新生兒缺氧缺血性腦病

1、第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重 點(diǎn)第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查

2、診斷治療預(yù)后和預(yù)防第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴(yán)重失血或貧血 病 因缺氧是核心第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā) 病 機(jī) 制第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣

3、帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變發(fā)病機(jī)制1第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月矢狀旁區(qū)損傷圖解第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦 水 腫第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Ca2

5、+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2- 第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助

6、檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學(xué)改變第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因

7、發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí) 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失

8、，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（n

9、euron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 輔助檢查第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腰 穿 無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 頭顱B超輔助檢查第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增

10、強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天輔助檢查第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

11、CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性 輔助檢查第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào) 正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn) 第四

12、十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 第四十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積

13、腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于

14、早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 輔助檢查第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)后和預(yù)防第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療1第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴

15、胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療2第五十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg(kgmin)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3第五十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 控制驚厥苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸治療2第五十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療3第五十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒期后治療 病情穩(wěn)定 智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù) 減少后遺癥 治療4第六十張，PPT共六十四頁