7急性腦血管病

1、急性腦血管疾病急診科張慧利南昌大學(xué)一附院急性腦血管病（cerebrovascular disease, CVD）也稱腦血管意外或腦卒中，是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，甚至伴發(fā)意識障礙。臨床分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病。缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）；出血性腦血管病：腦出血（腦溢血）、 蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、概述腦出血腦梗死二、病因高血壓吸煙心臟病糖尿病和血糖增高高脂血癥和高膽固醇血癥急性腦血管病史飲酒避孕藥其他： 長期緊張，情緒突變，氣溫驟冷；鈉鹽攝入過多，鉀鹽攝入過少；中風(fēng)家族史；血小板增多癥，血小板聚集過高；血漿纖維蛋白原增

2、高；高尿酸血癥；播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等高凝狀態(tài)；藥癮等。三、臨床表現(xiàn) （一） 缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腦栓塞三、臨床表現(xiàn)1短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時的局灶性神經(jīng)功能缺失，多在24h以內(nèi)完全恢復(fù)，而且在CT等影象學(xué)上無表現(xiàn)，但可有反復(fù)的發(fā)作。 頸動脈系統(tǒng)：對側(cè)肢體發(fā)作性輕度癱瘓 椎-基底動脈系統(tǒng)：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)2腦血栓形成 供應(yīng)腦部的動脈血管壁發(fā)生病理改變，使血管腔變狹窄，最終完全閉塞，導(dǎo)致某一血管供應(yīng)范圍的腦梗死。 腦血栓形成特點(diǎn)： 年齡較大 血管壁病變基礎(chǔ) （高脂血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等） 短暫性腦缺血發(fā)作史 多在安靜、

3、血壓下降時發(fā)病，起病較緩。三、臨床表現(xiàn)2腦血栓形成 腦血栓形成的臨床表現(xiàn)與血液供應(yīng)障礙的部位有關(guān)。頸內(nèi)動脈，大腦前、中、后動脈，椎-基底動脈等血栓形成可出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。腦動脈深穿支阻塞，造成大腦深部或腦干的小軟化灶，稱為腔隙性梗死。 臨床表現(xiàn)有純運(yùn)動性腦卒中、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕度偏癱。也有一部分患者不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，僅在影像學(xué)檢查時被發(fā)現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)3腦栓塞 指來自身體各部位的栓子經(jīng)頸動脈或椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)，阻塞腦部血管引起的腦功能障礙。栓子來源以心源性最常見，栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是大腦中動脈。 由于栓子突然堵塞動脈，故起病急驟，且可多發(fā)

4、。體檢多見肢體偏癱，常伴有風(fēng)濕性心臟病和（或）心房顫動等體征。三、臨床表現(xiàn)急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常三、臨床表現(xiàn) （二） 出血性腦血管病腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血1 腦出血 出血部位原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)，以高血壓動脈硬化出血最為常見。 80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)，其次為各腦葉，余者見于小腦、腦干、丘腦、腦室，多在動態(tài)下發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)腦出血部位所占比例血壓明顯增高，頭痛、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異：基底節(jié)區(qū)出血： 對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。腦葉出血分為3種： 顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征、對側(cè)肢體有不同程度癱瘓和感覺障礙、 發(fā)病即昏迷。腦干（中腦和

5、橋腦）出血：中腦出血 ：出血量少者表現(xiàn)同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對 側(cè)或雙側(cè)錐體束征。大量出血者雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷，立 即死亡。橋腦中央?yún)^(qū)出血：深昏迷、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、高熱。小腦出血： 眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。腦室出血者： 一過性昏迷和腦膜刺激征，出血量多者昏迷、嘔吐、去腦強(qiáng)直或四 肢松馳性癱瘓 。2 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，即腦部非外傷性動脈破裂，血液流人蛛網(wǎng)膜下腔。 病因：先天性動脈瘤和腦血管畸形。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征， 部分表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、幻覺等 精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。三、臨床表現(xiàn)1病史（1）起

