人衛(wèi)版外科學(xué)小腸疾病第四節(jié)腸梗阻課件

1、第三十五章 小腸疾病腸梗阻第四節(jié)重點難點熟悉了解掌握腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則鑒別腸梗阻的不同類型腸梗阻的手術(shù)方式任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻（intestinal obstruction），是常見的外科急腹癥之一。腸梗阻不但可引起在腸管形態(tài)和功能上的改變，還可導(dǎo)致一系列全身性病理生理改變，嚴(yán)重時可危及病人的生命 外科學(xué)（第9版）（一）按梗阻原因分類1.機械性腸梗阻2.動力性腸梗阻3.血運性腸梗阻外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（一）按梗阻原因分類1.機械性腸梗阻系各種原因引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過，是臨床上最為常見的類型。常見的原因包括：腸外因素，如粘連帶壓迫、

2、疝嵌頓、腫瘤壓迫等 腸壁因素，如腸套疊、炎癥性狹窄、腫瘤、先天性畸形等 腸腔內(nèi)因素，如蛔蟲梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（一）按梗阻原因分類2.動力性腸梗阻又分為麻痹性與痙攣性兩類，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，但無器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。痙攣性腸梗阻較為少見，可發(fā)生于急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（一）按梗阻原因分類3.血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力，腸腔雖

3、無阻塞，但腸內(nèi)容物停止運行，故亦可歸納入動力性腸梗阻之中。但是它可迅速繼發(fā)腸壞死，在處理上截然不同 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（二）按腸壁血運有無障礙分類1.單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙 2.絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段血運 障礙，繼而可引起腸壞死、穿孔 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（三）按梗阻部位分類可分為高位（空腸）梗阻、低位小腸（回腸）和結(jié)腸梗阻，后者因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進入結(jié)腸，而不能返流，故又稱“閉袢性梗阻”。只要腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬閉袢性梗阻 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（四

4、）按梗阻程度分類可分為完全性和不完全性腸梗阻。根據(jù)病程發(fā)展快慢，又分為急性和慢性腸梗阻。慢性不完全性是單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性 外科學(xué)（第9版）【病因和分類】上述分類在不斷變化的病理過程中是可以互相轉(zhuǎn)化的。例如單純性腸梗阻如治療不及時可發(fā)展為絞窄性；機械性腸梗阻如時間過久，梗阻以上的腸管由于過度擴張，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn)；慢性不完全性腸梗阻可因炎性水腫而變?yōu)榧毙酝耆?外科學(xué)（第9版）【病因和分類】（一）局部變化機械性腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻以上腸蠕動增加，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積聚而膨脹。腸梗阻部位愈低，時間愈長，腸膨脹愈明顯。梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存積少量糞便。擴張

5、腸管和塌陷腸管交界處即為梗阻所在，這對手術(shù)中尋找梗阻部位至為重要。腸腔壓力不斷升高，可使腸壁靜脈回流受阻，腸壁充血水腫，液體外滲。同時腸壁及毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。在閉袢型腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點。腸內(nèi)容物和大量細菌滲入腹腔，引起腹膜炎。最后，腸管可因缺血壞死而潰破穿孔 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】（二）全身變化1.水、電解質(zhì)和酸堿失衡 腸梗阻時，胃腸道分泌的液體不能被吸收返回全身循環(huán)而積存在腸腔，同時腸壁繼續(xù)有液體向腸腔內(nèi)滲出，導(dǎo)致體液在第三間隙的丟失。高位腸梗阻由于不能進食同時出現(xiàn)的大量嘔吐更易出現(xiàn)脫水。同時丟失大量的胃酸和氯離子，故有代

6、謝性堿中毒；低位小腸梗阻丟失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物劇增，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒 2.血容量下降 腸膨脹可影響腸壁靜脈回流，大量血漿滲出至腸腔和腹腔內(nèi)，如有腸絞窄則更易丟失大量血漿和血液。此外，腸梗阻時蛋白質(zhì)分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加劇血漿蛋白的減少和血容量下降 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】（二）全身變化3.休克 嚴(yán)重的缺水、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、中毒等，可引起休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可引起嚴(yán)重的低血容量性休克和中毒性休克 4.呼吸和心臟功能障礙 腸膨脹時腹壓增高，橫膈上升，影響肺內(nèi)氣體交換

