痛風和高尿酸血癥診治指南解讀

1、痛風和高尿酸血癥診治指南解讀2016-08-25參考指南 美國風濕病學會 2012 年痛風診治指南（ACR） 歐洲抗風濕病聯(lián)盟 2011 年痛風治療指南（EULAR） 日本痛風核酸代謝協(xié)會 2011 年高尿酸血癥、痛風診療指南 歐洲專家組 2013 年多國痛風診斷治療的循證推薦意見 中華風濕病學分會 2010 年原發(fā)性痛風診療指南（風濕） 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（2009 年）無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議的中國專家共識（心血管） 中華內(nèi)分泌學會 2013 年高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識（內(nèi)分泌） 臺灣 2007 年痛風與高尿酸血癥診療指引目錄一、高尿酸血癥的定義二、痛風

2、的診斷（分類）標準1977ACR 2011EULAR 2015ACR/EULAR三、痛風的治療1、治療目標2、飲食管理3、急性痛風治療4、降尿酸藥物的治療四、無癥狀的高尿酸血癥一、高尿酸血癥的定義心血管、內(nèi)分泌： 男性7mg/dl 女性6mg/dlACR、EULAR、日本、臺灣、風濕 不分性別、年齡7mg/dl（1mg/dL=60mol/L）人體正常生理條件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸鹽形式存在的，其溶解度約為6.4mg/dl，另有45%與血漿蛋白可逆性結(jié)合。因此血中尿酸鹽總的溶解度為6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等組織沉積致病。1977年AC

3、R急性痛風關(guān)節(jié)炎分類標準1關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證實)無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證實)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性2011年EULAR診斷建議2015年痛風分類標準：美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布本項新的痛風分類標準要求至少存在外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種癥狀。在有癥狀的關(guān)節(jié)/滑囊（例如滑液）或痛風

4、石晶體的存在時痛風患者分類的補充依據(jù)，且不需要進一步評分。進一步評分涉及臨床（關(guān)節(jié)/滑囊受累，癥狀發(fā)作特征和時程模式）、實驗室（血清尿酸鹽，MSU陰性關(guān)節(jié)液穿刺）和影像學（在超聲中的雙輪廓標志或雙能CT尿酸鹽，X線中痛風相關(guān)的侵蝕現(xiàn)象）信息。積分8，敏感性和特異性高（分別92%和89%）。適用標準：至少一次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛、壓痛確定標準：證實關(guān)節(jié)或滑囊存在尿酸鈉晶體分類標準：累計8分可診斷評分臨床特點受累關(guān)節(jié)分布：曾有急性發(fā)作的關(guān)節(jié)/滑囊部位（單或寡關(guān)節(jié)炎）踝關(guān)節(jié)或足部（非第一跖趾關(guān)節(jié)）受累1第一跖趾關(guān)節(jié)受累2受累關(guān)節(jié)急性發(fā)作時癥狀：1.皮膚發(fā)紅（患者主訴或醫(yī)生查體）；2.觸痛或壓痛；

5、3.活動障礙符合1個特點1符合2個特點2符合3個特點3典型的急性發(fā)作：1.疼痛達峰24h；2.癥狀緩解14d；3.發(fā)作間期完全緩解。符合上述2項（無論是否抗炎治療）評分首次發(fā)作1反復發(fā)作2痛風石證據(jù)：皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富；典型部位：關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）沒有痛風石0存在痛風石4實驗室檢查血尿酸水平：非降尿酸治療中、距離發(fā)作4周檢測，可重復檢測；以最高值為準4mg/dl (240umol/L)-446mg/dl (240360umol/L)068mg/dl (360480umol/L)2810mg/dl (480600umol/L)310mg/dl (600u

6、mol/L)4關(guān)節(jié)液分析：由有經(jīng)驗的醫(yī)生對有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進行穿刺以及偏振光顯微鏡檢查評分未做檢查0尿酸鈉結(jié)晶陰性-2影像學特征（曾）有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊處尿酸鈉晶體的影像學證據(jù)：關(guān)節(jié)超聲“雙軌征”，或雙能CT的尿酸鈉晶體沉積無（兩種方式）或未做檢查0存在（任一方式）4痛風相關(guān)關(guān)節(jié)破壞的影像學證據(jù)：手/足X線存在至少一處骨侵蝕（皮質(zhì)破壞，邊緣硬化或邊緣突出）未或做檢查0存在4三、痛風治療1.治療目的迅速有效的終止急性發(fā)作預(yù)防急性痛風關(guān)節(jié)炎復發(fā)糾正高尿酸血癥，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)因尿酸/尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)腎臟或其他部位沉積所致的損傷預(yù)防或改善伴發(fā)的相關(guān)疾病。日本：將改變生活習慣、改善心血管事件高風險的患者生命

7、預(yù)后，作為最終的治療目標。2.痛風患者的飲食管理各個指南都強調(diào)了非藥物治療的重要性，其中飲食管理是其中重要的組成部分，是綜合治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫徹始終。避免限制鼓勵高嘌呤含量的內(nèi)臟（如：雜碎、肝、腎臟）B根據(jù)食物量：牛肉、羊肉、豬肉高嘌呤含量的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）B低脂或脫脂乳制品B高果糖的玉米糖漿如糖蘇打水、其他飲料或食物C天然甜的果汁蔗糖和加糖飲料以及甜點精鹽，包括醬汁和肉汁C蔬菜C過量飲酒（定義為男性每日2次以上和女性每日1次以上）B在痛風頻繁發(fā)作期或進展性痛風控制欠佳期間飲酒C酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）B未涉及含有嘌呤的蔬菜和豆類高果糖：飲料、蜂蜜、蘋果、梨以及熱帶水果相對

