影像診斷學(xué)課件：口腔頜面部影像診斷

1、口腔頜面部影像診斷目的要求掌握：1口腔頜面部的正常和異常X線、CT、MR表現(xiàn)。熟悉：1、成釉細(xì)胞瘤、腮腺良惡性腫瘤的影像表現(xiàn)。 2、牙源性囊腫、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的影像表現(xiàn)。了解：1、非牙源性腫瘤、牙齦癌的CT 、MR表現(xiàn)。 解剖1、頜面骨：鼻骨、顴骨、上 頜骨、下頜骨2、顳頜關(guān)節(jié)3、牙齒4、涎腺：腮腺、頜下腺、舌下腺第五節(jié) 一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（1）平片 口內(nèi)片：牙片、咬合片、咬翼片 口外片：上、下頜骨正、側(cè)、斜 全景 口腔體層攝影 曲面體層攝影 造影檢查 涎腺造影牙：牙冠、牙根、牙頸觀察下頜骨骨質(zhì)情況，腮腺造影也可用此位置觀察下頜骨正位情況顳頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)腔功能情況顳頜關(guān)節(jié)側(cè)位象（閉、張

2、口）正常腮腺造影（圖）第五節(jié) 一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（2）CT 掃描范圍自下頜骨下緣至顳頜關(guān)節(jié) 橫軸、冠狀 層厚3mm5mm 重建圖像（HRCT配合牙科軟件）： 二維曲面、矢狀、三維 MRI 頭線圈 常規(guī)T1WI、T2WI，層厚 3mm5mm；三維顯示；脂肪抑制 增強(qiáng)檢查 腮腺：位于下頜骨后，胸鎖乳突肌前，上至顱底，下至下頜角。CT:平掃低密度，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。頜下腺：位于舌骨外上， CT平掃等密度，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。正常腮腺 頜下腺c壓脂c第五節(jié) 二、異常影像學(xué)表現(xiàn)牙齒的萌出、牙齒的形態(tài)、牙周組織 上、下頜骨形態(tài)及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變 顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能改變 涎腺形態(tài)、密度/信號、腺管改變 口腔黏膜、舌形態(tài)、

3、密度及信號改變 第五節(jié) 三、觀察、分析和診斷X線照片明確檢查目的，投照體位及技術(shù)條件 CT觀察牙齒、牙槽骨及其周圍組織、腮腺的形態(tài)、大小、密度，分析病變的部位、范圍與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 MRI顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，可很好地觀察頜面部病變的大小、形態(tài)、部位、范圍第五節(jié) 四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用 X線： 用于牙齒及牙周病變、頜骨和顳頜關(guān)節(jié)病變的觀察 腮腺造影檢查：顯示腮腺導(dǎo)管及腺泡的情況 CT：涎腺病變的診斷 MRI： 是檢查口腔頜面部腫物時的首選檢查方法 可對顳頜關(guān)節(jié)病變提供可靠的信息第五節(jié) 疾病診斷五、牙源性囊腫 六、牙源性腫瘤 七、非牙源性腫瘤 八、牙齦癌 九、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征 十、涎腺疾病五

4、、牙源性囊腫臨床：好發(fā)于青壯年，生長緩慢，早期無不適，較大見面部畸形，可有乒乓球感，壓迫神經(jīng)疼痛。病理：1、根端囊腫（根尖周圍囊腫）多發(fā)于前牙。 2、含牙囊腫（濾泡囊腫）多發(fā)于上頜尖牙或下頜后磨牙區(qū)。 3、角化囊腫（始基囊腫）好發(fā)于下頜角附近。X線：頜骨內(nèi)囊狀透亮區(qū)，輪廓清楚，邊緣光滑銳利， 周圍環(huán)繞致密白線。含牙囊腫囊內(nèi)見牙齒。第五節(jié) 非角化囊腫CT表現(xiàn) （根端囊腫、含牙囊腫）好發(fā)于上頜前牙區(qū) 均為單房型 類圓形、邊緣光滑 鄰近骨皮質(zhì)變薄，周圍常有連續(xù)的細(xì)硬化緣 均一低密度 牙根吸收不明顯 根尖囊腫有肉芽組織形成時，可見軟組織密度第五節(jié) 非角化囊腫MRI表現(xiàn)平掃 純囊性（根尖囊腫可呈囊實(shí)混合

