重癥醫(yī)學(xué)課件：28-急性腎損傷

1、第二十八章 急性腎損傷目的要求一、了解術(shù)術(shù)后急性腎損傷的高危因素、分類、病因和發(fā)病機(jī)制。二、重點(diǎn)掌握術(shù)后急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及防治。三、掌握腎移植術(shù)后常見問題及治療原則。四、掌握腎臟替代治療的原理和方法定義急性腎損傷AKI(Acute Renal Failure)=ARF由于腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，不能清除小分子物質(zhì)而導(dǎo)致液體、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。ICU發(fā)生率36-67%；其中需要腎臟替代治療（RRT）約5-6%。Acute kidney injury 命名 Acute renal failure ARF Acute kidney injury AKI Failure in

2、jury 發(fā)生了急性腎功能異常，但還沒有進(jìn)入ARF階段意義: 更貼切的反映疾病的基本性質(zhì) 對(duì)早期的診斷、治療和降低死亡率更具有積極意義第一節(jié) 術(shù)后急性腎損傷高危因素:主要兩大類血流灌注不足：創(chuàng)傷、擠壓綜合征、失血、休克。腎毒性物質(zhì)：分類內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白、膽色素、尿酸以及自身免疫性溶血。外源性：藥物、重金屬、有機(jī)溶劑、生物毒素、感染。 AKI 分類 AKI 發(fā)病機(jī)制 AKI病理生理學(xué)機(jī)制臨床表現(xiàn)1、尿量：少尿；非少尿型2、尿比重：固定在1.0103、尿常規(guī)：可以見到紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型；尿鈉升高，在30-60mmol/L,尿肌酐下降。4、電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥；低鈉、

3、低氯血癥；高磷、高鎂；低鈣血癥5、水失衡6、代謝性酸中毒7、氮質(zhì)血癥8、高血壓9、貧血與出血10、消化功能紊亂并發(fā)癥1、少尿期并發(fā)癥（1）酸堿平衡紊亂：代酸（2）水中毒與鈉潴留（3）高鉀血癥（4）高磷血癥和低鈣血癥（5）高鎂血癥（6）尿毒癥癥狀：消化道；心血管；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；貧血；血小板降低；感染并發(fā)癥2、多尿期并發(fā)癥:尿量2.5L（1）排水不排毒，依然有氮質(zhì)血癥和肌酐升高（2）注意水、鈉、鉀的補(bǔ)充（3）注意高鈉血癥（4）感染并發(fā)癥3、恢復(fù)期并發(fā)癥:（1）殘留腎小管功能不全（2）營養(yǎng)不良（3）感染（管路、褥瘡、尿路）AKI的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)Acute Dialysis Quality I

4、nitiative (ADQI) Group. Crit Care, 2004Scr x 1.5 or GFR25%Scr x 2 or GFR50%Scr x 3 or GFR75% orScr4mg/dlUO0.5ml/kg/hx 6hUO0.5ml/kg/hx 12hUO 4周ESKD 3月GFR 標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)高敏感高特異急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN) 2004年由ISN、ASN、NKF及歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)來自全球多個(gè)國家的專家們成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（Acute Kidney injury Network，AKIN）。AKI定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 定 義 病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿

5、、組織 學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)及 功能的異常。 48h內(nèi)Scr上升30mg/L(26.5umol/L) 或較原水平增高50 或（和） 尿量減少至0.5ml/kg/h6h(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)） Acute Kidney Injury Network (AKIN) in Amsterdam 2005.09Scr升高30mg/L 或增加50%Scr升高200-300%Scr升高300%或Scr 40mg/L或急性升高5mg/L尿量0.5ml/kg/h 6h尿量0.3ml/kg/h 24h or無尿12h尿量20:1;胱抑素C:Cystatin C的特征內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子所有有核

