安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣（2016年版）參考模板范本

1、安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣（2016年版）目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc472338261 1 立案審批表 PAGEREF _Toc472338261 h 3 HYPERLINK l _Toc472338262 2 現(xiàn)場(chǎng)檢查方案 PAGEREF _Toc472338262 h 4 HYPERLINK l _Toc472338263 3 現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 PAGEREF _Toc472338263 h 5 HYPERLINK l _Toc472338264 4 現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書 PAGEREF _Toc472338264 h 7 HYPERLINK l _To

2、c472338265 5 責(zé)令限期整改指令書 PAGEREF _Toc472338265 h 8 HYPERLINK l _Toc472338266 6 整改復(fù)查意見書 PAGEREF _Toc472338266 h 9 HYPERLINK l _Toc472338267 7 行政強(qiáng)制審批表 PAGEREF _Toc472338267 h 10 HYPERLINK l _Toc472338268 8 查封扣押決定書 PAGEREF _Toc472338268 h 11 HYPERLINK l _Toc472338269 9 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單 PAGEREF _Toc472338

3、269 h 12 HYPERLINK l _Toc472338270 10 延長(zhǎng)查封扣押期限決定書 PAGEREF _Toc472338270 h 13 HYPERLINK l _Toc472338271 11 查封扣押處理決定書 PAGEREF _Toc472338271 h 14 HYPERLINK l _Toc472338272 12 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書 PAGEREF _Toc472338272 h 15 HYPERLINK l _Toc472338273 13 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書 PAGEREF _Toc472338273 h 16 HYPERLINK

4、 l _Toc472338274 14 恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書 PAGEREF _Toc472338274 h 17 HYPERLINK l _Toc472338275 15 詢問通知書 PAGEREF _Toc472338275 h 18 HYPERLINK l _Toc472338276 16 詢問筆錄 PAGEREF _Toc472338276 h 19 HYPERLINK l _Toc472338277 17 勘驗(yàn)筆錄 PAGEREF _Toc472338277 h 21 HYPERLINK l _Toc472338278 18 抽樣取證憑證 PAGEREF _Toc472

5、338278 h 23 HYPERLINK l _Toc472338279 19 先行登記保存證據(jù)審批表 PAGEREF _Toc472338279 h 24 HYPERLINK l _Toc472338280 20 先行登記保存證據(jù)通知書 PAGEREF _Toc472338280 h 25 HYPERLINK l _Toc472338281 21 先行登記保存證據(jù)處理審批表 PAGEREF _Toc472338281 h 27 HYPERLINK l _Toc472338282 22 先行登記保存證據(jù)處理決定書 PAGEREF _Toc472338282 h 28 HYPERLINK l

6、_Toc472338283 23 鑒定委托書 PAGEREF _Toc472338283 h 29 HYPERLINK l _Toc472338284 24 行政處罰告知書 PAGEREF _Toc472338284 h 30 HYPERLINK l _Toc472338285 25 當(dāng)事人陳述申辯筆錄 PAGEREF _Toc472338285 h 31 HYPERLINK l _Toc472338286 26 行政處罰聽證告知書 PAGEREF _Toc472338286 h 33 HYPERLINK l _Toc472338287 27 行政處罰聽證會(huì)通知書 PAGEREF _Toc47

7、2338287 h 34 HYPERLINK l _Toc472338288 28 聽證筆錄 PAGEREF _Toc472338288 h 35 HYPERLINK l _Toc472338289 29 聽證會(huì)報(bào)告書 PAGEREF _Toc472338289 h 37 HYPERLINK l _Toc472338290 30 案件處理呈批表 PAGEREF _Toc472338290 h 38 HYPERLINK l _Toc472338291 31 行政處罰集體討論記錄 PAGEREF _Toc472338291 h 39 HYPERLINK l _Toc472338292 32 行政（