8、安全的水果：草莓、檸檬、楊梅等 更新痛風飲食治療的新觀點含糖飲料和果汁引起痛風發(fā)病的風險和啤酒相似高嘌呤食物中動物嘌呤與植物嘌呤對痛風的影響不同肉類中紅肉與白肉對痛風的影響不同注意選擇攝取果糖含量較低的新鮮水果飲食控制不僅包括食物種類的選擇，還應(yīng)注意量和熱量的控制-見中華風濕病雜志2015年第7期3.急性痛風的治療NSAIDs 為各指南一線藥物 吲哚美辛、塞來昔布秋水仙堿 ACR、風濕：一線藥物 強調(diào)小劑量 EULAR、臺灣：二線用藥 日本：注重在急性痛風發(fā)作先兆時應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素 ACR、EULAR:一線藥物 日本：二線藥物 臺灣：三線藥物急性期聯(lián)合用藥：NSAIDs+秋水仙堿GCs+秋水仙

9、堿局部GCs+秋水仙堿/NSAIDS(全身使用GCs不能聯(lián)用NSAIDs)難治性痛風 IL-1抑制劑ACR痛風嚴重程度量化評估VAS評分：輕4分 中5-6分 重7分受累關(guān)節(jié)數(shù)目 輕：1個或幾個小關(guān)節(jié) 中：1-2個關(guān)節(jié) 重：多關(guān)節(jié)3個大關(guān)節(jié)；或4個關(guān)節(jié)，至少含1個關(guān)節(jié)區(qū)域前足（包括跖趾關(guān)節(jié)和大腳趾）、中足（跗關(guān)節(jié)）、踝/后足、膝、髖、手指、腕、肘、肩評價嚴重性NSAID或COX-2抑制劑單藥轉(zhuǎn)換聯(lián)合用藥治療結(jié)局IL-1抑制劑等單藥治療初始聯(lián)合治療秋水仙堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)或全身糖皮質(zhì)激素治療結(jié)局發(fā)作完全緩解2W后檢測尿酸水平間歇期和慢性期的藥物預(yù)防和治療（見下文）輕、中度痛，單（少）關(guān)節(jié)重度痛，多關(guān)節(jié)反應(yīng)

10、不足成功成功4、降尿酸藥物治療a.降尿酸藥物指征EULAR 反復發(fā)作急性痛風（1次/年）慢性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石沉積泌尿系統(tǒng)結(jié)石影像學出現(xiàn)痛風的典型表現(xiàn)b.開始降尿酸時機EULAR 不建議在急性痛風發(fā)作時開始或停止降尿酸治療，一旦使用即終身使用大多指南均推薦在急性痛風發(fā)作平息至少2周以后，開始降尿酸治療臺灣：急性發(fā)作期尿酸藥物的使用對疾病控制并無益處日本：痛風急性發(fā)作時如果進行降尿酸治療，會使血清尿酸濃度波動，大多會使痛風癥狀加重ACR 在痛風急性發(fā)作期，在有效抗炎治療的前提下可以開始降尿酸治療（C級證據(jù)）c.降尿酸藥物種類降尿酸藥物抑制尿酸生成藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌

11、呤類：非布司他促進尿酸排泄藥物促尿酸腎臟排泄藥促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆尿酸轉(zhuǎn)運蛋白1抑制劑氯沙坦、非諾貝特促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶d.降尿酸藥物的選擇ACR:別嘌醇、非布司他 一線藥物 丙磺舒 二線藥物HLA-B5801(亞洲人群：CKD3級以上的韓國人、全部漢族中國人、泰國人)尿酸氧化酶：最后備選EULAR:別嘌呤醇 一線藥物 苯溴馬隆、非布司他 二線藥物 尿酸酶 最后備選日本：苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他 一線藥物臺灣：苯溴馬隆 一線藥物風濕：別嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆 一線藥物心血管、內(nèi)分泌：別嘌醇 一線藥物e.達標治療日本、心血管、風濕：S

12、UA6mg/dlACR、EULAR、臺灣：無痛風石6mg/dl 有痛風石5mg/dl降尿酸藥物聯(lián)合用藥抑制尿酸生成藥+促進尿酸排泄藥f.預(yù)防用藥降尿酸治療開始時ACR：小劑量秋水仙堿或小劑量NSAIDS 一線藥物 小劑量GS10mg/d 二線藥物持續(xù)時間有痛風活動跡象（體檢發(fā)現(xiàn)痛風石、近期急性痛風發(fā)作、慢性痛風關(guān)節(jié)炎及或血尿酸水平達標）6個月或無痛風石者SUA達標后3個月 有痛風石者SUA達標后6個月EULAR：小劑量秋水仙堿 一線藥物 小劑量NSAIDs或小劑量GS 二線藥物 降尿酸藥物使用前2周開始，持續(xù)時間根據(jù)患者情況而定日本：小劑量秋水仙堿臺灣：小劑量秋水仙堿，持續(xù)時間3-6個月風濕：小劑量秋水仙堿或NSAIDs，持續(xù)時間至少1個月