2022醫(yī)學(xué)課件初診癲癇患者的用藥選擇

1、初診癲癇患者的用藥選擇東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王世芳第一頁，共三十四頁。癲癇藥物治療的現(xiàn)狀和總體評估目前癲癇的治療方法仍以藥物為主，但無證據(jù)說明抗癲癇藥物AEDs對造成癲癇發(fā)作的潛在病因有治療作用藥物治療的目標(biāo)：無明顯副作用，完全控制臨床發(fā)作，保持或恢復(fù)患者原有的生理、心理狀態(tài)和生活能力第二頁，共三十四頁。癲癇藥物治療的現(xiàn)狀和總體評估新診斷癲癇患者50%第一種單藥治療后發(fā)作緩解30%第二種單藥治療或聯(lián)合治療后發(fā)作緩解20%藥物難治性癲癇第三頁，共三十四頁。癲癇藥物治療的現(xiàn)狀和總體評估目前藥物治療中存在的一些問題對癲癇發(fā)作分類不正確導(dǎo)致藥物選擇錯誤所選藥物對發(fā)作而言恰當(dāng)，但對治療的個體不適宜藥物

2、治療的劑量不恰當(dāng)盡管發(fā)作控制，但有明顯副作用，沒進(jìn)行相應(yīng)的劑量或藥物調(diào)整第四頁，共三十四頁。目前臨床使用的AEDs傳統(tǒng)AEDs藥物 新型AEDs藥物卡馬西平（CBZ）非氨脂（FBM）氯硝西泮（CZP）加巴噴?。℅BP）乙琥胺（ESM）拉莫三嗪（LTG）苯巴比妥（PB）左乙拉西坦（LEV）苯妥英鈉（PHT）奧卡西平（OXC）撲米酮（PRM）替加賓（TGB）丙戊酸鈉（VPA）托吡酯（TPM）氨己烯酸（VGB）唑尼沙胺（ZNS）第五頁，共三十四頁?？拱d癇藥物的作用機(jī)制AEDs鈉通道阻滯增加GABA水平增強(qiáng)GABA 介導(dǎo)的作用促進(jìn)氯離子內(nèi)流鈣通道阻滯其他卡馬西平+苯二氮卓類+丙戊酸鈉+苯巴比妥+苯妥英

3、鈉+拉莫三嗪+左乙拉西坦+奧卡西平+托吡酯+加巴噴丁+第六頁，共三十四頁?？拱d癇藥物的藥代動力學(xué)特征AEDs生物利用度（%）一級動力學(xué)蛋白結(jié)合率（%）半衰期（h）血漿達(dá)峰濃度時間（h）對肝酶的作用卡馬西平7585是658582048誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝安定80是85206014丙戊酸鈉70100否909581514抑制苯巴比妥8990是4550409016誘導(dǎo)苯妥英鈉95否90122239誘導(dǎo)拉莫三嗪98是55153023無左乙拉西坦 100是0680.61.3無奧卡西平 95是408254.58弱誘導(dǎo)托吡酯80是13203024抑制加巴噴丁60否05723無第七頁，共三十四頁。開始治療的指征應(yīng)在

4、癲癇診斷明確后開始使用AEDs 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后開始應(yīng)用AEDs 發(fā)作間隔期1年或以上可推遲藥物治療有明確促發(fā)因素的發(fā)作，不需要立刻開始AEDs 治療一些特殊情況可以在首次發(fā)作后開始AEDs 治療第八頁，共三十四頁。開始治療的指征 特殊情況指并非真正的首次發(fā)作 局部性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有癲癇樣放電、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 雖為首次發(fā)作，但典型臨床特征及腦電圖特征符合癲癇綜合征診斷 患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受第九頁，共三十四頁。 按發(fā)作類型列出的AED用藥選擇1發(fā)作類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重

5、發(fā)作）全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作丙戊酸鈉，拉莫三嗪，卡馬西平和奧卡西平a氯巴占a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸鈉或托吡酯(如果有失神或肌陣攣發(fā)作，或懷疑JME)卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸失神發(fā)作乙琥胺或丙戊酸鈉（有GTC高風(fēng)險，首選）拉莫三嗪a乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸鈉氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸第十頁，共三十四頁。發(fā)作類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉，左乙拉西坦a或托吡酯a左乙拉西坦、丙戊酸鈉或托吡酯

