冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病新

1、關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病新第一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 一、概念 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–oronary heart disease CHD）,簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病、亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。 第二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、流行病學(xué)epidemiology 冠心病是危害身體健康的常見(jiàn)病 年齡：多發(fā)生在40歲以后； 男性多于女性； 腦力勞動(dòng)者多。發(fā)病率： 我國(guó)近年呈上升趨勢(shì)，占心 臟病死亡數(shù)的10%-2

2、0%。 歐美國(guó)家本病極為常見(jiàn)，美國(guó) 占心臟病死亡數(shù)的50%-70%。第三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、分 型（一）無(wú)癥狀型冠心病 （亦稱(chēng)隱匿性冠心病Latent CHD） 無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后 有心肌缺血心電圖改變。病理學(xué)檢查： 心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。 第四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）心絞痛型冠心病 （anginapectorisCHD） 有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過(guò) 性心肌供血不足所致。 病理學(xué)檢查：心肌無(wú)明顯組織形 態(tài)改變或有纖維化改變。 第五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarct

3、ion CHD ） 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心 肌急性缺血性壞死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心 律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心 肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā) 性擴(kuò)張型心肌病類(lèi)似。第六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）猝死型冠心?。⊿udden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 多為缺血心肌局部發(fā)生電生理 紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常 所致。 注：上述五種臨床類(lèi)型可以合并出現(xiàn)。第七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附：急性冠狀動(dòng)脈綜合征 是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成引起的冠狀動(dòng)脈不完全

4、或完全阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死 第八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、病 因 主要病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（器質(zhì)性）其次：冠狀動(dòng)脈痙攣（功能性改變） 少見(jiàn)：冠狀動(dòng)脈的其他病變： 如梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組 織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。第九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié)：心絞痛 Angina pectoris第十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概 念 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床 綜合征。第十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病 因 1.主要原因：

5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2. 其他： 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 梅毒性主動(dòng)脈炎 原發(fā)性肥厚型心肌病 先天性冠狀動(dòng)脈畸形 風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等 第十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、常見(jiàn)誘因：本病多見(jiàn)于男性。 年齡40歲。 常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶?、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。 第十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制 予以心臟機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。第十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)有下列情況時(shí)出現(xiàn)癥狀:1.勞累、激動(dòng) 左心衰竭 時(shí)心臟負(fù)荷 心肌張力心肌收縮力心率 心肌氧耗量（心肌需血量）2.冠狀動(dòng)脈痙攣休克、心動(dòng)過(guò)速

6、時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步 心肌血液供給不足（供求矛盾）心絞痛3.嚴(yán)重貧血血液攜氧量不足心絞痛第十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一旦誘因除去，心肌氧的供求重 新達(dá)致平衡則心絞痛可得以緩解。 產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的直接因素： 缺血缺氧心肌代謝產(chǎn)物（致痛 物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳 入纖維末梢經(jīng)1-5胸椎交感神經(jīng)和相 應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛感 覺(jué)。第十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致心絞痛的病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology（一）病理解剖 冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛的患者 1. 有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少70% 的病

7、變者各有25%；5%-10%有左 冠狀A(yù)主干狹窄。第十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 余15%無(wú)明顯冠狀A(yù)狹窄，提示心 肌缺血。 缺氧可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣，冠 狀循環(huán)的小A病變，血紅蛋白和氧解 離異常，交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，心肌代 謝異常等所致。第十八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）病理生理 1.心絞痛發(fā)作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap壓升高心臟和肺順應(yīng)性。 2.心絞痛發(fā)作時(shí)：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙變化。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。第十九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、臨

8、床 表 現(xiàn) 癥狀（symptoms） 主要是發(fā)作性胸痛 1.部位（position） 主要在胸骨體上段、中段,可波及心前 區(qū)， 手掌大小范圍。界線不清。常放 射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。 2.性質(zhì)（quality） 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴 瀕死 的恐懼感。休息癥狀緩解第二十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.誘因（induced factors） 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)。4.持續(xù)時(shí)間（duration） 一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以?xún)?nèi)逐漸消失（30min）。舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使之緩解。停止原來(lái)誘因即可緩解?？蓴?shù)

