圍手術(shù)期護(hù)理6

1、神經(jīng)外科圍手術(shù)期的護(hù)理神經(jīng)外一科馬佳麗主要內(nèi)容術(shù)前護(hù)理全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）神外術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）術(shù)前護(hù)理患者的入院護(hù)理 1 床單位的準(zhǔn)備 2 舒適的臥位 3 熟悉病室的環(huán)境及病友 4 常規(guī)的術(shù)前檢查術(shù)前護(hù)理備術(shù)：1頭部的準(zhǔn)備 2備血 3皮試 4 心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理手術(shù)晨的準(zhǔn)備：病人的準(zhǔn)備：空腹，排空大小便，術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備，換好病員服，佩戴好腕帶，將假牙及金銀首飾交予家屬保存。物品的準(zhǔn)備：病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中用藥等。病人的交接：責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好交接班。全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）1 意識的觀察： 蘇醒延遲： 全麻后超過2小時(shí)意識仍不恢復(fù)，

2、即可認(rèn)為麻醉蘇醒延遲，應(yīng)立即查明原因。護(hù)理: 觀察意識的恢復(fù)情況； 加強(qiáng)氣道護(hù)理； 注意呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度。Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分自動睜眼 4回答正確 5遵囑動作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語無倫次 3刺痛躲避 4無反應(yīng) 1只能發(fā)聲 2刺痛屈曲 3不語 1刺痛過伸 2不動 1Glasgow昏迷評分臨床分型輕度 13-15分中度 9-12分重度 3-8分全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）2 高血壓：在全麻恢復(fù)期，隨著麻醉藥的消退，痛覺及意識的恢復(fù)，病人逐步感覺疼痛和不適，此時(shí)如果處理不當(dāng)，再加上拔管的刺激，極易引起高血壓。護(hù)理：充分

3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 減少吸痰的刺激：一旦呼吸功能恢 復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)考慮盡早拔管。 防治術(shù)后躁動。 血管活性藥物的應(yīng)用。全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）3 躁動： 全麻后病人?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙。護(hù)理 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以及避免 不良刺激，可明顯減少或避免術(shù)后躁動。 如不能耐受氣管插管者盡早拔管。必要時(shí)可適當(dāng)使用起效快、作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜催眠藥。 注意保護(hù)、防止發(fā)生意外傷害等并發(fā)癥，并注意維持呼吸和循環(huán)功能，避免缺氧和二氧化碳潴留。全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）4 麻醉后寒顫 ：麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般表

4、現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。麻醉后使機(jī)體耗氧量增加，易導(dǎo)致低氧血癥和乳酸酸中毒。 護(hù)理：注意保溫，防止體溫下降：圍術(shù)期注意病人的保暖對防止麻醉后寒顫還是有效的。藥物治療以哌替啶為主的阿片類藥物能有效治療麻醉后寒顫，其有效率在73%以上。全麻期間及拔管前后的護(hù)理（一）5 手術(shù)后惡心、嘔吐：發(fā)生率為20-30%原因 病人因素麻醉前使用嗎啡可增加惡心嘔吐的發(fā)生手術(shù)因素：手術(shù)后疼痛、低血壓、缺氧、胃腸減壓導(dǎo)管的刺激也是嘔吐的常見原因。治療：遵醫(yī)囑給以止吐藥物。拔管前的準(zhǔn)備進(jìn)行充分的評估用物的準(zhǔn)備：吸痰器、吸痰管、負(fù)壓、鹽水、必要時(shí)準(zhǔn)備口咽通氣道或氣管切開包、氣管插管等 藥物的準(zhǔn)備做好患者的心理護(hù)理

5、拔管中的配合掌握拔管的指征：全麻清醒，咳嗽反射恢復(fù)，吞咽反射良好，咳嗽力量較大，能自行排痰。呼吸頻率：成人20次/分，小兒95%，血?dú)夥治稣！Ｎ竷?nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。拔管中要有資質(zhì)的醫(yī)師護(hù)士為病人充分吸氧、口鼻吸痰后密切監(jiān)測生命體征并做好記錄。拔管后的護(hù)理拔管后注意病人的體位擺放囑病人做伸舌運(yùn)動監(jiān)測血?dú)?、血氧飽和度、血液動力學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)床旁監(jiān)護(hù)，護(hù)士不得隨意離開神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）1、生命體征的觀察：觀察意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸、血氧，向麻醉師了解手術(shù)中情況，以后每隔15-20分鐘測生命體征一次，同時(shí)注意觀察肢體活動。神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）瞳孔變化

6、是反應(yīng)顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)，同時(shí)應(yīng)排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部原因。特別強(qiáng)調(diào)的是：觀察瞳孔動態(tài)變化。瞳孔的觀察病因臨床表現(xiàn)腦疝形成的典型體征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴意識障礙加重，生命體征紊亂和對側(cè)肢體癱瘓。枕骨大孔疝突然昏迷，呼吸、脈搏、血壓變化，瞳孔先縮小，很快散大。腦干損傷瞳孔忽大忽小，時(shí)而一側(cè)瞳孔散大，時(shí)而縮小或兩側(cè)交替散大，對光反射消失腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失壓迫動眼神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹及視神經(jīng)萎縮一側(cè)瞳孔正常，一側(cè)瞳孔散大橋腦出血雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣顳部血腫患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體活動障礙神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）2 保持呼吸道通暢術(shù)后取

