人衛(wèi)版外科學(xué)脊柱、脊髓損傷課件

1、第六十二章 脊柱、脊髓損傷第一節(jié) 脊柱骨折第二節(jié) 脊髓損傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則脊柱骨折的治療原則胸腰椎骨折的分類脊柱骨折第一節(jié)一、脊柱骨折的概念 脊柱骨折包括頸椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，能嚴(yán)重致殘甚至危及生命 外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類頸椎骨折分類1.屈曲型損傷（1）壓縮型骨折（2）骨折-脫位外科學(xué)（第9版）2.垂直壓縮型損傷（1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折（2）爆裂型骨折外科學(xué)（第9版）二、頸椎

2、骨折分類Jefferson骨折3.過伸損傷（1）無骨折-脫位的過伸損傷（2）樞椎椎弓骨折外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類頸椎過伸導(dǎo)致脊髓損傷4.齒狀突骨折型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方骨折 型，樞椎體上部骨折，可累及一側(cè)或雙側(cè)樞椎上關(guān)節(jié)突外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類齒狀突骨折的分型二、胸椎骨折分類胸腰椎骨折分類1. 依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類（1）穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體 后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴

3、有神經(jīng)損傷癥狀 外科學(xué)（第9版）2.依據(jù)骨折形態(tài)分類（1）壓縮骨折（2）爆裂骨折（3）Chance骨折（4）骨折-脫位外科學(xué)（第9版）二、胸椎骨折分類外科學(xué)（第9版）爆裂骨折（型）A型：上下終板骨折軸向壓力前柱和中柱不穩(wěn)定B型：上終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定C型：下終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定D型：爆裂、旋轉(zhuǎn)骨折軸向壓力，旋轉(zhuǎn)外力前中后三柱不穩(wěn)定E型：中柱爆裂，前柱 不對(duì)稱壓縮側(cè)方壓縮外力前中和/或后柱可能不穩(wěn)定 骨折類型 亞 型 損傷外力類型 累及范圍 穩(wěn)定情況暴裂骨折胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng) TLICS評(píng)分系統(tǒng) （Thoracolumbar Injury

4、 Classification and Severity Score）外科學(xué)（第9版） 壓縮（1分） 爆裂（2分）旋轉(zhuǎn) 骨折（3分）牽張骨折（4分）形態(tài)學(xué) 完整（0分）； 部分損傷（2分） 完全斷裂（3分）后方韌帶復(fù)合體狀況 完整（0分）； 完全損傷（包括神經(jīng)根損傷 2分）部分損傷（包括馬尾損傷 3分）神經(jīng)功能3分，保守5分，手術(shù)4分，酌情而定三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)1.病史（1）外傷史（2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（3）顱腦、胸、腹和盆腔臟器的合并損傷外科學(xué)（第9版）必須用手指從上至下逐個(gè)按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提

5、示后柱已有損傷 壓痛 畸形 體位 感覺 2.體征反射 肌力 能否站立行走、是強(qiáng)迫體位或是自由體位 胸腰段脊柱骨折常可看見或捫到后凸畸形 外科學(xué)（第9版）三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)壓痛 畸形 體位 感覺 2.體征分為6級(jí)，即05級(jí)認(rèn)真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”注意會(huì)陰部感覺膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射反射 肌力 外科學(xué)（第9版）三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)四、脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)1.X線片：拍攝壓痛區(qū)域的正、側(cè)位片，必要時(shí)加攝斜位片或張口位片，在斜位片上可以了解有無椎弓峽部骨折2.CT：壓痛區(qū)域的CT及三維重建；必要時(shí)，可拍攝脊柱全長(zhǎng)CT三

6、維重建3.MRI：疑有脊髓、神經(jīng)損傷或椎間盤損傷時(shí)應(yīng)作脊柱相應(yīng)部位的磁共振檢查4.其他：如超聲檢查腹膜后血腫，電生理檢查四肢神經(jīng)情況等外科學(xué)（第9版）五、脊柱骨折的診斷與搬運(yùn)手法1.詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢(shì)及傷后有無感覺、運(yùn)動(dòng)障礙2.注意多發(fā)傷3.檢查應(yīng)全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時(shí)照斜位、CT檢查、MRI 外科學(xué)（第9版）六、脊柱骨折的治療1.寰椎前后弓骨折：Halo架固定12周或行顱骨牽引治療 2.寰樞椎脫位：此種脫位屬于不穩(wěn)定型損傷，故需在牽引復(fù)位 后行寰樞椎融合術(shù) 3.齒狀突骨折：對(duì)型、型和沒有移位的型齒狀突骨折，一般采用非手術(shù)治療，型骨折如一般主張手術(shù)治療4.樞椎椎

