急性心肌梗死ECG

1、急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）系由于冠狀動(dòng)脈突然堵塞 而引起。原因多為在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成了新的凝血塊或出現(xiàn)了較持久的痙攣所致。由這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌，迅速經(jīng)歷了缺血、損傷以至壞死；心電圖上也出現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段及QRS波群的系列改變。AMI的診斷依據(jù)： 臨床癥狀： 典型、不典型、無(wú)痛型； 心肌酶學(xué)改變：規(guī)律、時(shí)間、檢測(cè)條件； 心電圖改變：快速、無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng) 濟(jì)、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)； 在臨床上，心電圖具有特征性的改變及其演變規(guī)律，是診斷急性心肌梗死和判斷病情的主要依據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： A B C D E F1.2.3.實(shí)驗(yàn)告訴我們： 1.缺血首先使復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3相延緩，心電

2、圖上出現(xiàn)了T波的改變，此時(shí)為可逆性； 2.缺血進(jìn)一步加重時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“損傷電流”，發(fā)生S-T段的改變，此期仍為可逆性； 3.更進(jìn)一步的缺血，則導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死、喪失電活動(dòng)，出現(xiàn)QRS波群改變病理性Q波，為永久性改變。一、基本圖形： 一）、缺血型： 心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波形態(tài)、方向及振幅的改變，為可逆性。 機(jī)制：缺血首先使心肌的復(fù)極過(guò)程受到影響，復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3相延緩，故而表現(xiàn)為“T波改變”。內(nèi)膜下 T波高尖的原理：內(nèi)膜面缺血，復(fù)極程序未變，T向量與正常一致，但內(nèi)膜下復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，使終末部分十分突出，而導(dǎo)致T波高尖。 外膜下 T波倒置的原理：由于外膜下缺血，缺血部位復(fù)極延長(zhǎng)，局部恢復(fù)較慢

3、，復(fù)極從內(nèi)膜面開(kāi)始，使T向量與正常相反，故而T波倒置。缺血型T波的特點(diǎn)： 升支與降支對(duì)稱(chēng)； 頂端變?yōu)榧饴柕募^狀； T波由直立變?yōu)榈怪谩６?、損傷型： 心電圖上表現(xiàn)為ST段偏移及形態(tài)改變。 機(jī)制：缺血使心肌細(xì)胞進(jìn)一步受損，使得細(xì)胞膜的極化程度發(fā)生了改變，在正常心肌與缺血心肌之間出現(xiàn)了“電位差”，產(chǎn)生了“損傷電流”，導(dǎo)致了ST段偏移。 內(nèi)膜下 外膜下 損傷電流學(xué)說(shuō)： 1.舒張期損傷電流：20世紀(jì)60年代Prinzmetal等以微電極測(cè)定損傷心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)。測(cè)得損傷區(qū)心肌細(xì)胞膜在4相的極化程度低于相臨的健全心肌，產(chǎn)生了自健全心肌流向受損心肌的電流，這個(gè)“電流”因發(fā)生在4相，故稱(chēng)之 為“舒張期

4、損傷電流 ”等電位線(xiàn) 。 2 .收縮期損傷電流：20世紀(jì)70年代初期Sodi-Pallares等在上述學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上提出。認(rèn)為在正常狀態(tài)下，全部心肌除極后，在2相時(shí)細(xì)胞膜外的電位為0mV ，因此，正常心肌的ST 段位于等電位線(xiàn)上。當(dāng)心肌受損后，損傷區(qū)內(nèi)沒(méi)有完全除極，因而在除極后的2相，受損區(qū)心肌仍然保留“部分極化”狀態(tài)，其膜電位高于0mV，與正常心肌之間產(chǎn)生“電位差”，于是電流自損傷區(qū)流向未受損傷區(qū)，產(chǎn)生“收縮期損傷電流”ST段抬高 。 除極受阻學(xué)說(shuō)： 損傷的心肌細(xì)胞，舒張期仍保持部分極化現(xiàn)象，對(duì)激動(dòng)的傳導(dǎo)性能也降低。當(dāng)除極波進(jìn)展到損傷區(qū)的邊緣時(shí)，由于受到阻止而不能傳入，這時(shí)損傷區(qū)的心肌雖然處于

5、降低的極化狀態(tài)，但其電位仍然高于正常除極的心肌，因此，在損傷區(qū)邊界處產(chǎn)生一種由于除極受阻 而產(chǎn)生的電位差，它表現(xiàn)為正常心肌與損傷區(qū)心肌之間的0相除極電位差，隨之，引起ST段抬高。三）、壞死型： 心電圖上表現(xiàn)為R波變小或消失，病理性Q波形成。 機(jī)制：進(jìn)一步缺血使心肌細(xì)胞壞死 ，不能恢復(fù)為極化狀態(tài)，因而不能產(chǎn)生動(dòng)作電位則該處心肌無(wú)電活動(dòng)，形成“窗口”，面對(duì)壞死部位的電極描記出了其他部位的除極圖形。 壞死性變化是不能恢復(fù)的。 病理性Q波： 以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上Q 1/4R和/或Q0.04s；v1、v2出現(xiàn)了q波。梗塞圖形： 臨床上當(dāng)一支 較大的冠脈突 然發(fā)生堵塞時(shí)， 往往是中心區(qū)壞死了，而周?chē)鷧^(qū)因側(cè)支

6、循環(huán)的存在則可能是缺血改變，二者之間的過(guò)渡則表現(xiàn)為損傷型改變。如圖示。如在一幀心電圖上同時(shí)看到缺血、損傷、壞死的特征性改變時(shí)，我們稱(chēng)之為梗塞圖形。二、圖形演變及分期： 隨著距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，心電圖上可依次出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的圖形演變，其演變有一定的特異性。所以臨床上動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。（不要放走你認(rèn)為有問(wèn)題，而心電圖暫時(shí)“正?！钡牟∪?，要及時(shí)復(fù)查心電圖?。┮唬?、早期：(超急性期或梗塞前期) 梗塞后數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)，心電圖為缺血、損傷型演變。T波高聳ST段抬高單向曲線(xiàn)，無(wú)Q波。 此期若治療及時(shí)而適宜，可避免發(fā)展為心肌梗死或使梗塞面積縮小。二）、急性期： 梗塞后數(shù)小時(shí)數(shù)日數(shù)周，心電圖為梗塞圖形的演變過(guò)成。病理性Q波ST段抬到最高漸下降T波隨之由直立變倒置、漸加深。三）、近期（亞急性期）： 梗塞后數(shù)周數(shù)月，主要為壞死、缺血型演變。Q波持續(xù)存在ST段回到等電位線(xiàn)T波由深變淺。四）、陳舊期（愈合期）： 梗塞后36月后或8周后，壞死心肌形成疤痕修復(fù)。Q波不變ST段不變T波不變。三、定位診斷： 在AMI的診斷中，由于發(fā)生梗塞的部位多與冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)域有關(guān)，心電圖的定位基本上與病理研究一致，故爾臨床上常常以梗塞圖形出現(xiàn)于相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)推測(cè)其梗死的部位和范圍。 AMI主要發(fā)生在左室，右室與心房梗死較少見(jiàn)。左室： 下 壁：II、III、avF