急性心肌梗死的護(hù)理查房

1、急性心肌梗死 的護(hù)理查房1234出院指導(dǎo)病史回顧相關(guān)知識(shí)介紹護(hù)理診斷與措施 患者，孫家林，男，57歲，住院號(hào)966719 因“胸痛兩天”入院。患者兩天前在家正?；顒?dòng)時(shí)突發(fā)胸痛，部位位于胸前區(qū)，自訴針刺樣疼痛，持續(xù)2-3小時(shí)癥狀自行緩解，同時(shí)伴有全身出汗，癥狀與活動(dòng)無(wú)關(guān)，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴有壓痛不適感，在家未予診治，次日患者仍有心前區(qū)疼痛感，今晨，患者為進(jìn)一步治療，以“冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死，Killip I級(jí)，高血壓病3級(jí)/極高?！笔兆∥铱啤?一病史回顧體格檢查：T:36.4,P:90次/分，R:18次/分BP:126/75mmHg。神志清，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般，查體合作，步入病房。正確

2、對(duì)答，全身鞏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖讲唤C，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及時(shí)明顯干濕性啰音及哮鳴音。心界不大，心率90次/分，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢未觸及明顯水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶 12.30 （0-10.4），肌紅蛋白259.10 （0-116.3）肌鈣蛋白30.15 （0-0.4）。白細(xì)胞14.68 （109/L） ,B型尿鈉肽 249.80pg/ml(0-58) 尿酸627.8Umol/L(119-416) 心電圖：1 病理性Q

3、波2 ST段抬高3 T波倒置冠狀動(dòng)脈供血分布情況與心肌梗死關(guān)系心電圖可以幫助心肌梗死的定位診斷：1、梗死發(fā)生在前間壁，V13 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為異常 Q波或QS波;2、梗死部位發(fā)生在前壁，V 46 導(dǎo)聯(lián)異常Q波; 3、梗死部位在側(cè)壁，、aVL、V 5 、V6 導(dǎo)聯(lián) 異常Q波;4、梗死部位在后壁，V 7 、V 8 導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V 1 、V 2 導(dǎo)聯(lián)R波增高、T波高聳;5、如在下壁，、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波。病情演進(jìn)：2015-1-20 患者訴無(wú)胸悶、胸痛，但仍有間歇性牙痛不適感，飲食一般，睡眠可，小便正常，入院后大便未解。查體：血壓110/70mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及

4、哮鳴音。心界不大，心率90次/分，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢未觸及明顯水腫。結(jié)合心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，患者廣泛前壁心肌梗死診斷明確。2015-1-21 患者訴無(wú)胸痛、胸悶，但仍有間歇性牙痛不適感，訴右膝關(guān)節(jié)疼痛，飲食一般，睡眠可，二便正常。，以前無(wú)牙痛癥狀，同時(shí)口服硝酸甘油可緩解，考慮為心肌梗塞引起的牙部放射痛，囑患者牙痛時(shí)繼續(xù)服用硝酸甘油?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛，訴有痛風(fēng)史，不規(guī)則服藥，予苯溴馬隆治療，告知家屬病危，加強(qiáng)陪護(hù)，低鹽低脂、低嘌呤飲食，臥床休息，避免受涼。2015-1-21 今接化驗(yàn)室危急值報(bào)告肌鈣蛋白18.4ng/ml，較前有下降

5、，肌酸激酶同工酶正常，現(xiàn)患者仍有牙痛不適，行心電圖示：下壁導(dǎo)聯(lián)T 波較前改變，予硝酸甘油泵入，繼續(xù)觀察病情變化。2015-1-22 患者訴無(wú)胸悶、胸痛，但仍有間歇性牙痛不適感，患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，飲食一般，睡眠可，二便正常。今日為患者心肌梗塞第五天，予以強(qiáng)化抗血小板聚集、調(diào)脂、抗凝治療，但仍有間歇牙痛發(fā)射痛，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)行PCI治療，患者表示商議后再?zèng)Q定，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，考慮其痛風(fēng)發(fā)作，予加用秋水仙堿治療，余治療不變。二相關(guān)知識(shí)介紹12345定義發(fā)病原因臨床表現(xiàn)診斷治療 1定義 是指心肌的缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的

6、急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 2發(fā)病原因 基本病因：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一只或多只血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未完全建立，一旦血供急劇減少或中斷，是心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心梗。 主因：不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞。 其它：粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 3臨床表現(xiàn)（1）先兆：50%-80%病人發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時(shí)性

7、明顯抬高或降低，T波倒置或增高。（2）癥狀a、疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，多半有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始就表現(xiàn)為休克或心力衰竭。b、全身癥狀 一般在疼痛發(fā)生后24-48h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。c、胃腸道癥狀 疼痛時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。d、心律失常 大部分人都有心律失常，多