8、當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（單位） PAGEREF _Toc472338292 h 40 HYPERLINK l _Toc472338293 33 行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（個(gè)人） PAGEREF _Toc472338293 h 41 HYPERLINK l _Toc472338294 34 行政處罰決定書（單位） PAGEREF _Toc472338294 h 42 HYPERLINK l _Toc472338295 35 行政處罰決定書（個(gè)人） PAGEREF _Toc472338295 h 43 HYPERLINK l _Toc472338296 36 繳納罰款催告書 PAGEREF _Toc472

9、338296 h 44 HYPERLINK l _Toc472338297 37 加處罰款決定書 PAGEREF _Toc472338297 h 45 HYPERLINK l _Toc472338298 38 延期（分期）繳納罰款審批表 PAGEREF _Toc472338298 h 46 HYPERLINK l _Toc472338299 39 延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書 PAGEREF _Toc472338299 h 47 HYPERLINK l _Toc472338300 40 文書送達(dá)回執(zhí) PAGEREF _Toc472338300 h 48 HYPERLINK l _Toc47233

10、8301 41 行政強(qiáng)制執(zhí)行事先催告書 PAGEREF _Toc472338301 h 49 HYPERLINK l _Toc472338302 42 強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書 PAGEREF _Toc472338302 h 50 HYPERLINK l _Toc472338303 43 案件移送審批表 PAGEREF _Toc472338303 h 51 HYPERLINK l _Toc472338304 44 案件移送書 PAGEREF _Toc472338304 h 52 HYPERLINK l _Toc472338305 45 案件延期審批表 PAGEREF _Toc472338305 h 53

11、 HYPERLINK l _Toc472338306 46 結(jié)案審批表 PAGEREF _Toc472338306 h 54 HYPERLINK l _Toc472338307 47 案卷（首頁(yè)） PAGEREF _Toc472338307 h 55 HYPERLINK l _Toc472338308 48 卷內(nèi)目錄 PAGEREF _Toc472338308 h 561 立案審批表安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書立案審批表（ ）安監(jiān)立 號(hào)案由 案件來(lái)源 時(shí)間 案件名稱 當(dāng)事人 電話 法定代表人/負(fù)責(zé)人 當(dāng)事人地址 郵政編碼 案件基本情況：承辦人意見：承辦人（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 年 月 日審核意見：

12、審核人（簽名）：年 月 日審批意見：審批人（簽名）： 年 月 日2 現(xiàn)場(chǎng)檢查方案安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)檢查方案（ ）安監(jiān)檢查 號(hào)被檢查單位地址聯(lián)系人所屬行業(yè)檢查時(shí)間行政執(zhí)法人員檢查內(nèi)容檢查方式審核意見審核人（簽名）：年 月 日審批意見審批人（簽名）：年 月 日備 注3 現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（ ）安監(jiān)檢記 號(hào)被檢查單位 地址 法定代表人（負(fù)責(zé)人） 職務(wù) 聯(lián)系電話 檢查場(chǎng)所 檢查時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，請(qǐng)予以配合。檢查情況： 檢查人員

13、（簽名）： 被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)檢查人員（簽名）：被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)4 現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書（ ）安監(jiān)現(xiàn)決 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位有下列違法違規(guī)行為和事故隱患：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁(yè)）以上存在的問題無(wú)法保證安全生產(chǎn)，依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場(chǎng)處理決定：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁(yè)）如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的

14、除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁(yè) 第 頁(yè)5 責(zé)令限期整改指令書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書責(zé)令限期整改指令書（ ）安監(jiān)責(zé)改 號(hào) ：經(jīng)查，你單位存在下列問題：1 2 3 （此欄不夠，可另附頁(yè)）。現(xiàn)責(zé)令你單位對(duì)上述第 項(xiàng)問題于 年 月 日前整改完畢，達(dá)到有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。整改期間，你單位應(yīng)當(dāng)采取措施，確保安全生產(chǎn)。對(duì)安全生產(chǎn)違法行為，將依法予以行政處罰。如果不服本指令，可以依法在60日

15、內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁(yè) 第 頁(yè)6 整改復(fù)查意見書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書整改復(fù)查意見書（ ）安監(jiān)復(fù)查 號(hào) ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出了 的決定（ ）安監(jiān) （ ）號(hào)，經(jīng)對(duì)你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見： 。被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（