9、天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。第二十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體征 sign 平時(shí)一般無(wú)異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)： HR、Bp。表情焦慮，皮膚冷 或出汗； S1 有時(shí)可聽(tīng)到S4或S3奔馬律； 偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音， S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈。第二十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 laboratory finding and special examination第二十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心臟X線檢查 無(wú)異常或可見(jiàn)心影增大，肺 淤血征等。 第二十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心電圖（EC

10、G） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常 用的方法1. 靜息時(shí)心電圖（rest ECG） 約半數(shù)患者在正常范圍 可有陳舊性心梗改變。非特異性 ST段，T波異常。 有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、 室性或房性期前收縮等。第二十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起 的ST段移位。 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見(jiàn)ST段 水平或下斜型下移0.1mv。發(fā)作 緩解后恢復(fù)。 有時(shí)可見(jiàn)T波倒置（冠狀T）， 特異性不如ST段改變。 變異型心絞痛時(shí)：有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第二十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（ECG stress t

11、est ，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)） 原理：運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)荷以激 發(fā)心肌缺血。 運(yùn)動(dòng)方式：主要為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、 踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第二十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 國(guó)內(nèi)常用的是以達(dá)到年齡預(yù)計(jì)可達(dá) 到最大心率（極量）或8590%的 最大心率（ 亞極量）為負(fù)荷目標(biāo)。 記錄ECG：運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電改 變。運(yùn)動(dòng)中止后即刻、2、 4、 6、8均做ECG。第二十八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):ST段水平型或下斜型壓 低0.1mv（J點(diǎn)后6080ms） 持續(xù)2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。第二十九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項(xiàng)： 運(yùn)動(dòng)前、中、后間斷測(cè)Bp 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞

12、痛，步態(tài)不穩(wěn)定、 室速(包括短陣室速)、Bp 立 即停止運(yùn)動(dòng)。 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴(yán)重心律失常、急 性疾病者禁作。第三十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter） 連續(xù)記錄24小時(shí)ECG。 可發(fā)現(xiàn)ECG ST-T改變和各種心律失常。 出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。適用于靜息ECT正常不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。尤其是老年人。第三十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 放射性核素(Radionuclide)1. 201T1-心肌顯像、兼作負(fù)荷試驗(yàn)。 201T1-（鉈）可被正常心肌攝取。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注缺損

13、。2. 放射性核素心腔造影99Tc心血池。 意義：可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（評(píng)價(jià)心功能）、顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。第三十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 冠狀動(dòng)脈造影 （Coronary Angiography CA） 1.方法：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股A、 肱A或撓A送到主動(dòng)脈根部分別插 入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量 造影劑。X線攝影。第三十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 意義：這種選擇性冠狀A(yù)造影可使 左、右冠狀A(yù)及其主要分支 得到清晰顯影?？擅鞔_病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。 一般管腔直徑減少7075%以 上影響供血；5070%也有一 定意義。同時(shí)作左心室

14、造影， 觀察室壁運(yùn)動(dòng)，以分析左室舒 縮功能。第三十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. CA主要指征： 內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)。 胸痛似心絞痛而不能確診者。4. CA未見(jiàn)異常而疑有冠狀A(yù)痙攣者， 可謹(jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)。第三十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 其他檢查1. 二維超聲心功圖（UCG）：可探測(cè)缺 血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常。2. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。3. 血管鏡檢查：已用于冠狀A(yù)病變的診 斷。4. 化驗(yàn)：有助于A粥樣硬化誘因的檢查。 TC、TG、HDL-ch、LDL、 BG、Febrino

15、gen第三十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、診斷與鑒別診斷Diagnosis and differential 診斷：Diagnosis 1. 典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征。含用硝酸甘油 后緩解2. 結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外 其他原因3. 發(fā)作時(shí)ECG：缺血性ST段改變（以R波 為主導(dǎo) 聯(lián)）ST段、T波平坦或倒置。 變異性心絞痛則ST。 發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘 內(nèi)逐漸恢復(fù)。第三十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 不發(fā)作時(shí)，心電圖無(wú)改變時(shí)，可作 ECG負(fù)荷試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。 如ECG出現(xiàn)陽(yáng)性改變亦可確診。5.不明確可考慮行核素掃描檢查和冠 脈造影檢查。6.考慮施行