8、發(fā)生在起病1-2天，24h內(nèi)最多見(jiàn)，以室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室性期前收縮。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 e、低血壓和休克 f、心力衰竭 主要為急性左心衰，為心肌梗死后 心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。（3）并發(fā)癥： a、乳頭及功能失調(diào)或斷裂 b、心臟破裂 c、栓塞 d、心室壁瘤 e、心肌梗死后綜合癥 4、診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無(wú)ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（

9、過(guò)去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤等鑒別。 5、治療 急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。 a、監(jiān)護(hù)和一般治療 無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床13天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無(wú)并發(fā)癥患者3天后逐步過(guò)渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間

10、及出院時(shí)間需酌情延長(zhǎng)。b、鎮(zhèn)靜止痛 小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。c、調(diào)整血容量 入院后應(yīng)盡快建立靜脈通道，前三天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡d、再灌注治療 縮小梗死面積 再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。d1、直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)

11、行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療 d2、溶栓治療 如無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非

12、ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射35天。對(duì)無(wú)禁忌證的患者應(yīng)給與阻滯劑。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。e、藥物治療 持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患

13、者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射35天。對(duì)無(wú)禁忌證的患者應(yīng)給與阻滯劑。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。所有患者均應(yīng)給與他汀類(lèi)藥物。 f、抗心律失常 偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速（室速）時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。g.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療 肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，

14、靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。護(hù)理措施2015-1-19P1疼痛：胸痛、牙痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 1、飲食和休息：囑患者低鹽、低脂、低膽固醇、低嘌呤飲食，少食多餐。發(fā)病12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，告知家屬和患者多休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。 2、給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 3、止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑予硝酸脂類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓

15、的變化。2015-1-20 訴無(wú)胸痛P2焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 1、專(zhuān)人陪護(hù)，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給與心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。2、簡(jiǎn)明扼要的講解疾病過(guò)程和治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于疾病的控制。3、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)應(yīng)緊張有序，避免忙亂帶給病人不信任感和不安全感。4、將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。5、耐心向患者家屬解釋疾病相關(guān)知識(shí)治療及預(yù)后情況，指導(dǎo)家屬參與，增強(qiáng)信心。2015-1-19 護(hù)患關(guān)系良好，積極配合治療P3睡眠型態(tài)紊亂 與焦慮、疼痛有關(guān)1、協(xié)助患者床上移動(dòng)，緩解患者因久臥產(chǎn)生的不適。2、創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加患者的舒

16、適度。3、將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲降至最低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。4、遵醫(yī)囑予以口服藥物，降低患者的疼痛。 2015-1-23患者睡眠情況好轉(zhuǎn)P4有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、比習(xí)慣床上排便有關(guān)。1、評(píng)估排便情況：如排便的性狀、次數(shù)及難易程度，平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。2、合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果和蔬菜的攝入，還可每日清晨予蜂蜜加溫開(kāi)水同飲。3、告知其腹部按摩（順時(shí)針?lè)较颍┯兄谀c蠕動(dòng)。4、患者床上排便時(shí)注意提供隱蔽條件。2015-1-20 患者已解大便。P5 照顧者角色緊張 與患者健康不穩(wěn)定性及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)1、告知家屬本病的病因和病程進(jìn)展的特點(diǎn)。

17、 2、鼓勵(lì)病人家屬樹(shù)立信心，做好與疾病做斗爭(zhēng)以控制病情進(jìn)展的思想準(zhǔn)備。 3、解釋常用藥物的作用，副作用。 4、各種護(hù)理操作前向病人家屬做好詳細(xì)的解釋工作。 2015-1-19病人家屬對(duì)疾病已有認(rèn)識(shí)，并積極配合治療P6潛在并發(fā)癥 出血1、觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。觀察尿、便、痰的顏色。2、各種治療護(hù)理動(dòng)作要輕柔，延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間。3、備好止血藥物，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。2015-1-22 無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生。 P7潛在并發(fā)癥 心律失常 P8潛在并發(fā)癥 心力衰竭 2015-1-22 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生2015-1-20P9疼痛 與痛風(fēng)發(fā)作有關(guān) 1、飲食：囑其低嘌呤飲食，避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦類(lèi)、肉類(lèi)、菠菜、黃豆等，飲食宜清淡易消化，嚴(yán)禁飲酒。2、囑其按時(shí)服藥，并注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。服用苯溴馬隆可有皮疹發(fā)熱等不良反應(yīng)，囑其多喝水。服用秋水仙堿可出現(xiàn)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。3、經(jīng)常改變姿勢(shì)，保持受累關(guān)節(jié)舒適，抬高患肢，若有局部溫?zé)岷湍[脹，盡可能避免其活動(dòng)。2015-1-23 患者疼痛有所緩解，腹瀉癥狀有所改善。四出院指導(dǎo)急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過(guò)了急性期后，