5、性） 均一T低1、T2高信號 均一薄壁，光滑（根尖囊腫可呈均一薄壁或不規(guī)則厚壁） 增強(qiáng) ： 無或輕度強(qiáng)化（感染囊壁及肉芽組織團(tuán)塊明顯強(qiáng)化） 根尖囊腫（圖）根尖囊腫伴感染（圖）根尖囊腫伴感染（圖）含牙囊腫（圖）含牙囊腫含2牙（圖）第五節(jié) 角化囊腫CT表現(xiàn)角化囊腫（始基囊腫）好發(fā)于下頜磨牙區(qū) 多房型 占15.6%30%（11.2%），邊緣小囊腫，不完整骨性和纖維性分隔 單房型分葉狀，長軸生長特性 骨質(zhì)缺損常見，可有硬化緣 （依囊內(nèi)容物性質(zhì)：角化物或油脂樣物）可呈略低甚至等密度，且常不均勻 牙根吸收多為斜面狀 含牙或不含牙，含牙率（57%） 第五節(jié) 角化囊腫MRI表現(xiàn)平掃 常為純囊性病變 軟組織團(tuán)塊

6、影，似囊實(shí)混合性上皮團(tuán)塊 信號復(fù)雜且不均一 均一薄壁，光滑，（繼發(fā)感染）不規(guī)則厚壁 增強(qiáng) （除非繼發(fā)感染）囊壁無或輕度強(qiáng)化 軟組織團(tuán)塊無強(qiáng)化，可與腫瘤實(shí)體鑒別 多房角化囊腫（圖）多房角化囊腫（圖）第五節(jié) 六、牙源性腫瘤 牙源性囊性腫瘤 牙源性上皮來源 造釉細(xì)胞瘤（63.1%） 牙源性腺樣瘤 牙源性鈣化上皮瘤 牙源性鈣化囊腫 牙源性間葉來源 牙源性粘液瘤 牙源性纖維瘤化牙骨質(zhì)纖維瘤 良性牙骨質(zhì)母細(xì)胞瘤 牙源性上皮及間葉來源 牙瘤 造釉細(xì)胞牙瘤 骨源性囊性腫瘤或腫瘤樣病變 骨巨細(xì)胞瘤 骨化性纖維瘤 骨纖維異常增殖癥第五節(jié) （一）造釉細(xì)胞瘤（1） 臨床：占牙源性上皮腫瘤的80% 好發(fā)于青壯年，生長緩

7、慢，早期無癥狀，較大見面部畸形，乒乓球感，牙齒松動、移位、脫落，合并感染時出現(xiàn)疼痛、瘺管。病理：良性具有局部侵襲性的多形性腫瘤 來源于造釉器、牙板、牙源性囊腫上皮 多呈囊-實(shí)混合性 單房或多房 腔內(nèi)黃色或褐色液體，膽固醇結(jié)晶、繼發(fā)出血 第五節(jié) （一）造釉細(xì)胞瘤（2） 內(nèi)壁乳頭狀突起，外壁穿出包膜芽狀突起 易造成鄰近骨質(zhì)破壞 可穿破周圍骨皮質(zhì)造成周圍軟組織侵犯 部分瘤細(xì)胞分化不良，具有潛在或低度惡性 術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)55%90% X線表現(xiàn)：單房或多房園形透光區(qū)，囊壁成半圓形切跡，周圍有硬化邊。 內(nèi)可含牙，鄰牙移位或脫落。第五節(jié) 影像學(xué)表現(xiàn)（CT）80%位于下頜磨牙及升支區(qū) 60%多房型 ，

