衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)案例考核

1、衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)案例考核(2014.8.26)病史摘要：1.患者，女性，70歲，身高168cm，體重50kg，體重指數(shù)17.01kg/m2，腰圍70cm，臀圍80cm，腰臀比0.875。2.主訴：口干、多飲、多尿6年，右足疼痛6月，潰瘍2月3.現(xiàn)病史：患者于6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，每日約飲水2000ml，在當?shù)蒯t(yī)院診為2型糖尿病，間斷服用二甲雙胍腸溶片、阿卡波糖片，空腹血糖控制在9.0-11.0mmol/L；半年前，出現(xiàn)雙足疼痛，活動好好轉(zhuǎn)，就診于當?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素注射液30R（諾和靈30R）控制血糖，上述癥狀有所緩解，未規(guī)律監(jiān)測血糖，自覺在午餐前有饑餓感

2、、心慌等低血糖癥狀；2月余前無明顯誘因出現(xiàn)右足腫脹、皮膚破潰、無疼痛，未予診治，破潰面積逐漸增加，無局部活動障礙；3天前患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，隨后發(fā)熱，體溫在37.0-38.5，伴胸悶、喘憋、心慌，無神志不清，偶有咳嗽，無咳痰，在當?shù)卦\所，給予“頭孢呋辛3g.ivgtt.qd”，連續(xù)應(yīng)用3天，病情無明顯改善，10月30日遂來我院就診，收治入院。4.既往病史：高血壓病史10年，血壓最高時達200/110mmHg，間斷服用硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，血壓控制在140/60mmHg左右。冠心病史3年，服用美托洛爾片、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸治療5.家族史及婚育史：父母已故，20歲結(jié)婚，愛人已故，育有2

3、子，均體健。6.過敏史：否認藥物及食物過敏史7.查體：T 37.3，P 68次/min，R 18次/min，BP 160/70mmHg。老年女性，神志清，精神差，半臥位，查體合作。右足內(nèi)側(cè)腫脹外突明顯，可見約3cm4cm的皮膚破潰，周圍紅腫明顯，暗紅色肉芽組織填充，有黃色膿性分泌物，中間竇道直徑約1cm，深約2.5cm，探及骨組織。雙側(cè)足背動脈搏動減弱。8.輔助檢查：空腹血糖15.4mmol/L入院診斷：1.2型糖尿?。禾悄虿≈車苌窠?jīng)病變；糖尿病足2.高血壓病（3級，極高危）3.冠心病主要治療藥物藥品通用名用法用量起止時間賴脯胰島素注射液早10u/午6u/晚8u.iH2013-10-30至

4、2013-10-31早12u/午8u/晚10u.iH2013-11-01至2013-11-16甘精胰島素注射液10u.qn.iH2013-10-30至2013-11-028u.qn.iH2013-11-03至2013-11-16lnj N.S 100ml哌拉西林鈉舒巴坦鈉針2.5g.ivgtt.q8h2013-10-30至2013-11-025%lnj G.S 100ml紅花黃色素針100mg.ivgtt.qd2013-10-30至2013-11-16lnj N.S 100ml前列地爾注射液10ug.ivgtt.qd2013-10-30至2013-11-16硝苯地平控釋片30mg.bid.po

5、2013-10-30至2013-11-16厄貝沙坦片150mg.qd.po2013-10-30至2013-11-16美托洛爾片50mg.bid.po2013-10-30至2013-11-16瑞舒伐他汀鈣片10mg.qn.po2013-10-30至2013-11-16阿司匹林腸溶片100mg.qd.po2013-10-30至2013-11-16lnj N.S 100ml萬古霉素針1g.ivgtt.q12h2013-11-02至2013-11-16血糖監(jiān)測記錄表：（單位：mmol/L）日期早中晚餐前餐后2h餐前餐后2h餐前餐后2h10.3012.113.510.319.214.17.412.78.

6、012.311.018.614.910.511.48.711.711.025.313.08.113.77.113.911.032.99.68.29.88.412.311.047.49.67.913.47.29.111.057.35.38.19.18.510.811.067.48.87.59.27.79.111.077.19.97.98.411.087.08.38.98.711.106.99.27.78.511.136.79.38.78.911.157.29.97.68.511.186.8.8.68.18.2診治過程第1天（2013-10-30）主 訴：口干、多飲、多尿6年，右足疼痛、潰瘍2月體

7、格檢查：T 37.1，P 68次/min，R 19次/min，BP 150/65mmHg。老年女性，神志清，精神差，半臥位，查體合作。雙側(cè)足背動脈搏動減弱。右足敷料見少量黃色滲出液，打開敷料，有惡臭。輸助檢查：血常規(guī)：WBC：13.55109/L，N%：86.9%，RBC：3.481012/L，余正常；血脂：總膽固醇6.5 mmol/L，甘油三酯1.58 mmol/L，LDL-C 3.51 mmol/L；糖化血紅蛋白11.2%；雙下肢動靜脈彩超：雙下肢靜脈血流緩慢；尿常規(guī)：葡萄糖1+；甲狀腺功能三項正常；肝腎功能：正常；電解質(zhì)：多次檢查正常。治療經(jīng)過：應(yīng)以“賴脯胰島素”和“甘精胰島素”降糖、“