7、；腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱；腹壓增高和血容量不足可使下腔靜脈回流量減少，心排血量減少，而致呼吸、循環(huán)功能障礙 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】不同原因引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)雖不同，但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔則是一致的，其共同的表現(xiàn)即腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1.腹痛 機械性腸梗阻發(fā)生時，梗阻部位以上強烈腸蠕動，即發(fā)生腹痛。之后由于腸管肌過度疲勞而呈暫時性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣積液時，腸鳴音呈氣過水聲或高調(diào)金屬音。病人常自覺有氣體在

8、腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時能見到腸型和腸蠕動波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn) 麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動，因此無陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。聽診時腸鳴音減弱或消失 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀2.嘔吐 高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。若嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性 3.腹脹發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹

9、脹不明顯，但有時可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。在腹壁較薄的病人，?？梢娔c管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸袢可成閉袢，則腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀4.排氣排便停止完全性腸梗阻發(fā)生后，腸內(nèi)容物不能通過梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。但在梗阻的初期，尤其是高位其下面積存的氣體和糞便仍可排出，不能誤診為不是腸梗阻或是不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性黏液樣糞便 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（二）體征

10、單純性腸梗阻早期全身情況無明顯變化。晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、脈搏細弱等。絞窄性腸梗阻病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克 腹部視診：機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時，可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有絞窄的腸袢。叩診：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（三）輔助檢查1.化驗檢查 單純性腸梗阻早期變化

11、不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高。尿比重也增高。查血氣分析和血清Na、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細胞或隱血陽性，應(yīng)考慮腸管有血運障礙 2.X線檢查一般在腸梗阻發(fā)生46小時，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)氣體；攝片可見氣脹腸袢和液平面。腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點：空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈魚骨刺狀；回腸擴張的腸袢多，可見階梯狀的液平面；結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。當(dāng)疑有腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時，可做鋇灌腸或CT檢查以協(xié)助診斷 外科學(xué)（第9版）四、診斷首先根據(jù)

12、腸梗阻臨床表現(xiàn)的共同特點，確定是否為腸梗阻，進一步確定梗阻的類型和性質(zhì)，最后明確梗阻的部位和原因。這是診斷腸梗阻不可缺少的步驟 外科學(xué)（第9版）【診 斷】1.是否腸梗阻 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型或蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。但有時病人可不完全具備這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等混淆。除病史與詳細的腹部檢查外，化驗檢查與X線檢查可有助于診斷 2.是機械性還是動力性梗阻 機械性腸梗阻具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進的表現(xiàn)，相反是腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著

13、，腸鳴音微弱或消失。腹部X線平片和CT檢查對鑒別診斷甚有價值，麻痹性腸梗阻顯示大、小腸全部充氣擴張；而機械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會全部脹氣 外科學(xué)（第9版）【診 斷】3.是單純性還是絞窄性梗阻這點極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，必須盡早進行手術(shù)治療（1）腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。有時出現(xiàn)腰背部痛（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯（3）有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、白細胞計數(shù)增高（4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的

14、腫塊（孤立脹大的腸袢）（5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體（6）腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢（7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善 外科學(xué)（第9版）【診 斷】4.是高位還是低位梗阻 高位小腸梗阻的嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；低位小腸梗阻的腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物；結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似。X線檢查有助于鑒別，低位小腸梗阻，擴張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀”排列，結(jié)腸梗阻時擴大的腸袢分布在腹部周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著 5.是完全性還是不完全性梗阻 完全性梗阻嘔吐頻繁，如

15、為低位梗阻則腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線檢查見梗阻以上腸袢明顯充氣擴張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無氣體。不完全性梗阻嘔吐與腹脹都均較輕，X線所見腸袢充氣擴張都較不明顯，結(jié)腸內(nèi)可見氣體存在 外科學(xué)（第9版）【診 斷】6.是什么原因引起梗阻 根據(jù)腸梗阻不同類型的臨床表現(xiàn)，參考年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面進行分析。臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生于以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝也是常見的腸梗阻原因。新生兒以腸道先天性畸形為多見，2歲以內(nèi)的小兒多為腸套疊?；紫x團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見 外科學(xué)（第9版）【治 療】腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗

16、阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定 1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）【治 療】1.非手術(shù)治療（1）胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一，目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫。使某些部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位。還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。對低位腸梗阻，可應(yīng)用較長的小腸減壓管 （2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：這是腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾正。當(dāng)血液生化檢查結(jié)果尚未獲得

