2022年醫(yī)院感染管理組織的工作制度與職責范本

1、第PAGE21頁共NUMPAGES21頁2022年醫(yī)院感染管理組織的工作制度與職責范本前言隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)院感染(簡稱院感)問題日益成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，院感給患者帶來痛苦和生命危險，同時也給醫(yī)院和社會帶來巨大的醫(yī)療負擔。為進一步規(guī)范醫(yī)務人員職業(yè)行為，落實各項院感管理制度和措施。依據(jù)根據(jù)_傳染病防治法、衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、_部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。醫(yī)院對現(xiàn)行的醫(yī)院院感規(guī)章制度、各級人員崗位職責以及院感管理應急預案等內(nèi)容進行了必要的修改、調(diào)整和補充，使其日趨完善，更具有指導和激勵作用。若有不足之處，請廣大醫(yī)務人員指正。_醫(yī)院_年_月第一部分醫(yī)院醫(yī)院感染管

2、理制度一、醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度1.根據(jù)_傳染病防治法、衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、_部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。2.醫(yī)院院感染管理工作在業(yè)務副院長領(lǐng)導下，由醫(yī)院院感管理委員會負責制定全院醫(yī)院院感控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院院感管理辦公室負責_實施。各科室(部門)醫(yī)院院感管理小組負責落實。3.醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院院感染管理制度，不斷的提高對醫(yī)院院感的認識，有效地預防與控制醫(yī)院院感的發(fā)生，杜絕醫(yī)院院感染暴發(fā)事件流行。4.各科室(部門)應認真執(zhí)地醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)中的各項管理措施，按要求進行監(jiān)測，資料保存完整。5.醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)、

3、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。6.醫(yī)院對各科室(部門)院感管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。7.醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準，新建或改建工程應經(jīng)醫(yī)院院感管理委員公審定后方可施工。8.對違反醫(yī)院院感管理制度(規(guī)定)而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應責任。-2三、醫(yī)院院感發(fā)病率監(jiān)測制度1.認真執(zhí)行醫(yī)院院感病例上報的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院院感發(fā)病率、漏報率，杜絕醫(yī)院院感的暴發(fā)流行。2.臨床科室醫(yī)院院感管理人員，對醫(yī)院院感可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，并采取有效地

4、防治措施。3.各臨床科室醫(yī)師應按照_部頒布的醫(yī)院感染的分類及診斷標準，對所經(jīng)治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。4.對疑似和確診的醫(yī)院院感病例，留取臨床標本，送相關(guān)醫(yī)院進行實驗室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。5.對已確診的醫(yī)院院感病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院院感病例登記表，要求項目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院院感管理辦公室統(tǒng)一回收。6.醫(yī)院院感管理專(兼)職人員應定期和不定期的深入高?？剖?，對高危人群實施前瞻性監(jiān)測。7.一旦有醫(yī)院院感暴發(fā)流行的趨勢，科室應立即上報不得隱瞞，醫(yī)院院感管理辦公室負責_人員進行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。8.醫(yī)院院感管理辦公室根據(jù)醫(yī)院院

5、感病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料，每月對全院醫(yī)院院感發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計，每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?、危險因素進行分析、評估和反饋。-_室內(nèi)紫外線消毒每立米1.5w，照射時間_分鐘。3.每次紫外線消毒后，應逐項填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計使用時間不得超過_小時。(四)其它監(jiān)測1.特殊保潔區(qū)域應每月對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手指的消毒效果進行監(jiān)測驗，其細菌菌落總數(shù)應達到部頒標準。2.每月對使用中的化學消毒液、無菌器械保存液進行一次監(jiān)測，使用中的化學消毒液細菌含量100cfu/ml，無菌器械保存液不得檢出任何微生物。3.每月對無

6、菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體_的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應，200cfu/100cm2(g)。4.輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測，結(jié)果必須陰性。5.每月對透析液進水及出水進行一次監(jiān)測，細菌數(shù)應分別200cfu/m1，_cfu/ml。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴重感染病例時，應對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進和監(jiān)測。(五)所有監(jiān)測結(jié)果都應符合質(zhì)控標準，并有原始資料及記錄。(六)對不能達標的項目，科室應及時查找原因，改進措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。(七)醫(yī)院院