6、細(xì)胞均恒定產(chǎn)生低分子蛋白(13KD) 腎小球自由濾過被小管吸收后催化降解，但不能被腎小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR變化Cystatin C可比RIFLE標(biāo)準(zhǔn)早12d檢測(cè)到AKI但不能鑒別AKI的不同病因腎外干擾少（肌肉、年齡、性別）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（ FENa ）計(jì)算公式： 鈉排泄分?jǐn)?shù)=(尿鈉血肌酐)/(血鈉尿肌酐)100% 鈉排泄分?jǐn)?shù)為鑒別腎前性急性腎衰及急性腎小管壞死最敏感的指標(biāo)；腎前性急性腎衰因腎小管對(duì)鈉的重吸收相對(duì)增高，使尿鈉排出減低，F(xiàn)ENa明顯降低。急性腎小管壞死，腎小管不能吸收Na，故尿Na排出明顯增多。應(yīng)用利尿劑后可使尿鈉排出增多，故此時(shí)不可依靠鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù)。

7、自由水清除率：是指單位時(shí)間內(nèi)必須從尿中除去或加入多少容積的純水（即無溶質(zhì)的水或稱自由水）才能使尿液與血漿等滲。即腎臟若以等滲尿排出尿液時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)需加入尿內(nèi)或由尿內(nèi)吸收的純水量。因原尿與血漿的滲透濃度相等，故自由水清除率即反映腎小管中產(chǎn)生或重吸收的水量。 公式:自由水清除率= V（1-尿滲量/血漿滲量） V=每小時(shí)尿量預(yù)防與治療AKI 的預(yù)防AKI的一級(jí)預(yù)防：對(duì)伴或不伴有CKD的患者,在出現(xiàn)AKI之前，采取措施，防止AKI發(fā)生的臨床策略AKI的二級(jí)預(yù)防：初次AKI發(fā)生后，采取措施，改善初次損傷的預(yù)后,預(yù)防再次損傷腎臟替代治療：關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析方式的選擇仍是目前AKI臨床研究的重點(diǎn)

8、。AKI的一級(jí)預(yù)防高危人群:老年，糖尿病，高血壓，感染藥物性腎損害: 充分認(rèn)識(shí)藥物的不良反應(yīng)，采取有效措施預(yù)防有效血容量不足:及時(shí)補(bǔ)液AKI的二級(jí)預(yù)防MAP 75mmHg心輸出量調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞缺血AKI預(yù)防A 期的治療目的是減少誘因B 期的治療目的是限制疾病進(jìn)展C 期的治療目的是治療明確的ARFJ Am Soc Nephrol,2003, 14: 265-267原發(fā)病的治療腎前性腎性腎后性少尿期的治療1、嚴(yán)格控制水、鈉攝入：量出為入2、飲食和營養(yǎng)：補(bǔ)充足夠的熱卡35-40kcal/kg，減少蛋白的分解。攝入動(dòng)物蛋白，豐富的維生素（水溶性），促進(jìn)

9、細(xì)胞代謝的藥物，促進(jìn)蛋白合成的藥物。3、代謝性酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉，注意低鈣4、高鉀血癥5、腎臟替代治療（RRT）多尿期的治療1、注意毒素的蓄積，必要時(shí)RRT2、維持水、電解質(zhì)平衡3、注意心、肺、消化道并發(fā)癥4、營養(yǎng)（腸內(nèi)為主）5、控制感染6、補(bǔ)液需要計(jì)算恢復(fù)期治療補(bǔ)充營養(yǎng)避免使用腎毒性藥物第二節(jié) 腎移植術(shù)后的常見問題與治療原則一、處理原則1、循環(huán)穩(wěn)定2、觀察尿量，根據(jù)尿量補(bǔ)液3、一周后注意急性排異反應(yīng)：器官功能不全4、術(shù)后6個(gè)月，注意感染：病毒感染；減少有創(chuàng)操作；減少導(dǎo)管5、晚期移植腎功能障礙：原發(fā)病復(fù)發(fā)或慢性排異反應(yīng)。二、術(shù)后一般處理1、術(shù)后一個(gè)月隔離病房，嚴(yán)格消毒隔離2、早期注意手術(shù)并發(fā)