17、前，要先給予平衡鹽液。待有測定結(jié)果后再添加電解質(zhì)與糾正酸堿失衡。在無心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸入液體的速度可稍快，但需作尿量監(jiān)測，必要時作中心靜脈壓監(jiān)測。在單純性腸梗阻的晚期或絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補充血漿和全血 外科學(xué)（第9版）【治 療】1.非手術(shù)治療（3）防治感染腸梗阻后，腸壁血循環(huán)有障礙，腸黏膜屏障功能受損而有腸道細菌移位，或是腸腔內(nèi)細菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。同時，膈肌升高影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染 （4）其他治療腹脹可影響肺的功能，病人宜吸氧。為減輕胃腸道的膨脹可給予生長抑素（somatostatin）以減少胃腸液的分泌

18、量。止痛劑的應(yīng)用應(yīng)遵循急腹癥治療的原則 外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一個重要措施，手術(shù)目的是解除梗阻、去除病因，手術(shù)的方式可根據(jù)病人的全身情況與梗阻的病因、性質(zhì)、部位等加以選擇外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療（1）單純解除梗阻的手術(shù) 如粘連松解術(shù)，腸切開取除腸石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等 （2）腸切除腸吻合術(shù) 對腸管因腫瘤、炎癥性狹窄，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療對于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán) 有下列表現(xiàn)則表明腸管已無生機 腸壁已呈紫黑色并已塌陷 腸壁已失去張力和蠕動能

19、力，對刺激無收縮反應(yīng) 相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。手術(shù)中腸袢生機的判斷常有困難，小段腸袢當(dāng)不能肯定有無血運障礙時，以切除為安全。但當(dāng)有較長段腸袢尤其全小腸扭轉(zhuǎn)，貿(mào)然切除將影響病人將來的生存?？稍诩m正血容量不足與缺氧的同時，可用鹽水紗布熱敷，或在腸系膜血管根部注射1普魯卡因或芐胺唑啉以緩解血管痙攣，觀察1530分鐘后，如仍不能判斷有無生機，可將腸管回納腹腔后暫時關(guān)腹，嚴(yán)密觀察，24小時內(nèi)再次進腹探查，最后確認無生機后始可考慮切除 外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療（3）腸短路吻合術(shù)當(dāng)梗阻的部位切除有困難，為解除梗阻，可分離梗阻部遠近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部。但應(yīng)注意曠置的腸管尤其是梗阻

20、部的近端腸管不宜過長，以免引起盲袢綜合征（blind loop syndrome） （4）腸造口或腸外置術(shù)腸梗阻部位的病變復(fù)雜或病人情況很差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可用這類術(shù)式解除梗阻，即在梗阻近端腸管作腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。主要適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻，如已有腸壞死或腸腫瘤，可切除壞死或腫瘤腸段，將兩斷端外置作造口術(shù)，以后再行二期手術(shù)重建腸道的連續(xù)性 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，其發(fā)生率約占腸梗阻的4060 （一）病因和病理（二）診斷（三）預(yù)防（四）治療 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（一）病因和病理腸粘連和腹腔

21、內(nèi)粘連帶可分先天性和后天性兩種。先天性者較少見，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致；后天性者多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（一）病因和病理粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見。粘連引起的腸梗阻有多種類型。腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。例如：腸腔已變窄，在有腹瀉炎癥時，腸壁水腫使變窄的腸腔完全阻塞不通；腸腔內(nèi)容物過多，致腸膨脹，腸袢下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通；腸蠕動增加或體位的劇烈變動，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。因此，有些病人粘連性腸梗阻的癥狀可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療后又多可緩解。而另一些病人以

22、往并無癥狀，初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（二）診斷急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性腸梗阻癥狀或多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長期無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮粘連帶、內(nèi)疝或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。手術(shù)后早期（57天）發(fā)生梗阻的癥狀，應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別。除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎性反應(yīng)有關(guān)，既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局部腸動力性障礙 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（三）預(yù)防腹部手術(shù)時減少組織損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)，預(yù)防腹腔內(nèi)粘連是外科