8、完整及不完整骨性分隔 單房型 分葉狀 低-等混雜密度軟組織密度（特征） 明顯的骨質(zhì)缺損，骨皮質(zhì)穿破含牙或不含牙，常為下頜第三磨牙 牙根吸收多呈截?cái)酄罨蜾忼X狀 鄰近重要結(jié)構(gòu)侵犯增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化。第五節(jié) 影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）平掃 囊-實(shí)混合性，囊壁軟組織信號結(jié)節(jié)特征 囊液多呈均一長T1、長T2信號 不規(guī)則厚壁，壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起 增強(qiáng) 實(shí)體部分、壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起、軟組織囊壁 多房造釉細(xì)胞瘤（圖）多房造釉細(xì)胞瘤（圖）多房造釉細(xì)胞瘤（圖）第五節(jié) 七、非牙源性腫瘤 （一）頜骨血管瘤 （二）頜骨骨化性纖維瘤 第五節(jié) （一）頜骨血管瘤較少見，多見于下頜骨中心部 好發(fā)于20歲，為頜骨緩慢生長的無痛性腫塊

9、 X線：頜骨局限性膨大，呈囊狀密度減低區(qū)，其內(nèi)可見網(wǎng)格或蜂窩狀結(jié)構(gòu)或放射狀骨隔 CT： 不均勻囊狀透光區(qū)，可見無數(shù)細(xì)小的骨隔 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化 MRI： T1WI低信號，可含有脂肪呈高信號，T2WI呈非常高信號，可見低信號纖維隔 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化頜骨海綿狀血管瘤第五節(jié) （二）頜骨骨化性纖維瘤較常見的良性腫瘤，起源于頜骨內(nèi)成骨性纖維組織 常見于青年人，女性多于男性 多為單發(fā)，常見于下頜骨 X線： 頜骨局限性膨脹，皮質(zhì)變薄 含骨組織較多者呈較致密影，團(tuán)塊狀鈣化或骨化 無明顯骨膜反應(yīng)，局部牙齒受壓傾斜或推移 CT：等、高密度軟組織塊，有菲薄完整的骨殼，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀骨化影 MRI： T1WI呈低或中等信

10、號，T2WI呈中等或略低信號 骨化或鈣化灶T1WI及T2WI均呈低信號骨化性纖維瘤（圖）牙骨質(zhì)化纖維瘤（圖）第五節(jié) 八、牙齦癌（gingival cancer） 臨床：頜骨最常見的惡性腫瘤，下頜磨牙區(qū)多見，多為分化較高的鱗癌，多見于40歲60歲，男性多于女性 病理：浸潤性骨質(zhì)破壞，腫瘤呈菜花狀，表面易潰爛出血。可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 下頜牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)頦下及頜下淋巴結(jié) 上頜牙齦癌多轉(zhuǎn)至患側(cè)頜下及頸淋巴結(jié) 影像學(xué)表現(xiàn)X線：早期難顯示，晚期見不規(guī)則骨質(zhì)破壞。CT： 牙齦腫脹，局部軟組織腫塊形成，牙槽突骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)破壞。增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化。MRI：軟組織病灶T1WI低信號，T2WI高信號，侵犯 牙槽

11、骨，內(nèi)見T1WI低信號，T2WI高信號影。牙齦癌牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第五節(jié) 九、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征亦稱costen綜合征 好發(fā)于青壯年，女性多見 臨床：開閉口時疼痛、發(fā)生彈響或摩擦音和運(yùn)動受限，可伴頭、耳、頸肩痛或頭暈、耳鳴。多屬功能紊亂，也可為器質(zhì)性破壞 ,發(fā)展過程： 功能紊亂期：關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)肌肉功能紊亂 結(jié)構(gòu)紊亂期：關(guān)節(jié)盤移位及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，關(guān)節(jié)松弛等 器質(zhì)性改變期：髁狀突的骨質(zhì)和軟骨及關(guān)節(jié)盤的退化性改變，以及關(guān)節(jié)盤的破壞和穿孔第五節(jié) X線表現(xiàn)： 功能紊亂期：髁狀突運(yùn)動異常，只有髁狀突運(yùn)動的變化，前移、后移或輕微上下移位 結(jié)構(gòu)紊亂期：髁狀突運(yùn)動異常，關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬 器質(zhì)性改變期：髁狀突運(yùn)動