16、印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。7 行政強(qiáng)制審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政強(qiáng)制審批表（ ）安監(jiān)強(qiáng)審 號(hào)案件名稱當(dāng)事人公民姓名性別出生年月聯(lián)系電話住址法人或者其他組織名稱法定代表人或者負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話案件基本情況報(bào)請(qǐng)審批的行政強(qiáng)制事項(xiàng)及其理由、依據(jù)、種類及期限等承辦人（簽名）: 證號(hào)： 證號(hào)： 年 月 日審核意見審核人（簽名）： 年 月 日審批意見審批人（簽名）： 年 月 日8 查封扣押決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號(hào) ：本機(jī)關(guān)在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你（單位）（現(xiàn)場(chǎng)）存在下列問題： 以上存在的問題無(wú)法保障安全生產(chǎn)，依

17、據(jù) ，決定采取以下行政強(qiáng)制措施： 實(shí)施以上行政強(qiáng)制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清單見附件。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府 或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 附件：查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單第 號(hào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。9 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單 第 號(hào)編號(hào)名稱規(guī)格（型號(hào)）或者地址單位數(shù)量或者面積備注 （此頁(yè)不夠，可另附頁(yè)）當(dāng)事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日安全生

18、產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名 ）： 證號(hào)： 年 月 日 證號(hào)： 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。10 延長(zhǎng)查封扣押期限決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書延長(zhǎng)查封扣押期限決定書（ ）安監(jiān)查扣延期 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號(hào)對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。因 ，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第二十五條的規(guī)定，決定將以上行政強(qiáng)制措施的期限延長(zhǎng)至 年 月 日。附件：查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單第號(hào)如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法

19、律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。11 查封扣押處理決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書查封扣押處理決定書（ ）安監(jiān)查扣處 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號(hào)，對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出以下處理決定： 。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。

20、12 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)停供通 號(hào) ：因 存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)該單位作出了 的決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時(shí)消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位采取 措施，強(qiáng)制其履行決定。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位 ，請(qǐng)給予配合。該單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知你單位解除有關(guān)措施。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)

21、監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。13 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書（ ）安監(jiān)停供決 號(hào) :因你單位存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)你單位作出了 的決定，你單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時(shí)消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定自 年 月 日 時(shí) 分起，對(duì)你單位采取 措施，強(qiáng)制你單位履行決定。你單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知有關(guān)單位解除上述有關(guān)措施。如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者

22、申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。14 恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)恢復(fù)通 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì) 作出了停止 的措施，該單位已于 年 月 日依法履行了相關(guān)行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第六十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位解除 措施。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位給予恢復(fù) ，請(qǐng)給予配合。 安全生產(chǎn)監(jiān)

23、督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交相關(guān)單位。15 詢問通知書安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問通知書（ ）安監(jiān)詢 號(hào) ：因 ，請(qǐng)你（單位）于 年 月 日 時(shí)到 接受詢問調(diào)查，來(lái)時(shí)請(qǐng)攜帶下列證件材料（見打處）：身份證營(yíng)業(yè)執(zhí)照法定代表人身份證明或者委托書 如無(wú)法按時(shí)前來(lái)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問人。16 詢問筆錄安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書詢問筆錄詢問時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 第 次詢問詢問地點(diǎn) 被詢問人姓名 性

24、別 年齡 身份證號(hào) 工作單位 職務(wù) 住址 電話 詢問人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 在場(chǎng)人 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就 的有關(guān)問題向您了解情況，您有如實(shí)回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請(qǐng)回避的權(quán)利。您聽清楚了嗎？詢問記錄： 詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被詢問人（簽名）： 年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)17 勘驗(yàn)筆錄 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書勘驗(yàn)筆錄（ ）安監(jiān)勘 號(hào)勘驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 勘驗(yàn)場(chǎng)所 天氣情況

