǎn)身向 回走 任務(wù)7：障礙步行訓(xùn)練5min（步行中從地上撿各種物品，步行中跨越障礙等） 任務(wù)8：上下樓梯訓(xùn)練5min 任務(wù)9：SET懸吊訓(xùn)練5min（核心穩(wěn)定性訓(xùn)練） 小結(jié) (1)反復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進(jìn)腦功能的重組； (2)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能使神經(jīng)功能細(xì)胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)；目前已從功能性磁共振成像(f-MRI)研究中得到證實； (3)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練針對殘損。治療越具針對性，效果越顯著； (4)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個體化治療。運動障礙在不同個體之間存在不同的原因，找到問題的所在，才能有效的解決問題； (5)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)目標(biāo)及任務(wù)的具體性而非抽象性； (6)