7、感管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行現(xiàn)場采樣監(jiān)測，綜合分析后反饋臨床科室，-71.為了預防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生，將醫(yī)院院感教育培訓納入醫(yī)院在職教育計劃中。2.制定臨床科室醫(yī)院院感知識學習制度，要求各科室定期_學習，達到普及醫(yī)院院感知識的目的。3.醫(yī)院院感管理的專職干部每年應參加省級以上繼續(xù)教育培訓1_次，以提高醫(yī)院院感管理的理論水平。4.醫(yī)院院感管理兼職監(jiān)控人員，每年應進行1_次專業(yè)知識培訓，更新知識，提高控制醫(yī)院院感的實際工作能力。5.對全院醫(yī)務人員每年進行1_次醫(yī)院院感控制知識的專題講座，提高醫(yī)務人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。6.對新上崗職工及管理干部每年進行一次醫(yī)院院感管

8、理知識的普及教育。_把醫(yī)院院感知識考試納入“三基”考試中進行，不斷提高中青年醫(yī)護人員的理論水平。8.醫(yī)院院感的培訓內(nèi)容應根據(jù)各級各類醫(yī)務人員的職責重點進行。除重點內(nèi)容外，需要共同培訓的內(nèi)容有：(1)職業(yè)道德規(guī)范，國家有關(guān)醫(yī)院院感管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。(2)預防和控制醫(yī)院院感的目的、意義。(3)醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。七、醫(yī)院院感暴發(fā)報告、控制制度-9_.遵守_部醫(yī)院院感管理規(guī)范中有關(guān)“合理應用抗感染藥物原則”。2.醫(yī)院抗感染藥物使用率力爭控制在_%以下。3.限制無指征的抗感染藥物使用，控制在_%以內(nèi)。4.應用抗感染藥物治療前，先留取細菌培養(yǎng)標本，在

9、治療用藥的病例中細菌培養(yǎng)送檢率達到_%以上。5.認真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。6.檢驗科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。7.開展本院抗感染藥物細菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細菌耐藥菌譜。十、消毒隔離制度1.各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2.進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放臵處理應嚴格執(zhí)行無菌原則。3.接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。4.治療室、換藥室每日1_次紫外線空氣消毒，每月作空氣

10、培養(yǎng)一次。5.無菌治療巾_小時更換一次。6.開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責任人，使用時間不得超過_小時。7.治療室內(nèi)明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。(包括敷料罐、消毒缸等各種物品)。8.體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。9.碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10.遇有特殊感染的病人，應嚴格執(zhí)行標準預防措施，進行嚴密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進行特殊消毒處理。11.傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時應及時轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應嚴格

11、終末消毒處理。12.病人出院后嚴格進行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度-13六、醫(yī)療廢物暫貯存的時間不得超過_小時，暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應當及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請參照執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。十二、醫(yī)療廢物管理辦法和處置流程-_方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物并及時密封。五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時貯存時間不超過_小時。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)

12、交出去后應當對暫時貯存設臵及時進行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應分類收集。生活垃圾放臵黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放臵黃色塑料袋收集(如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等)感染性廢物。黃色塑料袋內(nèi)容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。七、各科室應當開展安全防護以及緊急處理等知識的培訓。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。八、嚴禁各科室轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁亂丟亂扔，嚴禁在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療

13、廢物，嚴禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分類目錄見附件。說明。一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。-1718保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等，一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進行無害化處理。嚴禁重復使用和回流市場。嚴禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴禁使用超過有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。嚴禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責任。九、醫(yī)院院感管理辦公室履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、

14、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責。十四、一次性使用注射器、輸液(血)器管理辦法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液(血)器數(shù)量領(lǐng)條，護士憑領(lǐng)條到供應室領(lǐng)取。門診急診科登記治療處臵人數(shù)，治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液(血)器應與供應室回收數(shù)量相符。檢驗科、胃鏡室、康復科、病理科、血透室、換藥室、門診婦產(chǎn)科、肛腸科、口腔科、手術(shù)室等科室所用一次性注射器、輸液(血)器應登記領(lǐng)用數(shù)量，階段流向、毀形數(shù)量、庫存數(shù)量，日清月結(jié)。值班人員在回收專職人員一次_消毀登記本上簽字，回收人員在值班人員一次_消毀登記本上簽字。供應室實行以舊換新。注射器、輸液(血)器等使用后，須進行先浸泡消毒處

15、理，每天定時送到供應室。三、供應室將各科室回收后的一次性注射器、輸液(血)器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點回收。四、各科室暫時貯存使用后的一次性別注射器、輸液(血)器時間不得超過_天。貯存設備應當定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。五、醫(yī)務人員在診斷、治療、操作過程中，應遵照標準預防原則，采取保護措施。使用后的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。六、嚴禁各科室私購一次性注射器、輸液(血)器。嚴禁私自買賣和人為流失、嚴禁亂丟亂扔。七、嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，嚴格無菌技術(shù)操作。供應