6、病急緩：腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血最急，腦 出血稍緩，腦血栓形成相對較慢。（2）過去史：高血壓、心臟病、糖尿病或其他血液病、血管病變基礎(chǔ)者，一旦發(fā)生急性局灶性神經(jīng)功能障礙時，應(yīng)考慮到有急性腦血管病的可能。2臨床表現(xiàn)3輔助檢查 CT、MRI、DSA和腰穿四、診斷五、評估 確定是否為腦血管病 ；確定腦血管病發(fā)生時間 ；意識水平評估 ；腦血管病類型評估（出血或缺血）； 腦血管病定位（頸動脈或椎-基底動脈）；腦血管病嚴(yán)重程度評估 。頭顱CT上計算腦出血量 出血量(ml)=長(cm)寬(cm)高(cm) =長寬 層數(shù)層厚/2格拉斯哥昏迷評分 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作

7、6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1神經(jīng)功能缺損評分1.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn) (1995)(CSS) 2.美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分(NIHSS)3.加拿大神經(jīng)功能評分(CNS)4.歐洲腦卒中評分( ESS)5.改良愛丁堡2斯堪的那維亞評分(MESSS) 意識水平意識提問意識指令局部刺激時的運(yùn)動反應(yīng)語言構(gòu)音障礙水平凝視功能視野面癱肩關(guān)節(jié)運(yùn)動腕關(guān)節(jié)運(yùn)動手指肌力下肢近端肌力踝關(guān)節(jié)運(yùn)動足趾運(yùn)動共濟(jì)運(yùn)動感覺忽視步行能力評分內(nèi)容腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)

8、準(zhǔn)項(xiàng)目 評分意識 09水平凝視 04面癱 02語言 06上肢肌力 06手肌力 06下肢肌力 06步行能力 06總計 45 評價指標(biāo) ICH評分量表評分1GCS評分 34 2 512 1 1315 02血腫量 30ml 1 30ml 03血腫破入腦 是 1 否 04血腫源自幕 是 1 否 05患者年齡 80歲 1 80歲 0范圍0-6分；分?jǐn)?shù)值越低，病情越輕，預(yù)后越好；分?jǐn)?shù)值越高，病情越重，預(yù)后越差；3 分是判斷死亡和預(yù)后好壞分界線。 患者的氣道管理降壓治療病人的轉(zhuǎn)運(yùn)六、院前急救七、治療1、急性缺血性腦血管病的治療 2、急性腦出血的治療 3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療（一）急性缺血性腦血管病的治療1、

9、溶血栓治療： 發(fā)病36h 靜脈溶栓 、動脈內(nèi)溶栓 藥物：重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）： 0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余 劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。尿激酶： 100 萬IU 150 萬IU，溶于生理鹽水100200ml中， 持續(xù)靜滴30min。 2、降纖治療 ：巴曲酶 、降纖酶 3、抗凝治療 ：（1）普通肝素 （2）低分子肝素 4、抗血小板制劑 ：阿司匹林 5、中藥治療 ： 丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑 急性缺血性腦血管病的治療腦缺血中的機(jī)械栓子清除療法清除腦缺血中機(jī)械栓子裝置已被法國疾病協(xié)會認(rèn)可栓子清除術(shù)能8小時窗口內(nèi)完

10、成 適用于具有溶栓禁忌癥的病人再通率大約為56% 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7% 栓子（A）及用金屬圈裝置進(jìn)行機(jī)械清除（B和C ），遠(yuǎn)端基底動脈及后交通動脈再灌注成功(D)。 CBAD（二）急性腦出血的治療治療原則盡快清除血腫：減少對周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及腦疝形成，從而減少死亡率；保護(hù)出血周圍腦組織：減輕腦水腫及缺血性損傷。1內(nèi)科治療降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫 控制血壓 ：SBP180 mmHg 、DBP125mmHg或SBP180mmHg3、止血藥：6-氨基己酸、止血芳酸等4、鈣離子拮抗劑治療：尼膜通注射液4、外科手術(shù)： 手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。 急性腦血管病一般