高血壓急癥 急救學習

1、 高血壓急癥 濟寧市第一人民醫(yī)院 屈峰高血壓危象高血壓急癥(Hypertensive emergencies)和高血壓亞急癥(Hypertensive urgencies)高血壓急癥指血壓升高(BP180/120mmHg)，并伴有進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括-腦卒中、高血壓腦病、ACS、肺水腫、夾層）高血壓亞急癥指血壓嚴重升高，但不伴有靶器官損害高血壓危象（hypertensive crisis） 高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴重受損的并發(fā)癥 舒張壓（DBP）在120mmHg130mmH

2、g以上 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時，無論有無癥狀亦應視為高血壓危象 除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管疾病時，即使血壓僅中度增高，也應視為高血壓危象 全國高血壓患者超過了1億其高血壓危象發(fā)病率占5% 高血壓危象的類型 高血壓急癥（hypertensive emergencies） 高血壓急癥指高血壓伴有急性進行性靶器官病變，常需在1小時內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥 1高血壓腦病2急進型/惡性高血壓有心、腦、 腎、眼底損害3嚴重高血壓出現(xiàn)

3、急性并發(fā)癥 (1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性腦梗塞 (2) 快速進行性腎功能衰竭 (3) 心臟疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動脈夾層 (4) 子癇或妊娠期嚴重高血壓 (5) 兒茶酚胺過高分泌狀態(tài) 嗜鉻細胞瘤危象 高血壓腦病 指高血壓病程中發(fā)生急性循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn) 只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，常伴劇烈頭痛和神志改變，有時出現(xiàn)肢體活動障礙 隨著血壓迅速而及時控制，可以完全恢復正常，但如處理不當可留下后遺癥，甚至導致死亡 臨 床 表 現(xiàn) 本病常因過度勞累、緊張和情緒激動、氣候波動所誘發(fā)，出現(xiàn)高血壓腦病一般

4、需經(jīng)1248小時，嚴重時在幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)高血壓腦病 血壓急劇升高 原有高血壓的基礎上，血壓短時 間內(nèi)升高到200260/140180mmHg神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期癥狀為彌漫性的劇烈頭痛，未及時治療者可持續(xù)12天，伴煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡、木僵、意識模糊，嚴重時出現(xiàn)不同程度的昏迷腦水腫顱內(nèi)高壓 表現(xiàn)為頭痛，噴射性嘔吐、頸項強直、視力模糊、偏盲、黑蒙，嚴重者可暫時性失明、心率變慢腦實質(zhì)受損的表現(xiàn) 可出現(xiàn)一過性或游走性局限性精神癥狀和體征，如暫時性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語和刺激過敏等，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)衰竭輔 助 檢 查眼底檢查 視網(wǎng)膜動脈呈彌漫性或局限性強烈痙攣、硬化，可有出

5、血滲出和視乳頭水腫頭部CT檢查 無顱內(nèi)出血及梗死灶診 斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查特 征，特別是采取迅速降壓、脫水、鎮(zhèn)靜 止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時或12天 內(nèi)明顯減輕或消失，不留任何腦損害后 遺癥的特點，一般不難診斷 急進型惡性高血壓 指高血壓發(fā)病過程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)血管加壓效應，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴重障礙。通常其DBP大于 140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出，眼底分級級），如不及時治療，可迅速轉為惡性高血壓 惡性高血壓指急進型高血壓出現(xiàn)視 乳頭水種（眼底分級 級），常伴有嚴重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進型高血壓是惡性高血壓的前驅。

6、二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預后甚相似，是高血壓病發(fā)展過程中的兩個不同階段 病 因 惡性高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性， 其基礎病因以原發(fā)性高血壓為主，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病常見 原發(fā)性急進型 病因不明，發(fā)病一開始血壓就已很 高，舒張壓常130 mmHg原發(fā)性高血壓緩進型 在某些誘因如極度疲勞、神經(jīng)過 度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等作用下可演變成惡性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、急性 腎小球腎炎、主動脈縮窄合并動脈粥 樣硬化的高血壓更易突變成惡性高血 壓臨 床 表 現(xiàn)本病多見于青年人和中年人 約80%患者年齡在30歲左右，男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓前有良性高血壓史

7、，以后血壓逐漸增高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開始即為惡性型高血壓血壓顯著升高 常持續(xù)在200/130 mmHg以上，特 別舒張壓多持續(xù)在130 mmHg以上癥狀多而明顯 頭痛占70%且較劇烈，伴視力模糊，有胸悶、心慌氣短、惡心嘔吐、煩躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴重階段可發(fā)生 DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多預后差 一般病程少于2年，多死于急性腎 功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年來由于新的抗高 血壓藥物的不斷問世，該病的治療效 果好轉，病程有延長趨勢 惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率 心電圖檢查 心電圖有左室肥大、勞損等改 變，可伴心律失常診 斷 要 點多見于年輕人常有突然頭

8、痛、頭暈、視力模糊、心悸 、氣促和體重減輕等常有心、腎功能不全的表現(xiàn)動脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHg眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應的臨床 表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和 微血管病性溶血性貧血高血壓腦卒中 高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達到高峰的感覺、運動或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞臨 床 表 現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人不同程度的意識障礙顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)高血壓性心臟病、急性左心衰竭 長期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改變

