2016年第1季度病歷質(zhì)量總結(jié)

1、 .2016 年第一季度病歷質(zhì)量分析總結(jié)一、檢查情況2016 年第一季度出院病人8716 人次，抽查病歷6229 份，病歷檢查率 71.47%；甲級病案 5695 份，甲級病案率 91.43%。其中，1月份抽查1963 份，抽查率為70.94%；甲級病歷1772 份，甲級率為90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率為 71.52%，甲級病歷 1959份、甲級率為91.67%；3 月份抽查2129 份，抽查率為71.90%，甲級病歷1964 份，甲級率為92.25%。表1 2016 年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計月份1 月份2 月份3 月份2767196370.94177290.272988

2、213771.52195991.672961212971.90196492.258716622971.47569591.43甲級病歷數(shù)(份)甲級病案率(%)圖1 2016年第一季度病歷抽查率、甲級病案率100抽查率(%)甲級病案率(%)比分百8060402001月份2月份3月份日期二、存在問題本季度抽查的 6229 份病歷中，共存在缺陷 1201 處，三個月分別是522 處、363 處、316 處。word 可編輯 .次數(shù)出現(xiàn)次數(shù)合計 百分比累計173 14.40% 14.40%157 13.07% 27.48%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范病史采集不全面120938

3、45744373130292323222120181817161514131312121111101099.99%7.74%6.99%4.75%3.66%3.08%2.58%2.50%2.41%1.92%1.92%1.83%1.75%1.67%1.50%1.50%1.42%1.33%1.25%1.17%1.08%1.08%1.00%1.00%0.92%0.92%0.83%0.83%0.75%0.67%0.58%37.47%45.21%52.21%56.95%60.62%63.70%66.28%68.78%71.19%73.11%75.02%76.85%78.60%80.27%81.77%83.

4、26%84.68%86.01%87.26%88.43%89.51%90.59%91.59%92.59%93.51%94.42%95.25%96.09%96.84%97.50%98.08%81596病情評估缺上級醫(yī)師簽字79缺患者入院后或治療前、治療中病情評估現(xiàn)病史中要素描述不清857176687病歷首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽字686873648863952出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷、主次診斷錯誤既往病史缺與主要診斷相關的疾病史等會診記錄不及時753941553841534642731會診申請單填寫不規(guī)范533721523531710852071052258231.92% 100.00%總計363316

5、 1201 100% 100.00%word 可編輯 .圖2.2 2016年第 1季度病歷缺陷柏拉圖分析120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%系列2系列1不字簽師醫(yī)級上缺估評情病全不寫填單估評險風術(shù)手)寫填或漏遺斷診要次院出等名簽錄記房查師醫(yī)級上異 時 采 史 有主果 及 史 育 史科結(jié) 不 病 婚 族無查檢要重(容內(nèi)歷病人個歷病性 鑒 創(chuàng) 與陽 有 有 缺其中，病歷中存在的前五位問題共 627 處，占 52.21%。其中，上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時 173 處，占 14.40%，居首位；第二位是出院記錄簡單 157 處，占 13.07%；第三位

6、是重要檢查結(jié)果異常的分析不及時 120 處，占 9.99%；第四位授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范 93 處，占 7.74%；第五位是病史采集不全面 84 處，占 6.99%。表 3 2016 年第一季度病歷存在問題前五位統(tǒng)計月份上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時出院記錄簡單1731571209314.40%13.07%9.99%7.74%846.99%合 計62752.21%word 可編輯 .圖3 2016年第1季度前五位缺陷統(tǒng)計80上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時706050403020100出院記錄簡單重要檢查結(jié)果異常的分析不及時數(shù)次授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范病史采集不全面1月份2月份3月份月份三、整改措施1、督促各科室認真學習 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2010 年版)。2、針對“上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時”的情況，請微機室在電腦屏幕上強制彈出并提醒，只有書寫完相關的查房記錄才能進行下一步操作。3、針對“出院記錄簡單”的情況，可以利用電腦字數(shù)識別功能，“出院記錄”書寫內(nèi)容低于1500 個字符的，不允許進行下一步操作。4、針對“重要檢查結(jié)果異常的分析不及時 ”、“授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范”等情況，要求各科室質(zhì)控小組認真質(zhì)控病歷，對發(fā)現(xiàn)