25、勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 勘驗(yàn)人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 當(dāng)事人 單位及職務(wù) 被邀請(qǐng)人 單位及職務(wù) 記錄人 單位及職務(wù) 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法進(jìn)行勘驗(yàn)檢查，請(qǐng)予以配合?？彬?yàn)情況： 勘驗(yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 被邀請(qǐng)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁(yè)填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗(yàn)圖的，可另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè) 勘驗(yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式： 被邀請(qǐng)人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本

26、頁(yè)填寫不下的內(nèi)容或者需繪制勘驗(yàn)圖的，可另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)18 抽樣取證憑證 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書抽樣取證憑證（ ）安監(jiān)抽 號(hào)被抽樣取證人（單位） 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 地址 聯(lián)系電話 郵編 抽樣取證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 抽樣地點(diǎn) 依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，對(duì)你（單位）的下列物品進(jìn)行抽樣取證。序號(hào)證據(jù)物品名稱規(guī)格及批號(hào)數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)： 證號(hào)： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。19 先行登記保存證據(jù)審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

27、先行登記保存證據(jù)審批表（ ）安監(jiān)先保審 號(hào)案件名稱： 當(dāng)事人及基本情況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量提請(qǐng)理由及依據(jù)保存方式承辦人意見：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)意見：承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）： 年月日審批意見：審批人（簽名）： 年月日20 先行登記保存證據(jù)通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)通知書（ ）安監(jiān)先保通 號(hào)：你（單位）涉嫌 行為。為確保調(diào)查取證工作，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的有關(guān)證據(jù)（證據(jù)名稱、數(shù)量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。注意事項(xiàng)： 1.對(duì)先行登記保存的證據(jù)，本機(jī)關(guān)將在七

28、日內(nèi)依法作出處理決定。請(qǐng)你（單位）于年月日到 接受對(duì)先行登記保存證據(jù)的處理決定。2.對(duì)就地先行登記保存的證據(jù)，在本機(jī)關(guān)作出處理決定前，你（單位）負(fù)有妥善保管的義務(wù)，不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動(dòng)等改變證據(jù)物品的任何行為。3.請(qǐng)核對(duì)證據(jù)清單后，簽字確認(rèn)。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。先 行 登 記 保 存 證 據(jù) 清 單序號(hào)證據(jù)名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)地成色（品級(jí)）單位價(jià)格數(shù)量備注上述物品經(jīng)核無(wú)誤。被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 承辦人（簽名）： 承辦人（簽名）： 年 月

29、日21 先行登記保存證據(jù)處理審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理審批表（ ）安監(jiān)先保處審 號(hào)案件名稱： 當(dāng)事人及基本情況案件基本情況證據(jù)名稱及數(shù)量提請(qǐng)理由及依據(jù)承辦人意見：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)意見：承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）： 年月日審批意見：審批人（簽名）： 年月日22 先行登記保存證據(jù)處理決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書先行登記保存證據(jù)處理決定書（ ）安監(jiān)先保處 號(hào) ：本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）的 等物品進(jìn)行了先行登記保存文號(hào)：（ ）安監(jiān)先保通 號(hào)?，F(xiàn)依法對(duì)上述物品作出如下處理決定： 如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民

30、政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。23 鑒定委托書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書鑒定委托書（ ）安監(jiān)鑒 號(hào) ： 因調(diào)查有關(guān)安全生產(chǎn)違法案件的需要，本行政機(jī)關(guān)現(xiàn)委托你單位對(duì)下列物品進(jìn)行鑒定。物品名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注鑒定要求： 請(qǐng)于 年 月 日前向本行政機(jī)關(guān)提交鑒定結(jié)果。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章 ） 年 月 日注：鑒定結(jié)果請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w鑒定報(bào)告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機(jī)構(gòu)印章。24 行政處

31、罰告知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰告知書（ ）安監(jiān)罰告 號(hào) ：現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為： 以上事實(shí)主要證據(jù)如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。如對(duì)上述處罰有異議，根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十一條和第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本告知書之日起3日內(nèi)向 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行陳述和申辯，逾期不提出申請(qǐng)的，視為放棄上述權(quán)利。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當(dāng)事人。25 當(dāng)事人陳述申辯筆錄安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