23、醫(yī)師應(yīng)重視的問題。腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：清除手套上的淀粉、滑石粉，不遺留線頭、棉花纖維等異物于腹腔內(nèi)，減少肉芽組織的產(chǎn)生 減少缺血的組織，不作大塊組織結(jié)扎 注意無菌操作技術(shù)，減少炎性滲出 保護腸漿膜面，防止損傷與干燥 沖洗清除腹腔內(nèi)積血、積液，必要時放置引流 及時治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴散。此外，術(shù)后早期活動和促進腸蠕動及早恢復(fù)，均有利于防止粘連的形成 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（四）治療腸梗阻的治療原則適用于粘連性腸梗阻。治療粘連性腸梗阻要點是區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。單純性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，絞窄性和完全性則應(yīng)

24、手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行即期或擇期手術(shù)治療。雖然手術(shù)后仍可形成粘連，仍可發(fā)生腸梗阻，但在非手術(shù)治療難以消除梗阻粘連的情況下，手術(shù)仍是有效的方法 手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定：粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和粘連松解；如一組腸袢緊密粘連成團難以分離，可切除此段腸袢作一期吻合；在特殊情況下，如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻，可將梗阻近、遠端腸側(cè)側(cè)吻合作短路手術(shù)；為了防止粘連性腸梗阻在手術(shù)治療后再發(fā)，特別是腹腔內(nèi)廣泛粘連分離后，可采取腸排列（intestinal splinting）的方法，使腸袢呈有序的排列粘著，而不致有梗阻 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)（volvulus） 是一段腸

25、袢及其系膜沿其系膜長軸扭轉(zhuǎn)360720而造成的閉袢型腸梗阻。既有腸管的梗阻，更有腸系膜血循環(huán)受阻，是腸梗阻中病情兇險，發(fā)展迅速的一類 （一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）治療 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（一）病因引起腸扭轉(zhuǎn)的主要原因有如下三種：1.解剖因素 如手術(shù)后粘連，乙狀結(jié)腸冗長，先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全等 2.物理因素 在上述解剖因素基礎(chǔ)上，腸袢本身有一定的重量，如飽餐后腸腔內(nèi)有較多不易消化的食物；腸管腫瘤；乙狀結(jié)腸內(nèi)存積干結(jié)糞便等，都是造成腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素 3.動力因素 強烈的腸蠕動或體位的突然改變，腸袢產(chǎn)生不同步的運動，使已有軸心固定位置且有一定重量的腸袢發(fā)生扭轉(zhuǎn) 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（二

26、）臨床表現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)是閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻，發(fā)病急驟，發(fā)展迅速。起病時腹痛劇烈且無間歇期，早期即可出現(xiàn)休克。腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸和乙狀結(jié)腸，臨床表現(xiàn)各有特點 1.小腸扭轉(zhuǎn)2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)1.小腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇；由于腸系膜受到牽拉，疼痛可放射至腰背部。嘔吐頻繁，腹脹以某一部位特別明顯，腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。腸鳴音減弱，可聞及氣過水聲。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，有時可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。CT檢查有助于明確診斷 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）

27、臨床表現(xiàn)2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoid vovulus）多見于乙狀結(jié)腸冗長、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。病人有腹部持續(xù)脹痛，左腹部明顯膨脹，可見腸型。腹部壓痛及肌緊張不明顯。腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（三）治療腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機械性腸梗阻，可在短時期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。若不能得到及時正確的處理，將有較高的死亡率。及時的手術(shù)治療，將扭轉(zhuǎn)的腸袢回轉(zhuǎn)復(fù)位可降低死亡率，更可減少小腸大量切除后的短腸綜合征。復(fù)位后應(yīng)細致觀察血液循環(huán)恢復(fù)的情況。對有懷疑的長段腸袢應(yīng)設(shè)法解除血管痙攣，觀察其生機，爭取保留較長的小腸。明確有壞死的腸段應(yīng)切除，小腸應(yīng)作一期吻合壞死的乙狀結(jié)腸一般切除后，將斷端外置造口，以后作二期手術(shù)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長而引起的便秘，復(fù)位后可擇期行冗長結(jié)腸切除 早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在結(jié)腸鏡的直視下，將肛管通過扭轉(zhuǎn)部進行減壓，并將肛管保留23日。但這些治療必須在嚴(yán)密觀察下進行，一旦懷疑有腸絞窄，必須及時改行手術(shù)治療 外科學(xué)（第9版）三、腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊（intestinal intussusception