12、受限，關(guān)節(jié)間隙變窄；骨質(zhì)改變，髁狀突硬化 ,不規(guī)則破壞或囊性變，嚴(yán)重髁狀突磨平變小。影像學(xué)表現(xiàn)CT/MR表現(xiàn)CT：軟組織窗可觀察關(guān)節(jié)盤移位情況, 髁狀突變形移位、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平， 關(guān)節(jié)窩變淺。 骨皮質(zhì)破壞缺損或骨松質(zhì)硬化，骨贅形成。MRI：主要顯示關(guān)節(jié)盤移位： 橫斷面有助于觀察關(guān)節(jié)盤向內(nèi)或向外移位 冠狀面可見關(guān)節(jié)盤側(cè)移或旋轉(zhuǎn)移位 矢狀面則有利于顯示關(guān)節(jié)盤前移關(guān)節(jié)功能混亂左右間隙增寬增生硬化，間隙變窄第五節(jié) 十、涎腺疾患（一）腮腺良性腫瘤 （二）腮腺惡性腫瘤 （三）Sjgrens 綜合征（淋巴上皮?。?第五節(jié) 腮腺解剖 腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一對，左

13、、右各一，兩側(cè)對稱 呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后緣和下頜后窩處，后鄰胸鎖乳突肌及二腹肌后腹 被面神經(jīng)叢分為淺深兩部，淺部位于外耳前方，深部位于下頜后窩 腮腺管自腺前緣上份發(fā)出，約在顴弓下方一橫指處越過咬肌表面，至咬肌前緣處彎轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿過頰肌開口于平對上頜第2磨牙牙冠的黏膜處 副腮腺的出現(xiàn)率約為20%，多位于腮腺管起始部上方附近，導(dǎo)管匯入腮腺管 頸外動脈和面后靜脈在升支后方穿越腮腺 正常腮腺（圖）c九、涎腺疾?。ㄒ唬┤倭夹阅[瘤 腮腺良性腫瘤占75， 良性混合瘤約70， 腺淋巴瘤約 510， 血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤少見。1、腮腺混合瘤（多形性腺瘤）臨床：常見3050歲，生長慢，病程長，無

14、痛性腫塊，邊清，活動。病理：圓形或橢圓形，包膜完整，邊清，10可惡變。X線：難顯示，腫塊較大時可顯示腮腺區(qū)腫塊影，CT： 圓形或橢圓形軟組織腫塊，邊清，可囊變或鈣化， 增強(qiáng)掃描均勻或 環(huán)狀強(qiáng)化。MRI：T1WI等信號，T2WI略高/高信號，壞死囊變時混雜信號， 鈣化為極低信號。 T2高信號瘤體內(nèi)一些低信號常認(rèn)為瘤體內(nèi)纖維間隔和條索， 為特征性表現(xiàn) 。增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)體部分輕中度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化腮腺混合瘤右側(cè)腮腺深葉混合瘤（圖）左腮腺混合瘤（圖）2、腺淋巴瘤（Warthin）臨床：常見50歲以上男性，生長慢，病程長， 無痛性腫塊，邊清，活動。常多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病。病理：多位于腮腺淺葉下極，常有較

15、薄包膜和囊腔。X線：難顯示，腫塊較大時可顯示腮腺區(qū)腫塊影。CT：軟組織腫塊，可有分葉和多發(fā)小囊狀改變。MRI：T1WI、T2WI均可呈高信號（含高蛋白囊腔）（與混合瘤難鑒別）腺淋巴瘤（二）腮腺惡性腫瘤 較少，常見惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺癌、腺泡細(xì)胞癌和乳頭狀囊腺癌。 臨床病理：粘連固定腫塊，較硬，邊緣不清，侵犯周圍結(jié)構(gòu)可出現(xiàn) 疼痛、面神經(jīng)麻痹、張口困難等。X線：多無異常，偶可見下頜骨邊緣糜爛，骨質(zhì)破壞或/和骨膜增生。CT：不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，密度不均，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化， 壞死區(qū)無強(qiáng)化。MRI：T1WI稍低信號，T2WI高信號，邊界不清。莖乳突孔下脂肪墊 破壞（上部腫瘤）或下頜靜脈受累（下部腫瘤）提示面神經(jīng)受 累。腮腺惡性混合瘤腮腺癌侵犯咬肌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腮腺基底細(xì)胞癌（腮腺造影CT圖）自學(xué)腮腺平掃腮腺造影CT腮腺乳