32、當(dāng)事人陳述申辯筆錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分地點(diǎn) 陳述申辯人 性別 職務(wù) 工作單位 電話 聯(lián)系地址 郵編 承辦人 記錄人 我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)對(duì) 一案聽取你（單位）的陳述申辯。 陳述申辯記錄: 陳述申辯人（簽名）： 承辦人（簽名）： 記錄人（簽名）： 年 月 日 共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)陳述申辯人（簽名）： 承辦人（簽字）： 記錄人（簽字）： 年 月 日本頁(yè)不夠，可另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)26 行政處罰聽證告知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰聽證告知書（ ）安監(jiān)聽告 號(hào) ：現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為： 以

33、上事實(shí)主要證據(jù)如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。如你（單位）要求舉行聽證，請(qǐng)?jiān)诮拥奖靖嬷獣掌?日內(nèi)向 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出書面聽證申請(qǐng)。逾期不提出申請(qǐng)的，視為放棄聽證權(quán)利。特此告知。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當(dāng)事人。27 行政處罰聽證會(huì)通知書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰聽證會(huì)通知書（ ）安監(jiān)聽通 號(hào) ：根據(jù)你（單位）申請(qǐng)，關(guān)于 一案

34、，現(xiàn)定于 年 月 日 時(shí) 分在 （公開、不公開）舉行聽證會(huì)議，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)出席。聽證主持人姓名 職務(wù) 聽證員姓名 職務(wù) 聽證員姓名 職務(wù) 書記員姓名 職務(wù) 根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）可以申請(qǐng)聽證主持人回避。注意事項(xiàng)：1.請(qǐng)事先準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)，通知證人和委托代理人準(zhǔn)時(shí)參加。2.委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會(huì)前向本機(jī)關(guān)提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明。3.申請(qǐng)延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在舉行聽證會(huì)前向本機(jī)關(guān)提出，由本機(jī)關(guān)決定是否延期。4.不按時(shí)參加聽證會(huì)且未事先說(shuō)明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。特此通知。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電

35、話：本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交申請(qǐng)聽證人。28 聽證筆錄 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書聽證筆錄案件名稱 主持聽證機(jī)關(guān) 地點(diǎn) 聽證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分主持人 聽證員 書記員 調(diào)查人員 證號(hào) 調(diào)查人員 證號(hào) 申請(qǐng)聽證人（個(gè)人）姓名 性別 年齡 工作單位（職務(wù)） 申請(qǐng)聽證人（單位）名稱 法定代表人/負(fù)責(zé)人 性別 年齡 職務(wù) 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務(wù)） 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務(wù)） 第三人 其他參與人員 聽證記錄： 申請(qǐng)聽證人或者其委托代理人（簽名）：主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：年 月 日共 頁(yè) 第 頁(yè)續(xù)頁(yè)

36、申請(qǐng)聽證人或者其委托代理人（簽名）：主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：年 月 日本頁(yè)不夠，可另附頁(yè)。 共 頁(yè) 第 頁(yè)29 聽證會(huì)報(bào)告書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書聽證會(huì)報(bào)告書（ ）安監(jiān)聽報(bào) 號(hào)案件名稱： 主持人聽證員書記員聽證會(huì)基本情況摘要：（詳見聽證會(huì)筆錄，筆錄附后）主持人意見 主持人（簽名）： 年 月 日負(fù)責(zé)人審核意見 負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日30 案件處理呈批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書案件處理呈批表（ ）安監(jiān)處呈 號(hào)案件名稱： 當(dāng)事人基本情況被處罰單位地址法定代表人/負(fù)責(zé)人職務(wù)郵編被處罰人年齡性別所在單位單位地址家庭住址聯(lián)系電話郵編違法 事實(shí)及處罰依據(jù)當(dāng)事人的申辯意見承辦人