7、平臥位，頭偏向健側(cè)；口中放置通氣道，可防止舌后墜；保留氣管插管的病人要注意觀察別人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射時(shí)，系好約束帶，防止意外拔管，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并及時(shí)清理口腔及插管內(nèi)分泌物，注意呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度。翻身拍背，吸痰神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）3 氣道阻塞的緊急處理無人工氣道患者存在呼吸道不通暢 頭偏向一側(cè)，托起下頜 口咽通氣道 面罩無創(chuàng)通氣暫時(shí)支持 氣管插管或氣管切開對已建立人工氣道的患者 吸痰管檢查氣道通暢度 不通：立即解除人工氣道，并重新建立 不甚通暢：沖洗氣道，吸痰，進(jìn)一步判斷 通暢：多為哮喘發(fā)作神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二4 密切觀察：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱

8、內(nèi)壓升高的主要癥狀，早期發(fā)現(xiàn)病情變化。麻醉恢復(fù)過程中病人可出現(xiàn)興奮、躁動不安，為防止病人墜床及其他意外事故的發(fā)生，注意約束好四肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。異常興奮的病人，往往提示有術(shù)后水腫、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理。手術(shù)前有癲癇，術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑定時(shí)給予抗癲癇藥物。對于突發(fā)癲癇發(fā)作的病人，除通知醫(yī)生、靜脈用藥外，首先要注意病人的呼吸，及時(shí)解除口腔及呼吸道梗阻。神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）5 保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：麻醉藥和手術(shù)的創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的抑制不因?yàn)槭中g(shù)的結(jié)束而消除，術(shù)后要準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色、和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸

9、液量及速度。神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）6體溫的觀察：因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，麻醉過后多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒顫，術(shù)后要注意保暖。7傷口的護(hù)理：手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況，如滲血、滲液多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，大量滲液要報(bào)告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開。神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）8 引流管的觀察：各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時(shí)要注意引流管不要扭曲、打折，應(yīng)低于頭部。注意引流管的高度，一般腦室引流管固定高度為高出腦室15cm左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋應(yīng)與頭顱平齊。引流管的位置：腦室、瘤腔、硬膜下、硬膜外、皮下神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）引流管的固定a頭皮縫線 b

10、傷口敷料緊實(shí)c將部分軟管盤入彈力帽或固定在繃帶上d翻身時(shí)留出適當(dāng)?shù)拈L度e外出檢查時(shí)關(guān)閉引流管f患者手部適當(dāng)約束，清楚的病人做好解釋工作。引流管的通暢a是否有液體流出b是否有血凝塊、組織物質(zhì)阻塞c液面是否有波動d若有血凝塊阻塞可嚴(yán)格無菌情況下注射器小負(fù)壓抽取，不可沖洗！神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二）引流液的顏色術(shù)后12天腦脊液可帶血性，以后為淡紅色、黃色、淡黃色、透明。若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室出血。體位 頭太高30引流袋隨頭部位置等比例抬高拔管 一般不超過34天；拔管前1天可試行夾閉引流管；夾閉后密切觀察顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者的監(jiān)護(hù)（二

11、）9 做好基礎(chǔ)護(hù)理：眼部護(hù)理：對于眼瞼閉合不全的患者，白天用氯霉素眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏封涂。胃腸營養(yǎng)的早期支持：喂食過程中要注意速度、溫度、濃度和角度。每兩小時(shí)翻身拍背一次，預(yù)防肺部感染。對失語或偏癱的病人要做好心理護(hù)理。神外術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）1 顱內(nèi)血腫：常發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，半數(shù)以上在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔、肢體活動等情況。2腦水腫：術(shù)后2-4天達(dá)高峰。腦水腫顱內(nèi)血腫時(shí)間二日后，最遲1周術(shù)后而二日內(nèi)意識意識障礙逐漸加重術(shù)后清醒，很快意識昏迷腦疝更易發(fā)生顱內(nèi)壓增高的緊急情況-是顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴(yán)重的危象。

12、早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷成為可逆，治療上才能取得良好的預(yù)后。護(hù)士在進(jìn)行動態(tài)的、定量的監(jiān)測過程中，捕捉病人瞬間的變化，并可反饋于強(qiáng)有力的治療措施。腦疝神外術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）3 顱內(nèi)感染：導(dǎo)致感染的主要因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后腦脊液漏、有腦室外引流、放置各種引流管、合并糖尿病、開放性顱腦損傷等顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直神外術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）4 中樞性高熱：多發(fā)生于腦干、丘腦下部病變病人，常在術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、體溫39以上。護(hù)理：給予頭部冰枕、酒精擦浴、冰塊冷敷、冰毯等物理降溫。5 肺部感染：昏迷病人容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)給予翻身叩背，霧化吸入及抗生素治療，嚴(yán)重者行氣管切開。神外術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）6 尿崩癥；常見于垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后的病人，因術(shù)中牽拉損傷下丘腦視