外感熱病學(xué)(s第5章)

1、第五章 外感熱病的常用診法 外感熱病的診斷方法，即是診察收集外感熱病病情資料的基本方法，包括望、聞、問、切“四診”。根據(jù)外感熱病的臨床特點(diǎn)，外感熱病的常用診法主要是望神色、面色、望舌驗(yàn)齒、望咽喉、察斑疹白以及脈診、腹診、辨常見癥狀等。 一、望神色包括察神氣，觀膚色通過望診辨別正氣的盛衰、邪氣的輕重。（一）察神氣 1得神2失神3假神 （二）望面色 1面青青主寒瘀痛驚風(fēng)2面赤赤主熱證虛實(shí)分3面黃面黃主虛又主濕4面白白主虛寒亡脫證5面黑黑主腎虛與寒極 痛證瘀血與水飲6面垢面垢里熱上熏蒸 二、望舌象 （一）辨舌辨舌是診斷外感熱病的一種重要方法。通過觀察舌象的變化，可以判斷感邪的性質(zhì)，病變的淺深，津液的

2、盈虧，正氣的虛實(shí)等。舌象變化包括舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)部分，所以舌診的內(nèi)容包括辨舌質(zhì)和舌苔兩部分，主要是通過對(duì)其形態(tài)、色澤、潤燥等變化的觀察， 1辨舌質(zhì)淡白舌舌色較正常人的淡紅色淺淡，甚至全無血色者，稱為淡白舌主虛證，寒證或氣血兩虧。紅舌舌色較淡紅色為深，甚至呈鮮紅色者主熱證。絳舌絳指深紅色，即較紅舌更深的紅色，稱為絳舌主病有外感與內(nèi)傷之分。 紫舌舌質(zhì)色紫，即為紫舌，較舌絳其色更深且暗主病有寒熱之分。青舌舌色如皮膚上暴露之“青筋”，缺少紅色，古書形容如水牛之舌主寒凝、陽郁和瘀血。 2辨舌苔 主要觀察舌苔的色澤、潤燥、厚薄等 白苔 一般常見于表證、寒證，在特殊情況下，白苔也主熱證 黃苔 一般主里證、熱證

3、 灰苔 灰苔即淺黑色，常由白苔晦暗轉(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時(shí)并見。主里證，常見于里熱證，也見于寒濕證。黑苔 黑苔較灰苔色深，多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疫病嚴(yán)重階段。主里證，或?yàn)闊針O，或?yàn)楹ⅰ?biāo)志著病情危重。 3辨舌態(tài) 舌體強(qiáng)硬 舌體短縮 舌卷囊縮 舌體痿軟 舌斜舌顫 舌體脹大 舌體吐弄 舌縱難收 （二）驗(yàn)齒 驗(yàn)齒對(duì)于判斷熱邪之輕重，津液之存亡 葉天士說：“溫?zé)岵。瓷嘀?，亦須?yàn)齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液?！?1牙齒潤燥 2齒縫流血3. 齒瓣4. 齒垢5牙態(tài) 三、望咽喉 咽喉是肺、胃之門戶，為呼吸、進(jìn)食之要沖 ，觀察咽喉的異常變化，可以反映許多臟腑的病變，尤其是對(duì)

4、肺、胃、腎的病變。（一）辨紅腫潰爛 1咽喉紅腫疼痛，甚則潰爛或有黃白色膿點(diǎn) 2咽喉漫腫，色淡紅 3咽喉腐爛，周圍紅腫 （二）辨?zhèn)文?偽膜指潰爛處上覆白腐，形如白膜，故曰偽膜。1若偽膜松厚，容易拭去，去后不復(fù)生，此屬胃熱，證較輕。2偽膜堅(jiān)韌，不易剝離，重剝則出血，或剝?nèi)ルS即復(fù)生，此屬重證，多是白喉，又稱“疫喉”，因肺胃熱毒傷陰而成。 四、辨斑疹1斑疹的形態(tài)斑是指皮疹點(diǎn)大成片，平攤于皮膚表面，有觸目之形，而一般無礙手之質(zhì)，壓之斑色不退，消退后無皮屑脫落。疹是皮疹點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米狀，突出皮膚表面之上，撫之礙手，壓之則退色，疹子消退時(shí)有皮屑脫落。 2斑疹的分布 斑的發(fā)生，多先起于胸腹，繼而分布

