齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病人的營(yíng)養(yǎng)建議和原則

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 糖尿病人的營(yíng)養(yǎng)建議和原則（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)) 營(yíng)養(yǎng)療法是控制糖尿病的重要環(huán)節(jié)，雖然營(yíng)養(yǎng)與膳食計(jì)劃的和諧是糖尿病護(hù)理中最棘手的問(wèn)題之一，但營(yíng)養(yǎng)療法是有效控制糖尿病的基礎(chǔ)。要實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，需要包括患者在內(nèi)的團(tuán)體努力。由于營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是復(fù)雜的，因此需要有一個(gè)知識(shí)淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食治療。有效的營(yíng)養(yǎng)自我管理訓(xùn)練方案應(yīng)該是個(gè)體化的，它適合于糖尿病個(gè)體生活方式和每個(gè)糖尿病人糖尿病控制目標(biāo)。評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的內(nèi)容，需要監(jiān)測(cè)血糖，糖化血紅蛋白，脂質(zhì)，血壓和腎功能。如果不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，那么就要重新修訂糖尿病護(hù)理和管理計(jì)劃方案。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定制定營(yíng)養(yǎng)食譜，營(yíng)

2、養(yǎng)食譜的確定應(yīng)符合治療目標(biāo)，符合糖尿病人能夠且愿意配合的程度，為了便于交流，對(duì)文化、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、種族的感受性是很重要的。 營(yíng)養(yǎng)建議主要基于臨床試驗(yàn)和體會(huì)。據(jù)Franz等人關(guān)于“控制糖尿病及其并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)原則”的技術(shù)綜述討論了已發(fā)表的研究和未解決的問(wèn)題。按照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的要求，將糖尿病營(yíng)養(yǎng)建議解釋給健康護(hù)理機(jī)構(gòu)，即將這些營(yíng)養(yǎng)建議落實(shí)到方便易行的健康護(hù)理工作當(dāng)中。 營(yíng)養(yǎng)療法的目標(biāo)盡管營(yíng)養(yǎng)療法的總目標(biāo)是幫助糖尿病患者改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、以促進(jìn)代謝控制，但還有下列特別附加目標(biāo)。 1、過(guò)平衡攝取的食物和內(nèi)外源胰島素或口服降糖藥以及體育活動(dòng)盡量獲得接近正常的血糖。 2、血脂達(dá)標(biāo)。 3、提供充足的

3、熱量使成年患者保持合理體重，使兒童和青少年患者保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，滿足妊娠期哺乳期婦女高代謝需要，以及保證消耗性疾病患者康復(fù)的能量需求，合理的體重定義為患者和健康護(hù)理提供者認(rèn)同的在長(zhǎng)期和短期內(nèi)可以取得和保持的體重，它有別于以往所定義的標(biāo)準(zhǔn)體重。 4、預(yù)防和治療接受胰島素治療患者的急性并發(fā)癥如低血糖。防治短期疾患、運(yùn)動(dòng)相關(guān)問(wèn)題和糖尿病慢性并發(fā)癥如腎病、自主神經(jīng)病變、高血壓和心血管疾病。 5、通過(guò)營(yíng)養(yǎng)改善健康，美國(guó)人膳食指南，食物指南金字塔概括了所需營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)指南適用于所有健康的美國(guó)人而糖尿病食物指南金字塔更適用于糖尿病患者，然而這三個(gè)指南均可以作為糖尿病患者及其家庭成員選擇健康食品的依據(jù)。 營(yíng)養(yǎng)療

4、法和1型糖尿病根據(jù)患者日常飲食記錄制定膳食計(jì)劃是胰島素治療納入日常飲食運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，接受胰島素治療患者就餐時(shí)間應(yīng)與胰島素起效時(shí)間一致。因此需要監(jiān)測(cè)患者血糖水平，按照通常攝入食物量調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)化治療包括每日多次注射胰島素和利用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素和超短效（快反應(yīng)）胰島素使進(jìn)餐、加餐時(shí)間和攝食量更加靈活。對(duì)于胰島素強(qiáng)化治療的患者，可以通過(guò)調(diào)整超短效胰島素改善飲食加餐，以及不良飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣所造成的偏差。 營(yíng)養(yǎng)療法和2型糖尿病2型糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療的主要目標(biāo)是使血糖血脂和血壓達(dá)標(biāo)。低熱量飲食和減輕體重能夠短期改善血糖，長(zhǎng)期改善代謝控制。然而，傳統(tǒng)的膳食策略甚至極低熱量飲食通常不能長(zhǎng)期有效的減輕

