腦性癱瘓患兒營養(yǎng)支持專家共識

1、腦性癱瘓患兒營養(yǎng)支持專家共識營養(yǎng)風險的篩查與評定1吞咽障礙和喂養(yǎng)評估2營養(yǎng)干預3目錄CONTENTS 其他營養(yǎng)相關問題4腦性癱瘓（簡稱腦癱）是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的核心問題為運動障礙，但其非運動癥狀也很常見。營養(yǎng)不良風險較正常同齡兒童明顯高，隨著腦癱嚴重程度增加，營養(yǎng)不良風險會伴隨升高。國外已經推出對腦癱患兒營養(yǎng)管理的實用參考指南國外已經推出對腦癱患兒營養(yǎng)管理的實用參考指南;盡管近些年國內對疾病狀態(tài)兒童的營養(yǎng)干預越來越重視;但尚無腦癱患兒營養(yǎng)支持專家共識或建議。中華醫(yī)學會兒科學分會康復學組聯(lián)合中華

2、醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會兒科學組，結合中國實際情況，參考國內外相關共識和指南，達成以下共識，以規(guī)范腦癱患兒營養(yǎng)支持。01共識包括腦癱患兒營養(yǎng)不足的經口及腸內營養(yǎng)支持，不包括營養(yǎng)過剩和腸外營養(yǎng)支持。0201營養(yǎng)風險的篩查與評定Part One營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定是臨床營養(yǎng)干預的重要依據(jù)營養(yǎng)篩查：指判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險，以決定是否需要進行詳細的營養(yǎng)評定的一種建議方法。營養(yǎng)評定指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過人體組成分析、人體測量、生化檢查、臨床檢查及綜合營養(yǎng)評定方法等手段，對患者營養(yǎng)代謝和機體功能等進行檢查和評定，以確定營養(yǎng)不良類型及程度。營養(yǎng)風險篩查已有超過70種篩查及評定工具問世，在

3、成人中已公認的營養(yǎng)風險篩查方法 如營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002），只適用于成人住院患者。（一）營養(yǎng)風險篩查兒科營養(yǎng)風險評分工具（PNRS)01兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分工具（PYMS）02營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育風險篩查工具（STRONGkids）03兒科營養(yǎng)不良篩查工具（STAMP）04目前兒科也有多種營養(yǎng)篩查工具，如：（一）營養(yǎng)風險篩查兒科營養(yǎng)篩查工具尚無國際公認的統(tǒng)一標準，常用的篩查工具：STRONGkids和STAMP；尚無針對腦癱患兒的營養(yǎng)篩查工具；建議：腦癱患兒入院24h內進行營養(yǎng)篩查，繼而對有營養(yǎng)風險的患兒進行營養(yǎng)評定，并在2周后復評，使有營養(yǎng)不良的患兒及時接受合適的營

4、養(yǎng)干預。（二）營養(yǎng)評定病史分析和膳食調查體格測量實驗室檢查和綜合評定（二）營養(yǎng)評定1病史分析和膳食調查：臨床病史及喂養(yǎng)史是進行營養(yǎng)支持的基礎建議：對腦癱患兒常規(guī)進行營養(yǎng)評估前，應詳細詢問并記錄臨床病史及喂養(yǎng)史。臨床病史重點需關注點：建議對所有腦癱患兒進行運動功能評價；01正在服用的可能影響胃腸道功能的藥物如抗癲癇藥物等；03呼吸道和消化道并發(fā)癥如誤吸、嘔吐、便秘、腹瀉等；02反映營養(yǎng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)如皮膚質地變差、毛發(fā)稀疏、指甲薄脆等。04喂養(yǎng)方面需重點關注腦癱患兒營養(yǎng)的危險信號每次進食平均時間超過30 min；01本人或照看者對進食或喂食感覺有壓力；02在連續(xù)23個月內體重沒有增長或有降低；0

5、3進食過程中出現(xiàn)咳嗽、嗆咳。042體格測量：主要測量指標：身高、體重肱三頭肌皮褶厚度（TSF）肩胛下皮褶厚度（SST)上臂中圍等2體格測量：身高、體重任何情況下這兩項數(shù)據(jù)均應有記錄01體格測量的評定方法應用較廣的是Z評分法和生長曲線法02由于腦癱患兒生長發(fā)育的特殊性，體格測量較困難03偏癱患兒應測量健側或雙側癱中受累較輕的側別體重測量：嬰幼兒稱裸重，年長兒可以穿著單薄外衣，無法站立者，建議應用輪椅秤稱量體重 2歲的嬰兒，體重精確至0.01 kg 2歲者，精確至0.1 kg偏癱患兒應測量健側或雙側癱中受累較輕的側別身高測量：2歲以下和不能站立的腦癱患兒應測量臥位身長如合并關節(jié)攣縮、脊柱側彎、無法