8、哌拉西林鈉舒巴坦鈉”抗感染治療、“前列地爾”“紅花黃色素”改善微循環(huán)、“硝苯地平”“厄貝沙坦”“美托洛爾”降壓、“瑞舒伐他汀鈣”降血脂、“阿司匹林”抗血小板等對癥治療，并對取足分泌物菌培養(yǎng)。第3天（2013-11-1）主 訴：患者仍訴右足疼痛體格檢查：T 37.2，P 69次/min，R 20次/min，BP 145/65mmHg。右足敷料見可見較多紅色滲出液并少許黃色滲液，打開敷料，有惡臭。輸助檢查：空腹血糖為8.6mmol/L，昨日到今日餐后2h血糖波動在12.3-14.9 mmol/L之間治療經(jīng)過：賴脯胰島素劑量改為“早12u/午8u/晚10u”第4天（2013-11-2）主 訴：患者訴

9、乏力，未畏寒、發(fā)熱，精神、食納尚可，睡眠欠佳，右足疼痛。體格檢查：T 37.3，P 70次/min，R 20次/min，BP 150/70mmHg。右足敷料見可見較多紅色滲出液并少許黃色滲液，打開敷料，有惡臭。輸助檢查：血常規(guī)：WBC：12.45109/L，N%：87.3%，余正常；足分泌物兩次菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示：金黃色葡萄球菌對苯唑西林、內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物均耐藥，對萬古霉素、氯霉素、磺胺甲口惡唑敏感。治療經(jīng)過：停用“哌拉西林舒巴坦”，加用“萬古霉素”。應(yīng)用萬古霉素時，在輸液開始約15min后，患者出現(xiàn)面頸部發(fā)紅、伴瘙癢，立即停止輸液。經(jīng)詳細詢問得知，

10、患者為縮短輸液時間，自行調(diào)快液體滴速。癥狀緩解后控制滴速后繼續(xù)滴注，未出現(xiàn)類似癥狀。第5天（2013-11-3）主 訴：患者訴右足疼痛較前緩解。體格檢查：T 36.8，P 67次/min，R 19次/min，BP 145/65mmHg。右足敷料見可見較少紅色滲出液并少許黃色滲液，打開敷料，有惡臭。輸助檢查：早空腹血糖3.2 mmol/L治療經(jīng)過：患者早上空腹血糖低，自訴無饑餓、心慌、出汗等癥狀，卻表現(xiàn)言語少，精神萎靡，考發(fā)生低血糖現(xiàn)象，當即囑患者食糖塊，臥床休息，20min后精神恢復(fù)，測血糖為5.9mmol/L，將甘精胰島素調(diào)整為8u。第7天（2013-11-5）主 訴：患者訴睡眠可，右足疼痛

11、較前有所緩解體格檢查：T 36.5，P 65次/min，R 20次/min，BP 145/60mmHg。右足敷料可見較多紅色滲出液并少許黃色滲液，打開傷口臭味較前減輕，創(chuàng)面可見少量新生肉芽組織輸助檢查：血常規(guī)：WBC：8.46109/L，N%：70.3%，余正常；治療經(jīng)過：第10天（2013-11-8）主 訴：患者未訴不適體格檢查：T 36.7，P 61次/min，R 18次/min，BP 140/60mmHg。右足敷料可見并少量黃色滲液，已無臭味，創(chuàng)面可見較多新生肉芽組織。輸助檢查：足分泌物菌培養(yǎng)提示：未見有菌落生長治療經(jīng)過：第14天（2013-11-12）主 訴：患者未訴不適體格檢查：T

12、36.5，P 62次/min，R 19次/min，BP 135/60mmHg。右足敷料無滲出液，潰瘍處新鮮肉芽組織生長良好。輸助檢查：血常規(guī)：WBC：8.86109/L，N%：69.1%，余正常；血脂：總膽固醇6.1mmol/L，甘油三酯1.46mmol/L，LDL-C 3.12mmol/L；肝腎功無異常治療經(jīng)過：治療方案不變第18天（2013-11-16）主 訴：患者未訴不適體格檢查：T 36.5，P 61次/min，R 19次/min，BP 140/60mmHg。右足敷料無滲出液，潰瘍處新鮮肉芽組織生長良好。治療經(jīng)過：患者要求出院，今日出院入院診斷：1.2型糖尿病：糖尿病周圍血管神經(jīng)病變；糖尿病足；2.高血壓病（3級，極高危）;3.冠心病出院帶藥：賴脯胰島素注射液早12u/午8u/晚10u.iH甘精胰島素注射液8u.qn.iH硝苯地平控釋片30mg.bid.po厄貝沙坦片150mg.qd.po美托洛爾片50mg.bid.po瑞舒伐他汀鈣片10mg.qn.po阿司匹林腸溶片100mg.qd.po1.糖尿病足病的Wagner分級和該患者應(yīng)屬于哪幾級？2.患者入院時選擇的降糖治療方案是否合理及理由？3.請對該患者的選用降壓治療方案的治療效果進行評價？4.患者入院第5天，患者早上空腹血糖低，考慮發(fā)生低血糖，但患者無饑餓、心慌、出汗等癥狀，則胰島素強化治療期間會出現(xiàn)低血糖有哪些