5、體重。進(jìn)一步研究將闡明為什么多數(shù)人減輕體重和保持體重是十分困難的。對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)不僅強(qiáng)調(diào)減輕體重而且需要強(qiáng)調(diào)降低并保持正常血糖水平。許多傳統(tǒng)膳食策略需要補(bǔ)充，但沒(méi)有一個(gè)已被證實(shí)的策略或方法得到一致贊同。 應(yīng)提倡中等程度地限制熱量，（就是根據(jù)飲食記錄計(jì)算每日攝入的熱量，在此基礎(chǔ)上減少250-500卡），食譜應(yīng)保證足夠營(yíng)養(yǎng)，即減少脂肪，特別是飽和脂肪，同時(shí)增加體育活動(dòng)，低熱量飲食能增加胰島素敏感性并改善血糖控制。不考慮初始體重，中等程度減輕體重（5-9）公斤，可以減少高血糖脂質(zhì)紊亂和高血壓。營(yíng)養(yǎng)素特別是碳水化合物在全天的分布是另一個(gè)應(yīng)該采納的策略。有規(guī)律的體育活動(dòng)和學(xué)習(xí)的行為習(xí)慣可以有助于長(zhǎng)期

6、生活方式的改變。如果糖尿病患者已經(jīng)盡其所能的改變了生活方式，但不能改善代謝控制，就需要在營(yíng)養(yǎng)療法的基礎(chǔ)上補(bǔ)充口服降糖藥物和或胰島素治療。以上措施均不能奏效的難治性肥胖者，對(duì)于體重指數(shù)BMI=27kg/m2的糖尿病人或BMI=30kg/m2無(wú)其他疾病患者，可采用新的藥物，或許能夠得到改善?？s胃手術(shù)使用于BMI=35kg/m2者，但它的有效性和長(zhǎng)期安全性有待進(jìn)一步研究。 蛋白質(zhì)關(guān)于糖尿病患者蛋白攝入建議可供參考的數(shù)據(jù)很有限，比普通人群攝取蛋白高還是低還缺乏足夠證據(jù)，支持蛋白質(zhì)量占每日總熱量的10-20%來(lái)自植物蛋白或動(dòng)物蛋白均可。當(dāng)發(fā)生明顯腎病時(shí)應(yīng)考率低蛋白飲食。小樣本糖尿病腎病人群的研究表明蛋白

7、質(zhì)攝入量為0.68/kg/日，可以中等程度延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降。然而，最近腎病膳食修訂研究（其中糖尿病人僅占3%，不包括1型糖尿?。┪匆?jiàn)限制蛋白質(zhì)的益處。目前普通認(rèn)為明顯腎病者應(yīng)攝入蛋白質(zhì)0.88/kg/日（占總熱量10%）一旦發(fā)現(xiàn)某些患者腎小球率過(guò)濾下降，則蛋白質(zhì)限制在0.68/kg/日，可以延緩腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降。另一方面，某些患者可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏所致的肌無(wú)力。 脂肪如果每日蛋白質(zhì)占總熱量的10-20%，那仫80-90%熱量應(yīng)由膳食脂肪和碳水化合物組成，飽和脂肪酸所占熱量應(yīng)在10%以下，多不飽和脂肪酸所占熱量應(yīng)=10%，剩余60-70%為單不飽和脂肪酸和碳水化合物。脂肪和碳水化合物在熱