7、弓骨折：無移位的樞椎椎弓根骨保守治療若椎體有向前移位應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合 上頸椎損傷外科學(xué)（第9版）頸12后路切開復(fù)位內(nèi)固定頸2前路螺釘復(fù)位內(nèi)固定六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折 ： 度的壓縮骨折可行保守治療 度或度的不穩(wěn)定骨折應(yīng)行骨折椎體次全切除，內(nèi)固定植骨融合2.爆裂骨折 ：常累及椎管合并脊髓損傷， 故多行手術(shù)治療3.骨折-脫位 ：切開復(fù)位內(nèi)固定4.頸椎過伸性損傷：行后路椎管成形術(shù)擴(kuò)大椎管容積（單開門或雙開門）。個(gè)別情況下可發(fā)生頸椎后脫位，此時(shí)需行顱骨牽引復(fù)位，植骨融合下頸椎損傷外科學(xué)（第9版）六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折 ：非手術(shù)治療適于脊柱前柱壓縮度，脊柱后凸成角30

8、，治療主要是臥床及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近度或以上，后凸成角30則需手術(shù)治療復(fù)位固定及脊柱融合2.爆裂骨折 ：椎管受累30%，神經(jīng)檢查正常，行保守治療。病人椎管受累超過30%以上，脊柱后凸明顯，或有神經(jīng)癥狀，則需行脊柱前路或后路復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)4.骨折-脫位 ：無論有無脊髓神經(jīng)損傷，都應(yīng)行后路切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)脊柱正常解剖序列，對(duì)合并神經(jīng)損傷的病人還需行椎管減壓手術(shù)5.附件骨折：脊柱橫突、棘突、椎板骨折可臥床制動(dòng)，當(dāng)疼痛癥狀緩解后可下地活動(dòng) 胸腰椎損傷3.Chance骨折：手術(shù)治療適于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤損傷的脊柱不穩(wěn)定性骨折。行脊柱后路復(fù)位、內(nèi)固定和植

9、骨融合術(shù)外科學(xué)（第9版）脊髓損傷第二節(jié)一、脊髓損傷的概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。外科學(xué)（第9版）頸6骨折導(dǎo)致脊髓損傷二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)1.脊髓震蕩脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)外科學(xué)（第9版）2.不完全性脊髓損傷 （1）前脊髓綜合征：四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺，有時(shí)甚至還保留有淺感覺 （2）后脊髓綜合征：脊髓受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能和痛溫覺、觸覺存在，

10、但深感覺全部或部分消失 （3）脊髓中央管周圍綜合征：損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離 （4）脊髓半切綜合征 ：又名Brown-Squard綜合征，損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對(duì)側(cè)肢體痛覺和溫覺消失外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)3.完全性脊髓損傷損傷平面以下的最低位骶段感覺、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)喪失，稱為脊髓休克期。24周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)

11、根的毀損，上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)4.脊髓圓錐損傷表現(xiàn)為會(huì)陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常5.馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有鞍區(qū)感覺、括約肌功能喪失及性功能障礙，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)脊髓損傷程度評(píng)估 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA （American Spinal Injury Association）分級(jí)級(jí)別損傷程度功能A完全損傷損傷平面以下無任何感覺、運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全損傷損傷平面以下，包括腰骶段感覺存

12、在，但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力小于3級(jí)D不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常外科學(xué)（第9版）不完全性與完全性脊髓損傷的鑒別不完性完全性足趾自主運(yùn)動(dòng)有無感覺障礙可保留部分感覺完全喪失鞍區(qū)感覺有無括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過一周多在3W以上反射障礙不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱肛門反射有無球海綿體反射有無病理反射可有可無多有運(yùn)動(dòng)障礙不完全不對(duì)稱完全對(duì)稱外科學(xué)（第9版）三、脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查1.影像學(xué)檢查 X線平片和CT檢查為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位。經(jīng)

13、間盤和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，X線平片和CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，稱之為無放射線檢查異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），多見于頸椎外傷。 MRI檢查可能觀察到脊髓損害變化。MRI不僅可了解脊髓受壓程度，還可觀察脊髓信號(hào)強(qiáng)度、脊髓信號(hào)改變的范圍和脊髓萎縮情況等外科學(xué)（第9版）三、脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查2.電生理檢查 包括體感誘發(fā)電位檢查和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查可了解脊髓的功能狀況。體感誘發(fā)電位檢查代表脊髓感覺通道，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查代表錐體束運(yùn)動(dòng)通道的功能，二者均不能引出者為完全性截癱。外科學(xué)（第9版）四、脊髓損傷的治療1.非手術(shù)治療 傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期，24小時(shí)內(nèi)為急性期，應(yīng)盡早治療（1）藥物治療：