5、于四肢。疹的發(fā)生有多種形式 3斑疹形成的病機(jī) 陸子賢說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?！?4斑疹透發(fā)的前兆 在發(fā)斑前可見身壯熱，煩躁不安，手足發(fā)冷，悶瞀，耳聾，舌紅絳，脈伏等癥狀，為發(fā)斑之征在出疹前則每見發(fā)熱，煩躁，面紅目赤，胸悶，咳嗽等癥狀，為出疹先兆 5斑疹診察要點(diǎn)葉天士說：“斑疹皆是邪氣外露之象” 觀察色澤雷少逸說：“紅輕，紫重，黑危” 辨別形態(tài) 余師愚說：“茍能細(xì)心審置，神明于松浮、緊束之間，決生死于臨證之頃?！?注意疏密 葉天士稱斑疹“宜見不宜見多” 結(jié)合脈證 動(dòng)態(tài)變化 6斑疹的治療 斑為陽明熱毒清胃泄熱，涼血化斑疹為太陰風(fēng)熱宣肺達(dá)邪，清營透疹 辨白陪1形態(tài)白陪是在皮膚上出現(xiàn)的一種細(xì)

6、小皰疹，小如粟米，色白若珍珠，高出于皮膚，捫之礙手，一般內(nèi)含有白色透明漿液，故外觀晶瑩 2分布 白陪一般多分布于頸、胸、腹部，四肢較少見，頭面部更少見，消退時(shí)可有細(xì)小的皮屑脫落。 3成因 濕熱性病邪久羈或寒濕之邪熱化，留戀氣分，醞釀日久者，一般不見于病之初起 4透發(fā) 隨發(fā)熱與出汗而向外透發(fā)，反復(fù)多次。 一般在透發(fā)之前，每因濕熱郁蒸，郁阻氣機(jī)，而有胸悶不舒等癥，白陪透發(fā)之后，病邪有外達(dá)之機(jī)，胸悶等癥狀也可暫時(shí)得以減輕。 5意義 辨證候性質(zhì) 濕熱久羈氣分辨津氣盛衰 晶陪為津氣充足，正能勝邪，邪透外達(dá)之佳象；枯陪屬津氣衰竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷的危象 6治療 透熱祛濕，宣暢氣機(jī) 五、辨常見脈象（一）常

7、見脈象浮脈 主表證，亦主虛證。數(shù)脈 主熱證。洪脈 主氣分熱盛。實(shí)脈 主實(shí)證。 滑脈 主痰飲，食滯，實(shí)熱。弦脈 主肝膽病，諸痛，痰飲，瘧疾。促脈 主陽盛實(shí)熱，氣血痰飲宿食停滯，亦主腫癰。 （二）其他脈象 沉脈 主里證，有力為里實(shí)，無力為里虛。遲脈 主寒證。有力為實(shí)寒，無力為虛寒緊脈 主寒、痛、宿食。緩脈 主濕病牢脈 主陰寒內(nèi)實(shí)，疝氣癥瘕。 濡脈 主濕，多為濕邪為患的征象。伏脈 主實(shí)邪內(nèi)閉，厥證，也主痛極。動(dòng)脈 主痛，驚。結(jié)脈 主陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀，癥瘕積聚。代脈 主臟氣衰微，風(fēng)證痛證，七情驚恐，跌打損傷。 （三）常見虛脈 微脈 主陽衰少氣，陰陽氣血諸虛。細(xì)脈 主氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病。虛脈