8、量中分布依據(jù)個(gè)體化原則按照營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療目標(biāo)而有所改變。脂肪所占熱量百分比的建議應(yīng)考慮脂代謝紊亂和血糖血脂體重的治療目標(biāo)。對(duì)于健康體重血脂正常人群可以采納國(guó)家膽固醇計(jì)劃（NCEP）建議。NCEP建議2年脂肪攝入量限制30%。飽和脂肪酸10%，多不飽和脂肪酸10%，單不飽和脂肪酸應(yīng)在總熱量10-15%。如果LDL-CH是主要參數(shù),LDL-CH水平上升,那仫飽和脂肪酸應(yīng)在7%以下,每日膳食膽固醇1000mg/dl(11.3mmol/l)時(shí),需要減少各型膳食脂肪(總熱量10%),同時(shí)給予藥物減少胰腺炎的危險(xiǎn)。膳食脂肪變動(dòng)時(shí),監(jiān)測(cè)血糖、血脂和體重對(duì)估價(jià)和評(píng)定營(yíng)養(yǎng)建議是否有效是必須的。 飽和脂肪酸和膽固

9、醇減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量是減少心血管疾病危險(xiǎn)的重要手段。糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,超過(guò)血清膽固醇升高所帶來(lái)的副作用。然而，每日熱量中10%應(yīng)來(lái)自膽固醇，每日膽固醇應(yīng)300mg以下，但是這些建議必須結(jié)合患者文化和種族背景。 碳水化合物和甜品碳水化合物在總熱量中的百分比變異很大，需要根據(jù)個(gè)人飲食習(xí)慣和血糖血脂目標(biāo)，按照個(gè)體化的原則制定。本世紀(jì)多數(shù)時(shí)間，普遍認(rèn)為糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療中應(yīng)以淀粉取代單糖，并避免使用單糖。這種觀點(diǎn)源于單糖可被迅速消化和吸收，會(huì)進(jìn)一步惡化高血糖。但是這種假設(shè)缺乏科學(xué)依據(jù)，與多數(shù)淀粉相比，水果和牛奶有較低的升血糖作用，蔗糖的升血糖效應(yīng)與面包相似/雖然多種淀粉有不同

10、的升血糖反應(yīng)，以臨床角度，消費(fèi)的碳水化合物量比碳水化合物的來(lái)源更重要。 1、蔗糖有證據(jù)表明蔗糖作為飲食碳水化合物的一部分不會(huì)影響1型和2型糖尿病人的血糖控制。蔗糖和含蔗糖食物應(yīng)該與其他碳水化合物1g對(duì)1g地對(duì)換，而不是簡(jiǎn)單的添加，進(jìn)行這種交換時(shí)必須考慮到甜品中所含蔗糖及脂肪等其他營(yíng)養(yǎng)成分。 2、果糖與同熱量的蔗糖和多數(shù)淀粉相比，膳食果糖升血糖作用較小。因而，果糖可能成為糖尿病的甜味劑。鑒于果糖對(duì)血清膽固醇LDL-CH的影響果糖還不能完全成為糖尿病甜味劑。雖然脂質(zhì)紊亂的患者應(yīng)避免進(jìn)食大量果糖，但是沒(méi)有理由建議糖尿病人避免消費(fèi)水果和蔬菜或中等量消費(fèi)果糖甜化食物。 3、其他營(yíng)養(yǎng)甜味劑蔗糖和果糖以外的

11、甜味劑包括谷物甜味劑如谷物糖漿、果汁或濃縮果汁，蜂蜜、糖蜜、葡萄糖和麥芽糖。與以蔗糖為甜味劑的食物相比，以這些甜味劑甜化的食物在減少總熱量，減少膳食中碳水化合物含量和改善糖尿病控制方面作用是中性的。山梨糖醇，甘露醇和木糖醇是常見(jiàn)的糖醇（多元醇）。與蔗糖和其他碳水化合物相比，生糖反應(yīng)低。淀粉水解物是食用淀粉部分水解和羥化形成的多元醇。糖醇的準(zhǔn)確熱值有差異。大約平均為2kcal/g，其他碳水化合物為4kcal/g。這是否意味著可以大幅減少總熱量或每日飲食中的總碳水化合物含量還缺乏證據(jù)。過(guò)量的多元醇有腹瀉的作用。各種營(yíng)養(yǎng)甜味劑的熱卡和碳水化合物含量必須納入膳食計(jì)劃中，它們對(duì)血糖有潛在的影響。 4、非