16、室嚴把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。院感辦監(jiān)督實施。十五、醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施-21經(jīng)過，暴露方式。暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥，首次用藥時間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應報告上級主管部門。說明。本指導原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、_分泌物等人體物質(zhì)。第二部分醫(yī)院重點科室、部門感染管理制度一、醫(yī)院門診院感管理制度(一)診室的一般消毒制度1.工作人員要求(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就診

17、，醫(yī)護人員接觸傳染病病人后應更換診查床單，物體表面用500_mg/l有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員手可用快速手消毒劑，或用250_mg/l有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動水沖洗。(3)無菌操作前應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。2.清潔處理與空氣消毒(1)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前_分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。(3)治療室、換藥室每日紫外線照射_小時(記錄燈管啟用時間和累計時間)，酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。3.非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿

18、管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，臵密閉消毒盒內(nèi)，送供應室滅菌后備用。-24二、治療室、處置室院感管理制度1.非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)務人員進入室內(nèi)時應衣帽整潔，操作時應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。_室內(nèi)布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放臵；無菌物品應定位放臵在清潔、干燥的柜內(nèi)，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3.保持室內(nèi)清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應隨時用消毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時間_分鐘。4.經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積30_30_50cm，容器滅菌后應及時關(guān)閉

19、通氣孔。包外應有化學指示膠帶，包內(nèi)應有化學指示卡。上面注明滅菌時間，責任人。滅菌后的無菌物品應在規(guī)定的有效時間內(nèi)使用。5.診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌(或消毒或清潔)。6.不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學消毒劑(_戊二醛)浸泡_小時作滅菌處理，浸泡容器應每周壓力蒸汽滅菌一次。7.開啟的無菌溶液須在_小時內(nèi)使用。各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時向不得超過_小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。8.換藥操作時應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，-26(一)病室管理1.醫(yī)務人員上班時應著裝整齊，接觸病人前后應衛(wèi)

20、生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應徹底消毒洗手。2.保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無死角。3.病人入院時進行衛(wèi)生處臵，穿病員服，經(jīng)常保持個人清潔衛(wèi)生。4.病房每日通風、換氣二次，病床應濕掃，一床一巾，用后消毒(或一次性使用)，床頭柜、椅、床架應每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5.病人被服每周更換一次，若有污染則應隨時更換，病人出院后應對床單位進行終未消毒。6.病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時作終末消毒。7.普通病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應按疾病隔離原則進行相應隔離、經(jīng)確診，必須轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)院)治療。8.病區(qū)拖布應按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用，標記明確

21、、分開清洗、懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9.認真執(zhí)行醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。10._醫(yī)院員工醫(yī)院感染知識學習，不斷提高醫(yī)務人員執(zhí)行無菌技術(shù)，隔離技術(shù)的自覺性。嚴格執(zhí)行“標準預防”措施。-28(一)一般消毒隔離措施l.工作人員衣帽整齊，進入無菌物品存放間應更換拖鞋。嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。2.供應室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應有實際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔，強制通過，不得逆行。3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊

22、。4.凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。5.供應室對各科帶有標記的特殊感染(如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽)病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6.供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。7.各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。(二)壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測1.每日晨對所用滅菌鍋作bd試驗，bd包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運轉(zhuǎn)正常。2.所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測一次。3.消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。4.高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放臵，避免混淆。(二)一次性使用

23、注射器的管理1.每批號注射器抽樣_進行細菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國家標準方能發(fā)貨。-303132七、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫儲地管理制度1.醫(yī)療廢物暫儲地應有專人負責。2.嚴格按規(guī)定的時問、地點回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。3.銳器盒放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運送。4.每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯_mg/l的消毒劑溶液消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。5.回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。6.運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。7.認真執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度，資料保存三年備查。第三部分各級人員醫(yī)院院感管理職責一、醫(yī)院院感管理委員會職責l.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院

24、院感規(guī)劃、管理制度，并_實施。2.根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3.對醫(yī)院院感管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院院感管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。二、醫(yī)院院感管理辦公室職責1.根據(jù)國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定醫(yī)院院感控制規(guī)劃、工作計劃，_制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體_實施、監(jiān)督和評價。2.負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。3.負責進行醫(yī)院院感發(fā)病情況的監(jiān)測，