8、 主虛證。 澀脈 主傷精，血少，氣滯血瘀，挾痰，挾食。疾脈 主陽極陰竭、元?dú)鈱⒚摗?六、辨常見癥狀（一）發(fā)熱 發(fā)熱一般指體溫升高，是各種外感熱病發(fā)病過程中必具的主癥。很多因素可以導(dǎo)致發(fā)熱，而外感熱病的發(fā)熱是由于感受外邪，導(dǎo)致機(jī)體正氣抗邪，邪正相爭(zhēng)，機(jī)體抵御外邪的一種全身性的反應(yīng)。 1發(fā)熱惡寒 發(fā)熱的同時(shí)伴有惡寒，可表現(xiàn)為惡寒重而發(fā)熱輕或發(fā)熱重而惡寒輕 2寒熱往來寒熱往來指惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)作，提示邪在半表半里，少陽樞機(jī)不利3壯熱壯熱指通體皆熱，熱勢(shì)熾盛，不惡寒但惡熱。主要見于寒邪入里化熱化火，或溫邪由表傳里，邪正劇爭(zhēng)，里熱蒸騰而致。 4日晡潮熱日晡潮熱指熱勢(shì)于下午

9、為甚。日晡即申、酉時(shí)，相當(dāng)于下午35時(shí)，日晡潮熱指發(fā)熱于下午35時(shí)為甚。多為熱結(jié)腸腑，陽明腑實(shí)所致 。5身熱不揚(yáng)身熱不揚(yáng)指身熱稽留但熱象不顯，即自覺熱勢(shì)不盛，初捫肌膚不覺其熱，但捫之稍久則覺灼手。為濕熱病邪蘊(yùn)阻衛(wèi)氣，濕重于熱，濕遏熱于內(nèi)，熱勢(shì)不能外達(dá)，濕蘊(yùn)熱蒸所致。6身熱夜甚身熱夜甚指身發(fā)熱，入夜后熱勢(shì)更甚，為熱入營分、劫灼營陰，甚至深入血分之征象，見于熱入營血分之證。 7夜熱早涼夜熱早涼指入夜即發(fā)熱，至天明時(shí)熱退身涼，同時(shí)熱退時(shí)身體并無汗出?？梢娪跍夭『笃?，為余邪留伏陰分之征。8低熱低熱指身熱而熱勢(shì)低微，一般見于外感熱病后期，為陰傷虛熱之征象 （二）汗出異常汗出異常，是指當(dāng)有汗時(shí)無汗，或不當(dāng)

10、出汗時(shí)出汗，或汗出過多，或局部汗出等出汗不正?，F(xiàn)象。 1無汗無汗即皮膚干澀不潤，無明顯汗液。見于外感熱病初起，為邪襲衛(wèi)表，郁遏陽氣，閉塞腠理所致。熱病極期，為熱入營血，劫爍營陰，津液不足，無作汗之源。2時(shí)有汗出時(shí)有汗出指汗隨熱勢(shì)起伏而時(shí)出，一般表現(xiàn)為熱盛而汗出，汗出熱減，繼而復(fù)熱。外感熱病初起，多為表虛而外感風(fēng)寒；若由濕熱中阻則多為濕熱郁蒸之象， 3大汗大汗指全身大量汗出。可見于陽明氣分邪熱熾盛，蒸騰內(nèi)外，迫津外泄或亡脫證4戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗指病人突然先出現(xiàn)惡寒戰(zhàn)栗，全身大汗淋漓，汗出后熱勢(shì)驟降，為邪正劇烈相爭(zhēng)，正氣奮起鼓邪外出之征，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。5局部汗出局部汗出指出汗部位局限，或左半身或右半身

11、，或上半身或下半身，或頭汗或僅手足心汗。半身汗出、或左或右，可因寒濕內(nèi)阻或氣血虧虛，津液輸布障礙造成 （三）口渴口渴是外感熱病的常見癥狀之一，其發(fā)生原因主要在于津液不足或津液不布 1口微渴口微渴指口渴程度較輕。2口渴欲飲口渴欲飲指口渴明顯而欲飲水，多為熱盛傷津的表現(xiàn)，但口渴程度及喜冷喜熱不同，其所主病證也各有不同。3口渴不欲飲口渴不欲飲指口雖渴卻不欲飲水，或飲之不舒。多為濕郁不化，氣不布津，津不上承所致4口干，但欲漱水而不欲咽口干，但欲漱水而不欲咽屬內(nèi)有瘀血5口苦而渴口苦而渴多為邪熱化火，津液受傷之象，主要見于膽火內(nèi)熾或里熱亢盛而化火、熱毒熾盛之證 （四）口味異常口味異常是指患者口中有異常的味