6、a氯巴占a、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸強(qiáng)直發(fā)作或失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪a盧非酰胺a和托吡酯a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸按發(fā)作類型列出的AED用藥選擇2第十一頁，共三十四頁。 按發(fā)作類型列出的AED用藥選擇3發(fā)作類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）發(fā)作類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）新診斷的局灶性癲癇發(fā)作卡馬西平或拉莫三嗪根據(jù)2011年7月的單位成本，左乙拉西坦沒有成本獲益。左乙拉西坦、奧卡西

7、平或丙戊酸鈉難治性局灶性癲癇卡馬西平或拉莫三嗪卡馬西平、氯巴占a、加巴噴丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、丙戊酸鈉或托吡酯醋酸艾司利卡西平a、拉科酰胺、苯巴比妥、苯妥英、普瑞巴林a、噻加賓、氨己烯酸和唑尼沙胺第十二頁，共三十四頁。藥物選擇：根據(jù)發(fā)作類型的選藥原那么CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于局部性發(fā)作的單藥治療VPA、 LTG、TPM、 LEV可用于各種類型的全面性發(fā)作治療，LTG用于肌陣攣發(fā)作時需慎重VPA、 LTG、TPM、 LEV為廣譜AEDs，可作為發(fā)作分類不確定時的選擇防止使用可能導(dǎo)致某些發(fā)作類型加重的AEDsCZP較多應(yīng)用于肌陣攣發(fā)作和局

8、部難治性癲癇的治療第十三頁，共三十四頁。按癲癇綜合征AED用藥選擇1癲癇綜合征類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）非結(jié)節(jié)硬化導(dǎo)致的嬰兒痙攣與甲級兒童癲癇專家討論或轉(zhuǎn)診類固醇激素（強(qiáng)的松或替可沙肽a）或氨己烯酸結(jié)節(jié)硬化導(dǎo)致的嬰兒痙攣與甲級兒童癲癇專家討論或轉(zhuǎn)診氨己烯酸或類固醇激素（強(qiáng)的松或替可沙肽a）Dravet綜合征（嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇）丙戊酸鈉托吡酯a氯巴占a司替戊醇卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸第十四頁，共三十四頁。按癲癇綜合征AED用藥選擇2癲癇綜合征類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其

9、它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）Lennox-Gastaut綜合征丙戊酸鈉拉莫三嗪盧非酰胺和托吡酯非爾氨酯a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波、Panayiotopoulos綜合征（早發(fā)型良性兒童枕葉癲癇）或遲發(fā)型兒童枕葉癲癇的藥物治療卡馬西平a或拉莫三嗪a左乙拉西坦a、奧卡西平a或丙戊酸鈉卡馬西平a、氯巴占a、加巴噴丁a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、奧卡西平a、丙戊酸鈉或托吡酯a第十五頁，共三十四頁。按癲癇綜合征AED用藥選擇3癲癇綜合征類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）特發(fā)性全面性癲癇

10、丙戊酸鈉（特別是EEG有光敏反應(yīng)的患者）拉莫三嗪、托吡酯拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、丙戊酸鈉或托吡酯a氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸青少年肌陣攣癲癇（JME）丙戊酸鈉、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a或托吡酯a拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸鈉或托吡酯a氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸第十六頁，共三十四頁。按癲癇綜合征AED用藥選擇4癲癇綜合征類型一線治療藥物添加治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用的藥物（可能加重發(fā)作）僅有強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTC)的癲癇拉莫三嗪或丙戊酸鈉卡

11、馬西平和奧卡西平氯巴占a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸鈉或托吡酯作兒童失神癲癇、青少年失神癲癇或其他失神癲癇綜合征乙琥胺或丙戊酸鈉拉莫三嗪乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸鈉氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓或氨己烯酸第十七頁，共三十四頁。藥物選擇：單藥治療 60%患者通過單藥治療可控制發(fā)作，其優(yōu)勢在于：簡單、依從性好藥物不良反響小致畸性較聯(lián)合用藥小方便對療效和不良發(fā)應(yīng)的判斷無藥物之間的相互作用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小第十八頁，共三十四頁。藥物選擇：單藥治療原那么目前對于癲癇的治療強(qiáng)調(diào)單藥治療如一種一線藥物達(dá)最大可耐受量仍不能控制發(fā)作，可加