16、介入治療或手術(shù)治療者則 必須行選擇性CA。第三十八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心絞痛分型診斷（classification）1.勞累性心絞痛： (Angina pectoris of effort)特點(diǎn)：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等 增加心肌需氧量的因素而引起， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。第三十九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 穩(wěn)定型心絞痛 （stable angina pectoris） 最常見(jiàn)。發(fā)作在1-3月內(nèi)，其發(fā)作 的性質(zhì)、部位、次數(shù)（頻率）、誘 因、程度、持續(xù)時(shí)間（35min） 無(wú)明顯改變。第四十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 初發(fā)型心

17、絞痛 （initial onset angina pectoris） 病程在一個(gè)月內(nèi)。 過(guò)去無(wú)心絞痛或心梗，初次 發(fā)生勞累性心絞痛不到1個(gè)月。 穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛， 再次發(fā)生不到1個(gè)月第四十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 惡化型心絞痛 （accelerated angina pectoris） 原為穩(wěn)定型心絞痛者，在3個(gè)月 內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、 誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)、進(jìn)行性加重。 第四十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 自發(fā)性心絞痛 （rested angina pectoris）特點(diǎn)：疼痛常在安靜時(shí)發(fā)作，與體力或 腦力 活動(dòng)引起的心肌需氧量增加 無(wú)關(guān)

18、，與冠狀A(yù)血流貯備量減少有 關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)。 不易為含用硝酸甘油緩解。第四十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臥位型心絞痛（angina decubitus） 平臥體息或睡眠時(shí)發(fā)生，多在 夜間，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為 硝酸甘油緩解。第四十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 變異型心絞痛（prinzmetals variant anginapectoris） 發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與 之相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。原因：為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。第四十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性冠狀動(dòng)脈功能不全 （acute coronary insuff

19、iciency） 亦稱(chēng)中間綜合征。 疼痛在體息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng) 達(dá)30min到1h以上,類(lèi)似心梗,但無(wú)心梗 的客觀征據(jù)。常為心梗的前奏第四十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 梗死后心絞痛 （post infarction angina pectoris） 急性心肌梗死發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又 出現(xiàn)的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死 的可能。第四十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 混合性心絞痛Mixed AP特點(diǎn)：患者在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心 絞痛亦可在心肌需氧量無(wú)明顯增 加時(shí)發(fā)生心絞痛。原因：冠狀A(yù)狹窄使冠狀A(yù)血流貯備量 減少，而這一血流貯備量下降又 不固定，經(jīng)常波動(dòng)性發(fā)生進(jìn)一

20、步 減少所致。第四十八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定型心絞痛： 包括除穩(wěn)定型心絞痛外的上述 所有類(lèi)型的心絞痛。還包括冠狀動(dòng) 脈成形術(shù)后心絞痛，冠狀動(dòng)脈旁路 術(shù)后心絞痛。認(rèn)為是穩(wěn)定型AP與心 梗之間的中間狀態(tài)。 其中惡化型心絞痛和各型自發(fā) 性心絞痛又稱(chēng)之為“梗死前心絞痛” 。第四十九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分為4級(jí)： 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，強(qiáng) 或時(shí)間長(zhǎng) 勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，中等量勞 力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng) 時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)

21、 可生心絞痛。第五十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心絞痛的鑒別診斷（Differential）1.心臟神經(jīng)癥 本病女性多見(jiàn)。 其特點(diǎn):胸痛常為短暫的刺痛或持久的 隱痛；常有嘆息樣呼吸；胸痛部位不定； 癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不是在勞力 當(dāng)時(shí)發(fā)生。含硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘 后才“見(jiàn)效”。常伴有心悸、疲乏及其他 神經(jīng)衰弱的癥狀第五十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 急性心肌梗死 疼痛的部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)劇烈， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)；含用硝酸甘油 不能緩解常伴有休克，心律失常及心衰，可有發(fā)熱，ECG：面向梗死部位ST上升，并有異常Q波WBC上升，血沉增快，心肌酶

22、譜升高， 肌鈣蛋白等。第五十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.其他疾病引起心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性 主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋；心肌炎；外科系統(tǒng)疾?。淮笱苄约膊。ㄖ鲃?dòng)脈夾層，栓塞）； 呼吸系統(tǒng)； ；肺栓塞；消化系統(tǒng)（食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病） 頸椎病，帶狀皰疹；肋間神經(jīng)痛等等，總之胸痛原因很多，頸部、胸部、上腹部，甚至間歇牙痛都用可能為心絞痛。大多與勞累相關(guān)，間歇發(fā)作。鑒別依據(jù)：(1) 有關(guān)病史 (2) 臨床表現(xiàn)：有無(wú)心臟 雜音等 (3) 輔助檢查：心彩超、 冠狀動(dòng)脈造影等。 第五十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)