12、覺或氣味。1口淡乏味多見于寒濕性質(zhì)或濕熱性外感熱病的初起，為濕邪中阻之象，2口膩無味口膩無味指口中粘膩無味。為濕邪偏盛，困阻中焦脾胃3口甜粘膩口甜粘膩指口中發(fā)甜，吐出濁厚涎沫。系脾胃濕熱。4口苦口苦指口中有明顯的苦味，多為熱郁膽腑，熱毒內(nèi)蒸，膽火上擾所致5口中泛酸口中泛酸指口中時(shí)有酸味上泛。屬肝胃蘊(yùn)熱。6口臭口臭指口中穢氣噴人。每為胃熱熾盛，多見于陽明邪熱亢盛而化火者7口咸口咸指口中有明顯的咸味。多屬腎病及寒證。 （五）嘔惡嘔惡指嘔吐與惡心，是胃氣失于和降而上逆的表現(xiàn)， 1惡心嘔吐指具有明顯的惡心嘔吐癥狀。在外感熱病中，可由寒、熱、濕、痰飲、水飲等病因引起。2嘔吐清水、痰涎指嘔吐物為酸苦清水或

13、清稀痰涎，多屬濕熱內(nèi)留，膽胃失和，飲停氣逆之象 3嘔吐酸腐指嘔吐物有明顯的酸腐氣味，多屬傷食，為飲食停滯之象，4嘔吐如噴指嘔吐頻繁，并呈噴射狀，且發(fā)生急驟，惡心不明顯，多為內(nèi)火亢盛，擾及神明，火邪引動(dòng)肝風(fēng)犯胃所致5干嘔氣逆指干嘔而無嘔吐物，又稱“噦”。 （六）胸脅不適胸脅不適是指在胸和兩脅部位有脹滿疼痛等不適感，或脹痛并見，或但痛不脹，或但脹不痛等。 1胸部疼痛胸部疼痛多為心肺之病，外感熱病中可由外邪侵襲和痰飲、瘀血等所致。2胸膈疼痛指胸膈部位疼痛，多由邪犯胸膈所致。3脅肋疼痛兩脅部疼痛，其原因多與肝膽有關(guān)，可因寒、熱、濕邪以及氣滯、瘀血、痰飲等病邪阻滯肝膽而引起 （七）脘腹不舒脘腹歸于中下二

14、焦，包括胃和大小腸。外感熱病過程中發(fā)生脘腹脹痛，多由外邪直中或氣機(jī)失調(diào)所致，并與濕濁、痰飲、食滯、瘀血等因素有關(guān)1脘腹冷痛指胃脘部冷痛，遇熱則減。多由寒邪凝滯和陽氣虧虛，氣血郁滯所致2胃脘滿痛指胃脘部痞滿疼痛，多由濕熱痰濁或食滯內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯所致 3胸悶脘痞指胸脘痞悶不暢 4脘腹脹痛指脘腹脹滿疼痛，多為邪阻中焦，氣機(jī)郁滯，脾胃升降失司所致 5腹痛陣作多由腸腑氣機(jī)阻滯引起6腹?jié)M硬痛多為陽明熱結(jié)腸腑之象7少腹硬滿疼痛多為下焦瘀熱搏結(jié)之象，即下焦蓄血證 （八）大便異常在外感熱病過程中，由于各種原因，經(jīng)常出現(xiàn)大便在性狀、顏色、次數(shù)、便量等方面的異常 1大便秘結(jié)指排便時(shí)間延長（冷熱） 2大便泄瀉指大便便