12、另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制后逐漸減掉原有藥物，仍轉(zhuǎn)換為單藥治療如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小第十九頁，共三十四頁。藥物選擇：聯(lián)合用藥治療建議選擇不同作用機(jī)制的藥物防止有相同不良反響，復(fù)雜相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療第二十頁，共三十四頁。藥物選擇：抗癲癇藥物之間可能的相互作用第二十一頁，共三十四頁。藥物選擇：抗癲癇藥物之間可能的相互作用第二十二頁，共三十四頁。藥物選擇：與其他非抗癲癇藥物之間的相互作用第二十三頁，共三十四頁。藥物選擇：與其他非抗癲癇藥物之間的相互作用第二十四頁，共三十四頁?？拱d癇藥物的不

13、良反響所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反響，其嚴(yán)重程度在不同個體有很大差異最常見的不良反響包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反響。可以分為四類：- 劑量相關(guān)的不良反響- 特異體質(zhì)的不良反響- 長期的不良反響- 致畸作用第二十五頁，共三十四頁?？拱d癇藥物的不良反響第二十六頁，共三十四頁。抗癲癇藥物的不良反響第二十七頁，共三十四頁。抗癲癇藥物的不良反響第二十八頁，共三十四頁。藥物選擇： 特殊患者群體的AEDs治療 兒童 特發(fā)性癲癇及各種癲癇綜合征在兒童中更為常見，且同一患者常表現(xiàn)出不同的發(fā)作類型，因此，對兒童應(yīng)選擇廣譜且不會加重其他類型發(fā)作的藥物。更重要的是兒童處于認(rèn)知及身體發(fā)育的關(guān)鍵時

14、期，應(yīng)盡量選擇對認(rèn)知功能、發(fā)育、肝腎功能、血液系統(tǒng)無影響的藥物。推薦選用新型AEDs，因為這些藥物在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯?，藥物代謝動力學(xué)特性更好，耐受性更佳。 第二十九頁，共三十四頁。藥物選擇： 特殊患者群體的AEDs治療老年患者 老年患者肝、腎功能變化會影響藥物代謝動力學(xué)，降低蛋白結(jié)合率以及延緩藥物去除，因此對于老年患者，常需調(diào)節(jié)AEDs的劑量。老年患者常有伴隨疾病，合并用藥十分常見，選擇AEDs時需考慮藥物之間的相互作用。此外老年患者認(rèn)知功能極易受到影響，應(yīng)盡量選擇對肝腎功能無影響、無藥物相互作用、對認(rèn)知功能無影響的藥物。新型AEDs較傳統(tǒng)AEDs更有優(yōu)勢。 第三十頁，共三十四頁。藥物選擇：

15、特殊患者群體的AEDs治療育齡婦女 AEDs的選擇主要是考慮到藥物可能存在的致畸性。NICE指南中認(rèn)為目前新型AEDs的致畸率顯著低于傳統(tǒng)藥物，推薦選用妥泰、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。妊娠婦女選用AEDs的總原那么是：單藥、低劑量、非丙戊酸，當(dāng)存在多種發(fā)作類型時，主要考慮危險性較大的全面性強(qiáng)直陣孿發(fā)作的控制。應(yīng)考慮同時使用口服避孕藥的患者接受肝酶誘導(dǎo)型AEDs治療可能導(dǎo)致避孕失敗，應(yīng)盡量選擇藥物間相互作用少的AEDs。還應(yīng)考慮長期服用AEDs所產(chǎn)生的容貌相關(guān)副作用及對女性內(nèi)分泌的影響。第三十一頁，共三十四頁。小結(jié)初診癲癇患者的用藥選擇藥效學(xué)藥動學(xué)按發(fā)作類型及綜合征選藥單藥治療原那么充分考慮AEDs之間及與其他藥物之間的相互作用充分考慮藥物的副作用和患者經(jīng)濟(jì)承受能力特殊人群第三十二