37、意見承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見審核人（簽名）：年 月 日審批意見 審批人（簽名）： 年 月 日31 行政處罰集體討論記錄 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰集體討論記錄（ ）安監(jiān)罰集 號(hào)案件名稱 討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分地點(diǎn) 主持人 匯報(bào)人 記錄人 出席人員姓名及職務(wù)： 討論內(nèi)容： 討論記錄： 結(jié)論性意見： 出席人員簽名： 32 行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（單位） 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（單位）（ ）安監(jiān)罰當(dāng) 號(hào)被處罰單位： 地址： 郵政編碼： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 違法事實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁(yè)）以上事實(shí)違反了 的規(guī)

38、定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打處）：當(dāng)場(chǎng)繳納自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 當(dāng)事人或者委托代理人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰單位。33 行

39、政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（個(gè)人） 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書（個(gè)人）（ ）安監(jiān)罰當(dāng) 號(hào)被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 家庭住址： 所在單位： 職務(wù)： 單位地址： 聯(lián)系電話： 違法事實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁(yè)）以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打處）：當(dāng)場(chǎng)繳納自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政

40、訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 當(dāng)事人或者委托代理人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰個(gè)人。34 行政處罰決定書（單位） 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰決定書（單位）（ ）安監(jiān)罰 號(hào)被處罰單位： 地 址： 郵政編碼： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話 違法事實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁(yè)）以上事實(shí)違反了 的規(guī)定， 依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3

41、%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰單位。35 行政處罰決定書（個(gè)人） 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書行政處罰決定書（個(gè)人）（ ）安監(jiān)罰 號(hào)被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 家庭住址： 所在單位： 職務(wù)： 單位地址： 郵政編碼： 違法事實(shí)及證據(jù)： （此欄不夠，可另附頁(yè)）

42、以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰個(gè)人。36 繳納罰款催告書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書繳納罰款催告書（ ）安監(jiān)催 號(hào) ：本

43、機(jī)關(guān)于 年 月 日發(fā)出 號(hào)行政處罰決定書，要求你（單位）于 年 月 日前將罰款繳至 。因你（單位）至今未履行該處罰決定，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第三十五條的規(guī)定，現(xiàn)催告你（單位）履行以上決定，本機(jī)關(guān)將依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第五十一條第一項(xiàng)、中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第四十五條的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3加處罰款。如有異議，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第三十六條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本催告書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出陳述和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被通

44、知當(dāng)事人。37 加處罰款決定書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書加處罰款決定書（ ）安監(jiān)加罰 號(hào) ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日發(fā)出 號(hào)行政處罰決定書，對(duì)你（單位）罰款 ，要求于 年 月 日前履行。經(jīng)催告，你（單位）截至 年 月 日仍未履行該行政處罰決定，根據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第五十一條第一項(xiàng)、中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法第四十五條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）加處罰款 （大寫）?，F(xiàn)要求你（單位）立即向 繳納依法加處的罰款。 如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又

45、不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交當(dāng)事人。38 延期（分期）繳納罰款審批表 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書延期（分期）繳納罰款審批表（ ）安監(jiān)繳審 號(hào)案件名稱處罰決定書文號(hào)當(dāng)事人地址違法事實(shí)及處罰決定當(dāng)事人申請(qǐng)延期（分期）繳納罰款的理由承辦人意見承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見審核人（簽名）： 年 月 日審批意見審批人（簽名）： 年 月 日39 延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書 安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書（ ）安監(jiān)繳批 號(hào) ： 年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）發(fā)出 號(hào)行政處罰決定書，作出了對(duì)你（單位）罰款 （大寫）的決定，現(xiàn)根據(jù)你（單位）的申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）：延期繳納罰款。延長(zhǎng)至 年 月 日（大寫）止。分期繳納罰款。第 期至 年 月 日（大寫）前，繳納罰款 元（大寫）（每期均應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具本文書）。此外，尚有未繳納的罰款 元（大寫）。代收機(jī)構(gòu)以本批準(zhǔn)書為據(jù)，辦理收款手續(xù)。逾期繳納罰款的，依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第五十一條第一項(xiàng)