23、作于2022年6月附: X綜合征（kempl1973） 多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)為陽(yáng)性。但冠狀動(dòng)脈造影則陰性，且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好。 被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致。第五十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、預(yù) 后 心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和猝死的危險(xiǎn)。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。第五十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、治療（treatment）預(yù)防：主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā) 生和發(fā)展。治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 抗血小板、抗凝、調(diào)脂第五十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)

24、作于2022年6月（一）發(fā)作時(shí)的治療1. 休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，經(jīng)休息后癥狀可緩解。2. 藥物治療：應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑。此類(lèi)藥物作用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力冠脈循環(huán)的血流量擴(kuò)張周?chē)芑匦难啃氖胰萘?心臟內(nèi)壓 心排血量 血壓心臟前后負(fù)荷心臟需氧緩解心絞痛第五十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月副作用：頭昏、頭脹痛、頭部跳 動(dòng)感、面紅、心悸、偶 有血壓下降。長(zhǎng)期反復(fù) 應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，停 藥10h以上，可恢復(fù)藥效第五十八張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月制劑： 硝酸甘油（nitroglycerin） 片劑 0.3-0.6mg 舌下含化。12min即 可始起作用，持續(xù)半小時(shí)，迅速

25、緩解 心絞痛。 延遲見(jiàn)效或完全無(wú)效時(shí)提示并非冠心 病或?yàn)閲?yán)重冠心病。副作用主要頭痛。第五十九張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate消心痛） 片劑510mg舌下含化。25min 見(jiàn)效。 作用維持23小時(shí)。新近還有噴 霧吸入用的制劑第六十張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 亞硝酸異戊酯（amylnitrite） 為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml。用法：用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋 于鼻部吸入。作用快而短，約 1015秒內(nèi)起效，數(shù)分鐘即失。注意：降BP作用更明顯，慎用（用時(shí) 宜平臥位片刻）第六十一張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于202

26、2年6月（二）緩解期的治療系統(tǒng)治療，清除誘因、注意休息使用作用持久的抗AP藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)、交替或聯(lián)合應(yīng)用。第六十二張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物：1、硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯 5-20mg/次，tid po。服后0.5h起作用， 持續(xù)3-5h。 緩釋制劑藥效可維持12小時(shí)，20mg/次，bid po。第六十三張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 單硝酸異山梨酯 （isosorbide 5-monomitrate） 生物利用度高、半衰期長(zhǎng)。 20-40mg/次，bid po 。第六十四張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 戊四硝酯 （pentaery

27、thritol tetranitrate） 10-30mg/次，3-4次/日，po 。服后1-1.5h 起作用，持續(xù)4-5h。 長(zhǎng)效硝酸甘油制劑： 長(zhǎng)效片劑，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù) 8-12h。2.5mg/次，Q8h po。 2%硝酸甘油油膏或貼片（含5-10mg）： 涂or貼在胸前or上臂皮膚而緩慢吸收，適 于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作第六十五張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.受體阻滯劑(Beta-adrenergic block agent)作用：阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心臟的興奮心率、 血壓降低心肌收縮力和氧耗量緩 解心絞痛的發(fā)作。 特別適合用于勞累性心絞痛。副作用：雖可能使心肌缺血加重或

28、引起心肌收 縮力下降，但其使心肌氧耗減少的作 用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其副作用。第六十六張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用制劑： 普萘洛爾 （propranolol，心得安）：最常用 制劑，10mg 3-4次/日，逐漸加量， 用到100-200mg/日 美托洛爾（metoprolol，美多心安） 25-50mg tid po； 阿替洛爾（atenolol,氨酰心安） 12.5mg-25mg Bid po；第六十七張，PPT共七十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)： 本藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，伍 用時(shí)劑量應(yīng)偏小。小劑量開(kāi)始逐漸 加重，以免引起體位性低Bp等，不 與異搏定合用，易發(fā)生心衰。 停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停 藥，可誘發(fā)心梗的可能； 嚴(yán)重心功能