房顫患者腦出血后抗凝治療

1、關(guān)于房顫患者腦出血后抗凝治療第一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例 患者女，70 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力 2 天”入院?；颊?2 天前突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，伴言語(yǔ)含糊，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)障礙。既往史：高血壓病史 6 年，規(guī)律服用吉加 0.15 g qd，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血壓；1 年前在外院診斷為心房顫動(dòng)，規(guī)律服用華法林 2.5 mg qn，定期監(jiān)測(cè) INR，近期查 INR 2.1。否認(rèn)冠心病，糖尿病，等病史，無(wú)吸煙、飲酒嗜好。第二張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例 入院體查：T：36.5，P：90 次 / 分，R：18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次 /

2、分，律不整，第一心音強(qiáng)弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)肌力 5 級(jí)，右側(cè)肌力 4 級(jí)，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律 - 心房顫動(dòng)。顱腦 CT 提示：左丘腦腦出血（血腫量約 4 mL），無(wú)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)居中。第三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例入院診斷：1. 左丘腦腦出血 2. 心房顫動(dòng) 3. 高血壓 3 級(jí) 很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓及對(duì)癥支持治療。治療 2 周后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱 CT 提示血腫明顯吸收。第四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題 1.那么這例

3、患者能重啟抗凝治療嗎？ 2.如果可以，該何時(shí)啟用抗凝呢？第五張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月能不能抗凝？ 對(duì)于房顫患者發(fā)生 ICH 后是否還可以使用抗凝劑這個(gè)問(wèn)題，目前大部分文獻(xiàn)及房顫管理指南均推薦：對(duì)于 ICH 的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)且 ICH 復(fù)發(fā)率可能不會(huì)增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對(duì)于 ICH 的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問(wèn)題來(lái)了，到底 ICH 后多久才是啟用抗凝的最佳時(shí)機(jī)呢？第六張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)啟動(dòng)抗凝？ 自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時(shí)機(jī)也都不相同。有的醫(yī)生主張 ICH

4、 兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復(fù)查頭顱 CT 血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問(wèn)題有沒有標(biāo)準(zhǔn)答案呢？搜索了相關(guān)的指南和文獻(xiàn)，總結(jié)結(jié)果如下：第七張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指南 2016 ESC/EACTS 心房顫動(dòng)管理指南總結(jié)了 2016 年之前有關(guān)房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關(guān)文獻(xiàn)后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在 ICH 48 周后可重新啟動(dòng)房顫患者中的抗凝治療，尤其是當(dāng)出血原因或相關(guān)危險(xiǎn)因素已得到治療時(shí)，這樣治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率第八張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn) 1 2017 年 Stroke 雜志新發(fā)表了一篇關(guān)于房顫患者 ICH 后的最佳抗凝時(shí)機(jī)的回

5、顧性研究。該研究回顧了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房顫合并 ICH 病人啟用抗凝劑后的療效和風(fēng)險(xiǎn)，研究一共納入了 2619 例患者，經(jīng)過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會(huì)增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)文章還指出啟用抗凝的最佳時(shí)機(jī)是 ICH 后 78 周后。第九張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn) 2 2017 年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并 ICH 重啟抗凝的文章，通過(guò)回顧總結(jié)文獻(xiàn)后建議：最佳重啟抗凝時(shí)機(jī)需通過(guò)評(píng)估患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)及再發(fā) ICH 風(fēng)險(xiǎn)后決定（見表 1）：第十張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦出血后重啟抗凝治療選擇方案第十一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十二張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月控制出血風(fēng)險(xiǎn)因素 其實(shí)，除了選擇啟用抗凝最佳時(shí)機(jī)外，同樣重要的一點(diǎn)就是控制 ICH 原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素（見表 2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風(fēng)險(xiǎn)降低。第十四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注：a：來(lái)自于 HAS-BLED 評(píng)分；b：來(lái)自于 HEMORR 2 HAGES 評(píng)分；c