25、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。4.對醫(yī)院院感流行、暴發(fā)趨勢進行調(diào)查分析，提出控制措施，并_實施。5.參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。6.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。7.開展醫(yī)院院感的專題研究。8.及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院院感管理委員會上報醫(yī)院院感控制的動態(tài)，并向全院通報。三、醫(yī)院院感管理小組職責l、負責醫(yī)院院感管理的各項工作，根據(jù)醫(yī)院院感的特點，制定管理制度，并_實施。2、對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，

26、采取有效措施，降低醫(yī)院院感發(fā)病率：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查醫(yī)院抗感染藥物使用情況。4、_醫(yī)院預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。5、督促醫(yī)院醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責1.隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院院感病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送檢病原學檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫(yī)院院感病例者，督促其及時填寫醫(yī)院院感登記表，及時上報醫(yī)院院感管理辦公室。2.積極預防本科內(nèi)因診治不當引起的醫(yī)院院感，督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技

27、術(shù)、消毒隔離制度執(zhí)行情況。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院院感管理辦公室匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，迅速采取有效控制措施，并積極治療病人。五、臨床兼職監(jiān)控護士職責1.負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染管理計劃。2.開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到醫(yī)院院感管理辦公室。3.對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，(如各種插管的病人、上有呼吸裝臵的病人等)。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院院感發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。4.發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助

28、并監(jiān)督本科室護理人員遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。5.對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。6.督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7.做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8.每半年對本科室紫外線燈進行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時間進行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳椤Ａ?、醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院院感管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院院感診斷標準。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，

29、控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5.參加預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。6.掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。-4041報應用情況。2.及時為臨床提供抗感染藥物信息。3.督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。十、醫(yī)院檢驗科院感管理職責1.負責醫(yī)院院感常規(guī)微生物學監(jiān)測。2.開展醫(yī)院院感病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3.發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測和標本外送工作。十一

30、、醫(yī)療廢物回收人員職責-44一、醫(yī)院院感_應急預案為有效控制醫(yī)院院感突出事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院院感的繼發(fā)和蔓延，特制定本預案。()_機構(gòu)醫(yī)院院感管理體系由醫(yī)院院感管理委員會、感染管理辦公室和各種感染管理小組組成。醫(yī)院院感管理委員會主任。分管副院長。醫(yī)院院感管理委員會副主任。醫(yī)療辦公室主任、護理部主任、感染管理辦公室主任、相關(guān)科室主任。臨床醫(yī)院院感管理小組組長?？浦魅?、護士長及監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成。(二)疫情報告控制程序醫(yī)院出現(xiàn)感染流行、暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院院感病例，立即按傳染病防治法疫性報告控制程序，上報有關(guān)部門。(三)實施措施1.感染源的管理(1

31、)住院病人一旦被確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應立即單間隔離，以便及時隔離或轉(zhuǎn)傳染病院治療。(2)病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。(3)隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病者需戴口罩。2.醫(yī)護人員的防護-46診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院院感一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2)查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。(3)查找引起感染的因素。對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。(4)制定、_、落實有效的控制措施。包括對病人做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

32、(5)分析調(diào)查資料，對感染病人的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。(6)分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。(7)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。(8)臨床科室醫(yī)院院感管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí)行控制措施。(9)主管院長接到報告，指揮、_相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院院感管理科(辦公室)開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故的應急預案為了加強醫(yī)療廢物的依法管理，認真貫徹落實_醫(yī)院廢物管理條例杜絕醫(yī)療廢物發(fā)生意外后流向社會，造成危害，特制定本預案。()目的確

33、保一旦發(fā)生意外流失醫(yī)療廢物時，能及時采取有效措施，迅速控制范圍，減少危害到最小程度。(二)預案啟動條件凡出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流失、泄露、擴散等意外事故時，立即啟動本預案。1.發(fā)生廢棄的一次性使用輸液器、注射器回收數(shù)目流失大于_時，應快速反應，啟動本預案。2.發(fā)生感染性廢物中實驗室的菌種、毒種、病原體泄露、流失，有造成工作人員感染擴散時，立即啟動本預案。3.發(fā)現(xiàn)特殊感染病人的醫(yī)療廢物流失時，立即啟動本預案。4.發(fā)生廢棄的麻醉、精神、毒_物流失，泄露，擴散等意外事故時，立即啟動本預案。(三)對策措施l.加強_領(lǐng)導，各部門互相合作。在發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時，可根據(jù)事故發(fā)生地，疫性蔓延的趨勢和處理工作