人感染豬鏈球菌病個(gè)案調(diào)查表

1、 附表1人感染豬鏈球菌病個(gè)案調(diào)查表-縣區(qū)名稱：國標(biāo)碼病例編號(hào)一、病例一般情況姓名：年齡：（歲）3.性別：男女職業(yè)（可多選）：農(nóng)民屠夫獸醫(yī)生肉銷售人員廚師飼養(yǎng)員醫(yī)務(wù)人員民工工人學(xué)生R干部職員12兒童仕家務(wù)及待業(yè)包教師R其它：現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（街）二、發(fā)病和就診情況發(fā)?。簳r(shí)間年月日時(shí)，發(fā)病地初診：時(shí)I年月日時(shí)，初診機(jī)木診斷（病名）若入院，首次入院時(shí)間：年月日，機(jī)構(gòu)：入院診斷（病名）三、臨床資料初診體溫：C，發(fā)病后最高體】C首次入院體檢:脈博次/分呼次/分血壓/Kpa（或/mmHg）畏寒惡心咳嗽嘔吐rn咽痛腹痛如有腹瀉，每日次數(shù)3-5次i_i6-10次性狀軟便口稀便口水樣便頭痛1

2、_1全身酸痛1_1淋巴結(jié)腫脹昏迷1_1抽搐1_1瘀點(diǎn)瘀斑外周性面眼球震顫聽力減退神克經(jīng)氏癱征瘓布氏征頸項(xiàng)強(qiáng)直低血壓1_1最低血壓/Kpa（或/其他臨床表現(xiàn)3.發(fā)病后，是否曾有以下臨床表現(xiàn)？（框內(nèi)打叫”）4.血常規(guī)：mmHg）咽紅腹瀉粘液便口關(guān)節(jié)腫痛眼結(jié)膜充血（單側(cè)呼吸困難血便口雙側(cè)）編號(hào)檢驗(yàn)日期WBC（109/升）出古（）T|IU1淋巴細(xì)胞（）中性粒（）血小板（1U9/丿丨）2345.腦脊液檢查編號(hào)檢驗(yàn)日期渾濁（是/否）潘氏球蛋白試驗(yàn)（陽性/陰性）葡萄糖(mmol/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（/mL氯化物（mmol/L）123 四、流行病學(xué)調(diào)查（一）豬只接觸史（含屠宰后豬肉加工）發(fā)病前7天內(nèi)接觸過豬（外表

3、健康豬以及?。ㄋ溃┴i）：是否不詳若接觸過豬，則具體情況為：（病（死）豬每次接觸填寫一行，外表健康豬接觸情況如類似，可合并填寫一行）情況類似，則合并填寫，分“1-3次”、“4-10”和“10次以上”接觸部位：（可多選）1手2前臂3上臂4腳5小腿6背部7其它（注明）傷口數(shù)量：直接填寫接觸部位存在的傷口數(shù)量，無傷口則為0，有傷口者繼續(xù)填寫-產(chǎn)生時(shí)間：指距本次接觸的時(shí)間間隔，1超過24小時(shí)224小時(shí)內(nèi)3接觸時(shí)4不詳傷口類型:（多個(gè)傷口可多選）1表淺劃痕2片狀皮損3深度傷口4不詳出血情況:（多個(gè)傷口可多選）1結(jié)痂封閉2開放未出血3開放出血4不詳及時(shí)洗手:（指本次接觸后是否及時(shí)洗手）1未及時(shí)洗手2清水洗手3洗滌劑或肥皂洗手4不詳（二）市售豬肉接觸史發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸過豬肉：是否