12、營(yíng)養(yǎng)性甜味劑FDA批準(zhǔn)糖精，阿司帕坦和acesndfameK在美國(guó)使用。包括非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑在內(nèi)的各種甜味劑，F(xiàn)DA確定了一個(gè)可接受的每日攝入量（ADI），它的定義是可以終生每日安全服用的食品甜加劑數(shù)量，并且沒(méi)有任何副作用，包括一個(gè)100倍安全指數(shù)。事實(shí)上，糖尿病人攝入的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑遠(yuǎn)低于ADI所規(guī)定的數(shù)量。 纖維膳食纖維有助于治療或預(yù)防便秘和許多胃腸疾患，包括直腸癌，并產(chǎn)生飽腹感，大量可溶性纖維有助于改善血脂。糖尿病人比非糖尿病人更能獲益。雖然可溶性纖維能夠抑制小腸吸收葡萄糖，來(lái)自食物的可溶性纖維對(duì)血糖的益處可能是不顯著的。因此對(duì)于糖尿病人關(guān)于纖維和健康飲食的建議與普通人群是相同的。建議從廣

13、泛的食物中獲得包括可溶性和不溶性膳食纖維量為20-35g/日。 鈉人們對(duì)于鈉的敏感性和它對(duì)血壓的作用是有差別的。由于無(wú)法估價(jià)鈉的敏感性，因此對(duì)糖尿病人的建議與普通人群是相同的。對(duì)一般人群，一些健康顧問(wèn)建議每天攝鈉3000mg/日，其他學(xué)者建議2400mg/日，輕中度高血壓者建議=2400mg/日,對(duì)有高血壓和腎病者每日鈉=2000mg/日. 酒對(duì)一般人群關(guān)于酒的建議也適用于糖尿病人。美國(guó)膳食指南建議男性每天飲酒不超過(guò)2次,女性則不超過(guò)1次。酒對(duì)血糖的影響不僅與飲酒量有關(guān),同時(shí)也與所進(jìn)食物有關(guān)。乙醇不能代謝為葡萄糖并且抑制糖異生。因此接受胰島素或口服降糖藥物治療的糖尿病人如果只飲酒不進(jìn)食就會(huì)產(chǎn)生

14、低血糖。當(dāng)血乙醇水平僅為輕度醉酒時(shí)，就可發(fā)生低血糖。糖尿病控制良好時(shí)，中度醉酒伴進(jìn)食，血糖水平不受飲酒影響。使用胰島素的患者，2份或少于2份的飲酒（1份酒=12盎司啤酒，5盎司葡萄酒或1.5盎司白酒）可隨正餐同時(shí)進(jìn)行。為了避免低血糖應(yīng)同時(shí)進(jìn)食，當(dāng)需要將酒的熱量計(jì)入總熱量時(shí)可以將酒交換為脂肪（1份酒=2份脂肪）或脂肪熱卡。妊娠和有嗜酒史的患者應(yīng)戒酒。糖尿病伴有胰腺炎，脂質(zhì)紊亂（特別是甘油三酯升高）或有神經(jīng)病變者應(yīng)戒酒或減少飲酒次數(shù)。 大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：維生素和礦物質(zhì)多數(shù)糖尿病人從食物中可以獲得足夠的維生素和礦物質(zhì)，因此不需要額外補(bǔ)充。從理論上說(shuō)需要補(bǔ)充抗氧化劑，但目前缺乏有利的證據(jù)證明這種治療是有益的。雖然缺鎂在胰島素抵抗，糖耐量和高血壓可能有作用，有資料表明僅僅對(duì)于高危缺鎂患者有必要常規(guī)監(jiān)測(cè)血鎂。僅在低鎂時(shí)需要補(bǔ)充鎂?；颊叻美騽r(shí)，應(yīng)注意膳食中補(bǔ)充鉀。有腎功能不全，低腎素高醛固酮和服用ACEI藥物高血鉀患者要注意膳食中限制鉀。 妊娠糖尿病妊娠和妊娠糖尿病人的營(yíng)養(yǎng)建議應(yīng)該以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為基礎(chǔ)。根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖，尿酮體食欲和增重情況制定適合于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方和