壓瘡預(yù)測(cè)與評(píng)估

1、壓瘡的預(yù)測(cè)與評(píng)估廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)謝海莉一、定義壓瘡（pressure sores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一些骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見(jiàn)于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。二、致病機(jī)理 近年來(lái)，壓力性潰瘍已經(jīng)取代了褥瘡一詞，壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害，其臨床特征為：(1)無(wú)痛；(2)邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；(3)從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有裂隙交其分隔成數(shù)個(gè)部分，不易充分引流；(4)分布于潰瘍床的

2、肉芽組織呈灰白色，伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使股腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。壓瘡多發(fā)生在老年病人，他們的原發(fā)病包括腦血管疾病、糖尿病、震顫麻痹等。壓瘡傷口較難愈合，其周期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。 壓瘡分期壓瘡的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,依據(jù)其損傷程度可分為三期 1.瘀血紅潤(rùn)期 又稱為I度壓瘡 2.炎性浸潤(rùn)期 又稱度壓瘡 3.潰瘍期 又稱度壓瘡 三、2007年更新的壓瘡概念和分期、2007年美國(guó)更新的壓瘡概念和分期（美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組 2007）定義：皮膚或潛在組織由于壓力或者壓力混合剪切力/及或摩擦力的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。很多與壓瘡有關(guān)因

3、素或混合因素的重要性仍有待說(shuō)明。分期：懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無(wú)法界定 五、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)分法1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于椅上偶可步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力：改變和控制體位的能力完全不能?chē)?yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)：通常攝食狀況惡 劣不 足適 當(dāng)良 好摩擦力和剪力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)Norton危險(xiǎn)因素評(píng)分法記分 一般狀況 精神狀況 活動(dòng)能力 運(yùn)動(dòng)能力 糞尿失禁 4好 警覺(jué) 自由活動(dòng) 不受限 無(wú) 3一般 冷淡幫助下活動(dòng) 輕度受限

4、偶爾 2差 迷惑 依賴輪椅 很大受限 尿1很差昏迷 臥床 不能運(yùn)動(dòng) 糞尿 具代表性的褥瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表為Braden和Norton量表。Braden評(píng)分法已在世界廣泛使用，Norton量表是在研究如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的。 Braden評(píng)分法分值越低，病人器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性越高。12分以下屬高危組,14分以下發(fā)生率為32 。 在使用Braden評(píng)分法作為預(yù)防褥瘡的基礎(chǔ)上時(shí)，認(rèn)真評(píng)分，可以在護(hù)理實(shí)踐中作為廣泛篩選的工具。評(píng)估過(guò)程 患者評(píng)估 （）全身情況：目前病情，意識(shí)狀況，自理能力。（）心理狀態(tài)：有無(wú)緊張、焦慮、羞澀等情緒反映。（）健康知識(shí)：衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。（

5、）局部情況：受壓部位皮膚情況。顏色：有無(wú)蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染等。溫度：是否過(guò)熱或過(guò)冷。清潔度：有無(wú)污垢和特殊氣味。完整性與病灶：有無(wú)破損、斑點(diǎn)、丘疹、水皰和結(jié)節(jié)等。感覺(jué)：有無(wú)感覺(jué)遲鈍。環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否符合患者需要，光線是否充足。用物評(píng)估：用物是否符合患者的病情，是否齊全。操作者評(píng)估：是否了解患者病情，否著裝整潔。 其他評(píng)估表：Waterlows(1988)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表；Norton修訂版評(píng)估表；Braden修訂版評(píng)估表六、預(yù)防措施及護(hù)理根據(jù)評(píng)估分值采取合理的預(yù)防措施：翻身、應(yīng)用減壓床墊、氣墊床、局部減壓、減壓敷貼的使用、營(yíng)養(yǎng)支持等。（不建議局部按摩和使用氣圈）有壓瘡發(fā)生高危風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)評(píng)分達(dá)

6、到一定分值時(shí)，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，告知家屬并簽名。發(fā)生壓瘡報(bào)告護(hù)理部，并分析發(fā)生因素，采取相應(yīng)的措施 壓瘡評(píng)估 創(chuàng)面的類型評(píng)估、創(chuàng)面大小及深度評(píng)估、壓瘡傷口損傷程度的評(píng)估、創(chuàng)面部位的評(píng)估、創(chuàng)面滲出物性狀、創(chuàng)面局部有無(wú)感染與細(xì)菌的種類（培養(yǎng)）、創(chuàng)面周?chē)つw狀況、創(chuàng)面局部癥狀根據(jù)壓瘡的具體情況采取合適的處理方法。 創(chuàng)面清創(chuàng) 清創(chuàng)方法 目前清創(chuàng)方法有化學(xué)性清創(chuàng)，物理性清創(chuàng)和生物性清創(chuàng)。主要目的是清除壞死組織及異物。降低感染，有利于準(zhǔn)確評(píng)估創(chuàng)面，正確選擇敷料，促進(jìn)壓瘡愈合。清洗液的選擇 臨床和實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明：所有表面消毒劑都具有細(xì)胞毒作用，用生理鹽水沖洗傷口，在減少傷口細(xì)菌污染和降低傷口感染方面是有效的

7、，創(chuàng)面的清潔對(duì)于壓瘡愈合尤為重要。濕性療法愈合理念與方法 濕性愈合理論起源 1962年動(dòng)物生理學(xué)家Winter通過(guò)豬體組織研究發(fā)表了具有突破性的研究報(bào)告,研究發(fā)現(xiàn)水皰如果不予以刺破，能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞移動(dòng)，有利于傷口的迅速愈合。這一發(fā)現(xiàn)不僅為濕性愈合理論奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)亦促進(jìn)了濕性傷口愈合在壓瘡治療方面的應(yīng)用。濕性愈合機(jī)制 1有利于壞死組織的溶解2維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 3有利于細(xì)胞增殖分化和移行 4保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 5降低感染的機(jī)會(huì) 不會(huì)形成干痂,避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面 濕性愈合敷料 濕性愈合敷料優(yōu)點(diǎn)：1)保持傷口周?chē)つw的干燥，傷口底部的濕潤(rùn)。2)吸收過(guò)多的滲液，填充死腔。3)清除壞死組織和滲液。4)提供保護(hù)環(huán)境，避免細(xì)菌侵入。5)提供類似核心體溫（37）的恒定環(huán)境。6)具有固定、止痛、止血的效果