10、癥，連續(xù)觀察尿量，每天監(jiān)測(cè)腎功能變化。通常24小時(shí)出現(xiàn)多尿，注意水電解質(zhì)補(bǔ)充；如少尿，需考慮移植腎缺血時(shí)間長出現(xiàn)ATN，此時(shí)按照AKI處理。3、抗感染4、免疫抑制劑，提高移植腎存活率三、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷和處理1、尿量減少（1）急性腎小管壞死：供體腎缺血、供體年齡過大、升壓藥物應(yīng)用等；取腎時(shí)過度牽拉、熱缺血時(shí)間長、移植腎灌注不當(dāng)、冷保持時(shí)間長于24小時(shí)。穿刺活檢明確，一旦明確，RRT治療。此時(shí)抗排異藥物仍需使用。（2）低血容量2、移植腎的外科并發(fā)癥（1）出血：最常見，明顯的出血需手術(shù)探查。血尿：一般利尿后為淡紅色，如出現(xiàn)明顯鮮紅色考慮輸尿管-膀胱吻合口出血、膀胱出血、腎出血或因急性排異反應(yīng)引

11、起。（2）傷口感染：（3）淋巴漏及淋巴囊腫：一般術(shù)后2個(gè)月（4）尿路并發(fā)癥尿瘺：移植術(shù)后引流管引流增多，或傷口滲出增多，尿量減少。測(cè)定引流液中的肌酐與尿素氮；靜脈或者尿道注射亞甲藍(lán)；膀胱尿瘺保持引流通暢；輸尿管尿瘺盡早手術(shù)。輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：手術(shù)所致或者血塊堵塞或者壓迫。影像學(xué)檢查明確。腎血管狹窄或栓塞：腎動(dòng)脈栓塞，以無尿?yàn)楸憩F(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)；移植腎動(dòng)脈狹窄：吻合口技術(shù)所致，臨床表現(xiàn)難治性高血壓、移植腎區(qū)雜音、進(jìn)行性的AKI，腎動(dòng)脈造影確診，可擴(kuò)張術(shù)或者再吻合術(shù)。腎靜脈栓塞：供體腎靜脈過長致扭曲；或過短張力高；壓迫。少尿或無尿、移植腎區(qū)疼痛、移植腎腫大。三、腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥1、

12、感染：最常見，導(dǎo)致死亡的主要原因（1）肺部感染：以細(xì)菌為主；其次是真菌和病毒，近年來結(jié)核有所上升。（2）尿路感染：細(xì)菌最常見。大腸-銅綠-變形-真菌。（3）腎移植術(shù)后病毒感染：多發(fā)生與術(shù)后6個(gè)月，以巨細(xì)胞病毒多見，并易誘導(dǎo)排異反應(yīng)。2、骨髓抑制：硫唑嘌呤導(dǎo)致。術(shù)前充分透析治療；根據(jù)白細(xì)胞調(diào)節(jié)藥物劑量。輔以升白藥物，隔離避免感染。3、肝臟并發(fā)癥：術(shù)后6個(gè)月4、消化道并發(fā)癥：穿孔出血。術(shù)前充分透析；硫糖鋁，監(jiān)測(cè)大便隱血，必要時(shí)加用PPI;排異反應(yīng)，避免過多激素沖擊。5、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：常見。主要危害為高血壓、心力衰竭、腦血管意外與血栓形成。控制HCT，并進(jìn)行抗凝。6、腫瘤并發(fā)癥7、心血管并發(fā)癥

13、：高血壓、心力衰竭、冠心病、腦血管意外與血栓形成8、糖尿病并發(fā)癥：與類固醇藥物有關(guān)第三節(jié) 腎臟替代治療金寶prismaflex貝朗Diapact百特 AquariusAquariusRRT的溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)彌散作用的原理 濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止彌散作用的原理 濃度梯度彌散作用的原理 溶質(zhì)的清除血液半透膜透析液彌散作用的原理 逆流血液透析液半透膜腎小管與集合管結(jié)構(gòu)冷空氣鍋爐與管道 逆流系統(tǒng)35連續(xù)性血液透析(CVVHD) 彌散原理heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux對(duì)流作用的原理跨膜壓(TMP): 半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng) 隨溶劑移動(dòng) 從壓力高的一側(cè)向壓力低 的一側(cè)對(duì)流作用的原理 溶質(zhì)的清除半透膜超濾液血液對(duì)流作用的原理連續(xù)性血液濾過(CVVH)Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSReplacement.Solution連續(xù)性血液濾過(CVVH) 對(duì)流原理heparinAVUFBLDRhigh-flux吸附作用的原理膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積腎臟替代治療的原理 機(jī)制清除