9、，左心室肥厚擴張，當舒張功能減退，左室舒張末期容量、室壁張力增加，導致肺循環(huán)淤血、肺毛細血管通透性增加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）臨 床 表 現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律主動脈夾層 長期的高血壓病、動脈粥樣硬化，造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為主動脈夾層動脈瘤。在美國每年至少新發(fā)現(xiàn)主動脈瘤20000例，年發(fā)病率為510例/100萬人，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚臨 床 表 現(xiàn)多見中老年，多50歲后發(fā)病，男明顯高于女長期高血壓病史 尤

10、其是未及時有效治療者胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛休克 有休克癥狀,但無心肌梗死的征象誘因 負荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)預后差 未及時治療的患者,24小時有25患者死亡，一周內(nèi)有50死亡嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細胞分泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征臨 床 表 現(xiàn)高血壓常在應激時更高,如精神刺激、 過度勞累等。因體位改變或受到擠壓等 原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去 甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達 200300/110180mmHg交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色 蒼白、嘔吐、心

11、率增快芐胺唑啉試驗陽性尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增 多,每24小時超過9mg(正常時為6mg)B型超聲波、CT檢查對嗜鉻細胞瘤可以 定位診斷妊娠高血壓綜合征 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,我國妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別 為 4.7、2.6、1.7和0.2重度妊高征（先兆子癇和子癇）臨床表現(xiàn)先兆子癇 血壓 160/ 110mmHg，或尿蛋白+.+，24小時尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項中有一項者子癇 妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降

12、低血壓，個體化 用藥糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生 理功能對繼發(fā)型高血壓進行病因治療，以鞏固 治療高血壓急癥處理原則：加強監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快選擇合適的降壓藥物，阻止靶器官進一步損傷，保護靶器官的功能降壓目標：1-2h內(nèi)使平均動脈血壓下降不超過25%，在以后2-6h內(nèi)血壓將至160/100-110mmHg選擇靜脈制劑高血壓腦病首先硝普鈉，近來推薦硝酸甘油靜滴以替代硝普鈉。以一小時內(nèi)平均動脈壓降低2030%,舒張壓降低至100mmHg為宜。蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓超過180mmHg時降壓，首選尼莫地平或尼卡地平，612小時內(nèi)將平均動脈壓降低2025%，或達到目標水平170180/100mmH

13、g。降壓過程中如果臨床癥狀加重，應停藥使血壓回升到原來水平。顱內(nèi)出血血壓低于180/105mmHg無需降壓，血壓180230/105 120mmHg時，靜脈或口服給予拉貝洛爾。亦可口服硝苯地平或卡托普利。血壓超過230/120mmHg時，靜脈給予拉貝洛爾。舒張壓大于140mmHg時，使用硝普鈉。腦梗死同腦出血目標血壓為：原來血壓正常者降低至160 170/100mmHg；高血壓者至180/110mmHg急性主動脈夾層應迅速降壓，1530分鐘使收縮壓降低至100120mmHg，平均動脈壓小于80mmHg。首先硝普鈉，同時靜脈應用阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾，使心率降低至60次/分左右。急性左心衰如

14、果血壓230/120130mmHg，硝普鈉或硝酸甘油。ACS硝酸甘油病情需要時吸氧，密切注意神志改變 監(jiān)測生命體征 立即開放靜脈通道，必要時進行動脈內(nèi) 測壓，定時測量血壓、心率和呼吸確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹慎使用脫水劑或快速利尿劑 迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg 左右），以緩解靶器官急性損害 常用降壓藥物的評價及應用選擇硝普鈉(nitroprusside sodium) 特點 硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，由于擴張血管作用明顯，能降低前后負荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜 用法

15、用量 將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，2030ug/分鐘。靜滴時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽濃度時，應用硝普鈉不宜超過一周 副作用 硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應硝酸甘油(nitroglycerin) 特點 本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜滴作用亦消失，小劑量時以降低心臟前負荷為主，當劑量增大同時降低后負荷，該藥有擴張冠狀動脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時尤為適宜 用法 用量 一般劑量為510mg加入5 - 10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50u

16、g/分鐘的速度靜脈滴注，血流動力學監(jiān)測較硝普鈉簡單 副作用 副作用少，主要副作用為部分患者頭部脹痛壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平) 特點 該藥具有外周和中樞雙重的作用機制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后1 受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等的 受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭用法 用量 壓寧定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中靜脈滴注,每小時滴注150mg，維持降 壓作用。亦可用壓寧

17、定25mg加入10 葡萄 糖20 40ml溶液中緩慢靜脈推注。待病情 穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊，口服維持副作用 副作用少。應監(jiān)測血壓，避免血壓過度降低酚妥拉明(phentolamine) 特點 本藥為受體阻滯劑，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細胞瘤患者 用法 用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果 副作用 由于本藥引起心動過速，故對伴冠心病者慎用其 它硫酸鎂(magnesium sulfat) 適用于重癥妊娠高血壓治療。20硫酸鎂10-20ml溶于10葡萄糖液中緩慢靜脈注射鎮(zhèn)靜劑