15、次增加，便下稀溏，甚至如稀水狀 （九）小便異常外感熱病過程中，常見到小便的異常改變，主要表現(xiàn)在小便的顏色、次數(shù)、便量等方面，病因可有寒、熱、濕邪所致，病機(jī)主要為陽虛、津虧或濕困等，病位主要責(zé)之于肺、小腸、膀胱。 1小便清長指小便色清量多。外感熱病中發(fā)生小便清長多由于寒邪凝聚或陽氣虛衰，陽不化水所致 2小便不利指小便排尿困難，尿量減少，甚至小便閉塞不通 （十）神志異常神志異常是指心神失主，而有不同程度的意識(shí)喪失、語言錯(cuò)亂、行為失常等表現(xiàn) 1煩躁不安表現(xiàn)為心中煩亂，心神不安，并可伴有手足躁擾等癥。多為溫病熱入氣分或營血分。熱病后期亦可見心煩不寐。2神志昏蒙指精神悒郁，表情淡漠，神志癡呆，意識(shí)模糊，

16、語言不清，神志時(shí)清時(shí)昧，似醒似寐，時(shí)有譫語，甚則昏迷嗜睡，但呼之能應(yīng)。為氣分濕熱釀痰，痰濁蒙閉清竅，心神失用所致。 3神昏譫語簡(jiǎn)稱昏譫。指神志不清，或意識(shí)喪失，語無倫次，或胡言亂語。多見于熱擾心神或熱閉心包之證 4昏憒不語指意識(shí)完全喪失，昏睡不醒，呼之不應(yīng)，甚至對(duì)外界各種刺激全無反應(yīng)，是昏迷程度最深者。本癥多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或?yàn)轲鰺衢]阻心包而致機(jī)竅堵塞之象5突然昏迷指猝然間昏迷，不省人事。多見于閉證及脫證（十一）動(dòng)風(fēng)動(dòng)風(fēng)是指筋脈拘急，肢體拘攣強(qiáng)直或手足抽搐的癥狀，又稱為痙癥、痙攣或抽筋。 1實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)臨床特征是發(fā)作急驟，手足抽搐頻繁有力，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張，兩目上視，

17、牙關(guān)緊閉。多見于外感熱病病程中，邪熱熾盛，燔灼肝經(jīng)，津液受爍所致2虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)臨床特征是手足震顫或徐徐蠕動(dòng)，或肌肉瞤動(dòng)。多見于外感熱病后期，邪熱耗傷肝腎真陰，肝腎真陰虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，則引起肢體拘急、痙攣，稱為“水不涵木”，屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。（十二）厥脫厥脫是外感熱病臨床發(fā)展過程中的危重證候之一，它包括了厥與脫兩種證候。厥證有兩個(gè)概念：一是昏厥，指突然昏倒、不省人事；二是肢厥，指四肢清冷不溫，多由陽氣虛衰、無力溫養(yǎng)或陽氣內(nèi)郁、不能外達(dá)所致。厥證多為陰陽不相維系、氣機(jī)逆亂的表現(xiàn)，脫證則是指陰陽氣血嚴(yán)重耗損后，元?dú)獠荒軆?nèi)守而外脫。在外感熱病過程中，可由于熱毒熾盛，耗灼陰液，陰竭而元?dú)鉄o所依附，

18、或素體正虛而邪閉太甚，以致邪陷正脫，或大汗、大吐、大瀉、亡血等原因而致陰竭陽脫或氣隨血脫等原因均可導(dǎo)致脫證的發(fā)生。厥證治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，可迅速發(fā)展為脫證。 1熱厥熱厥臨床癥見四肢逆冷，但胸腹灼熱，并伴有煩躁，氣息粗大，汗多，尿短赤，便秘等熱盛于里之癥，或伴有神昏譫語，喉間痰鳴，牙關(guān)緊閉，舌紅或絳，苔黃燥，脈沉實(shí)或沉伏而數(shù)等表現(xiàn)。為熱毒熾盛、陰陽不相維系，陰氣格拒陽氣于內(nèi)，陽氣不能外達(dá)四肢所致，往往具有熱深厥深的特點(diǎn)。2寒厥寒厥臨床癥見畏寒倦臥，通體清冷，同時(shí)伴有面色蒼白，汗出淋漓，或下利清谷，氣短息微，精神萎靡，舌淡脈沉細(xì)微欲絕等癥狀。為陽氣虛衰，無力溫煦，虛寒內(nèi)盛所致，病情嚴(yán)重者可發(fā)生陽氣外脫。3亡陰