6、站立而無法直接測量身高，可以用分段測量法估算身高。不建議應用估算身高評估生長速度 偏癱患兒應測量健側或雙側癱中受累較輕的側別皮褶厚度測定：主要指標TSF、SST和髖部與腹部皮褶厚度。上臂中圍為上臂中點周徑，可間接反映機體蛋白質狀況。建議：腦癱患兒有條件可以測量上臂中圍、TSF和SST。偏癱患兒應測量健側或雙側癱中受累較輕的側別：人體成分測量：為明確人體內脂肪、肌肉、骨骼及全身水分的構成，可以輔助營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)干預效果的評估。建議：在腦癱患兒的營養(yǎng)評估中常規(guī)測量。常用生物電阻抗法（BIA）和皮褶厚度測量法。普遍認為體質指數(shù)及體脂百分比（BF%）不適合用于腦癱患兒的營養(yǎng)評估及人體成分分析。02腦癱

7、患兒由于神經損傷導致營養(yǎng)不良和活動水平下降，身體成分與正常發(fā)育的同齡兒童顯著不同，具有較低的肌肉、骨骼量，較高的脂肪及水分。01建議：對于所有腦癱患兒，常規(guī)應用皮褶厚度測量進行營養(yǎng)評估，如果條件允許，可將BIA作為首選測量方法。3實驗室檢查：根據(jù)歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)協(xié)會（ ESPGHAN）2017年發(fā)布的神經損傷患兒營養(yǎng)支持指南，建議在腦癱患兒中進行鐵、維生素D、鈣、磷、維生素B12、葉酸等微量營養(yǎng)素的檢測。由于僅檢查白蛋白、前白蛋白和視黃醇結合蛋白3項易導致對腦癱患兒營養(yǎng)不良發(fā)生片面的判斷，故應進行營養(yǎng)評定為宜。4營養(yǎng)不良的評定：暫無針對腦癱患兒營養(yǎng)不良診斷標準。根據(jù)ESPGHAN

8、 2017年發(fā)布的神經損傷患兒營養(yǎng)支持指南，建議應用如下指標識別腦癱患兒的營養(yǎng)不良：年齡的體重Z評分（WAZ）4 h/d；（3）消瘦及生長遲緩；（4）經口喂養(yǎng)嗆咳、誤吸風險高，對患兒及家屬造成巨大負擔。（四）管飼喂養(yǎng)9.6%非和亞洲，85%由于腦癱患兒病情特殊，在合并嚴重吞咽障礙或誤吸風險情況下，建議引入管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)途徑根據(jù)管頭端位置不同可分為胃內置管和腸內置管。胃內置管包括鼻胃管、經皮內鏡下胃造瘺管（PEG）等。鼻胃管適用于胃排空正常、無誤吸風險、短期應用的患兒（4周），PEG可用于胃排空正常、無誤吸風險、長期應用的患兒（4周）。（四）管飼喂養(yǎng)（四）管飼喂養(yǎng)對于存在誤吸風險患兒，建議進

9、行鼻空腸管、經皮內鏡下空腸置管（PEJ）以及胃空腸造瘺。能明顯改善喂養(yǎng)困難的腦癱患兒營養(yǎng)狀況，國外開展較普遍，國內開展較少，是國內腦癱患兒營養(yǎng)干預發(fā)展趨勢。9.6%非和亞洲，85%管飼喂養(yǎng)常用的方法有推注法、間歇輸注法、持續(xù)輸注法。應根據(jù)腦癱患兒的胃腸道耐受性和喂養(yǎng)管末端的位置來選擇相應的喂養(yǎng)方式。推注法通常適合于較成熟、胃腸道耐受性好的患兒，不建議用于幽門后管飼喂養(yǎng)。間歇輸注法適合胃食管反流、胃排空延遲和吸入風險的患兒。持續(xù)輸注法則用于上述兩種管飼方法不能耐受者。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的2倍時，應當減緩滴注速度或喂養(yǎng)量的增加速度。（四）管飼喂養(yǎng)9.6%非和

10、亞洲，85%根據(jù)ESPGHAN對神經損傷患兒腸內營養(yǎng)配方意見和中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南，腦癱患兒腸內營養(yǎng)配方選擇推薦如下方案：01歲選擇母乳（首選）或普通嬰兒配方，1歲選擇兒童標準全營養(yǎng)配方；能量攝入需求大或不能耐受大容量喂養(yǎng)者，選擇高能量密度配方存在牛奶蛋白過敏者，選擇特殊醫(yī)學用途嬰兒配方食品中的深度水解配方或氨基酸配方。(五）腸內營養(yǎng)配方04其他營養(yǎng)相關問題Part Four腦癱患兒常見的其他營養(yǎng)問題包括胃食管反流?。℅ERD）、便秘等。GERD對于兒童康復科管理較為困難，其診斷、治療、干預是一個復雜的臨床過程，建議至消化科進行臨床干預。腦癱患兒纖維素的攝入量建議應用正常兒童推薦量：年齡+5 g/d（2歲兒童）。對于合并便秘的腦癱患兒，提高纖維素攝入量至1721 g/d可以緩解便秘和減少導瀉藥的應用，建議增加膳食纖維攝入來進行治療和預防，但也需注意增加膳食纖維可能會造成腹脹。對于嚴重便秘可進行同正常兒童的常規(guī)治療，如口服滲透性導瀉藥乳果糖12ml/(k