高度近視防控的專家共識

1、高度近視防控的專家共識(2017) 我國就是一個典型的高度近視高發(fā)國家，而且我國青少年的高度近視患病率在6.69%38.4%之間8-10，呈現(xiàn)出年輕化趨勢。高度近視常導致永久性視力損害，甚至失明，目前已為我國第二大致盲原因。為了進一步規(guī)范和提高我國高度近視的診療水平，使高度近視的防控工作引起廣泛重視，特撰寫此專家共識。 1 高度近視的定義及分類高度近視是指近視度數(shù)在-6.00 D以上的屈光不正狀態(tài)。本共識將高度近視分為兩類：一類是單純性高度近視, 其近視度數(shù)高, 但成年以后可趨于穩(wěn)定, 并且不伴有導致不可逆視覺損害的眼底病變; 另一類是病理性近視, 表現(xiàn)為近視終生進展, 可出現(xiàn)不可逆的視覺損害

2、和眼底病變, 并伴有眼軸不斷地過度增長（ 26.5 mm）。 2 高度近視的診斷2.1 癥狀112.1.1 單純性高度近視的癥狀（1）視力下降：大部分患者遠視力下降的程度和視近清晰的距離均與屈光度數(shù)有關(guān), 近視度數(shù)越高, 遠視力下降越明顯, 視近清晰距離越近, 但矯正視力尚正常。（2）飛蚊癥：玻璃體變性、液化形成的漂浮物投影在視網(wǎng)膜上引起黑影飄動的感覺, 似有蚊蟲在眼前飛動, 可隨年齡增長而增多。（3）視疲勞：多見于伴有散光、屈光參差的近視, 可表現(xiàn)為過度用眼后出現(xiàn)重影、閃光感、畏光、眼干、眼癢、眼異物感、眼部酸脹等。2.1.2 病理性近視的癥狀 在單純性高度近視癥狀的基礎上, 表現(xiàn)為更嚴重的

3、視功能損害。（1）視力下降：病理性近視的裸眼遠視力有較大損害, 近視力在出現(xiàn)眼底及晶狀體并發(fā)癥時也有不同程度的損害。區(qū)別于單純性高度近視, 病理性近視的屈光不正度數(shù)會隨著病程進展不斷加深, 矯正視力進行性下降。（2）視物遮擋：病理性近視會出現(xiàn)相應的視野改變, 引起視物遮擋感。尤其當并發(fā)視網(wǎng)膜脫離時, 可出現(xiàn)大片遮幕感。（3）視物變形：當病理性近視并發(fā)黃斑變性, 黃斑出血或黃斑裂孔時, 可出現(xiàn)視物變形。（4）視物重影, 眼球轉(zhuǎn)動受限：高度近視眼可發(fā)生固定性內(nèi)斜視, 常表現(xiàn)為極度的內(nèi)下斜視, 眼球轉(zhuǎn)動受限。（4）色覺異常：病理性近視可出現(xiàn)繼發(fā)性色覺異常。常見有藍色覺及黃色覺異常, 當病變累及黃斑部

4、時, 可出現(xiàn)紅色覺異常。（5）光覺異常：病理性近視的光敏感性可能降低, 且較矯正視力更敏感。暗適應功能也可出現(xiàn)異常, 有不同程度的夜盲表現(xiàn)。（6）對比敏感度下降：對比敏感度的下降可先于中心視力的下降, 常見異常有高頻區(qū)敏感度下降、中高頻段顯著降低、全頻段顯著降低等。2.2 體征2.2.1 單純性高度近視的體征（1）眼前段改變：較正視或遠視者而言, 高度近視者眼球突出, 角膜厚度較薄, 前房深度較深, 瞳孔較大, 晶狀體較厚。（2）眼后段改變：玻璃體液化混濁; 視盤較大, 呈卵圓形, 稍傾斜, 可見弧形斑, 顳側(cè)居多。黃斑區(qū)多可保持正常。視網(wǎng)膜及脈絡膜血管變細變直, 脈絡膜可表現(xiàn)為進行性變薄。同

5、時, 由于色素上皮層營養(yǎng)不良, 色素減少, 使得脈絡膜大血管及血管間色素透見, 形成豹紋狀眼底。2.2.2 病理性近視的體征 病理性近視的體征改變特點集中在鞏膜及眼后段：（1）鞏膜及后鞏膜葡萄腫：鞏膜的進行性變薄以及后極部的擴張是病理性近視的重要改變。一般鞏膜擴張隨著屈光不正度數(shù)加深逐漸累及到赤道部, 但前半部仍可保持相對正常。后鞏膜葡萄腫是病理性近視的特征性體征, 表現(xiàn)為后極部的異常后凸, 后凸處的視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮、變性。后鞏膜葡萄腫邊緣處的視網(wǎng)膜血管呈屈膝樣走行, 底部與周邊存在屈光度差異。后鞏膜葡萄腫累及黃斑部位引起黃斑萎縮、出血、變性等是病理性近視致盲的主要原因。（2）玻璃體：病理性近

6、視常較早地發(fā)生玻璃體變性, 可見油滴狀或線條狀液化物和不均勻混濁物飄蕩。當發(fā)生玻璃體后脫離時, 眼底可見一透明的環(huán)形物, 稱Weiss環(huán)。（3）眼底：除了單純性高度近視可見的視盤傾斜、弧形斑外, 病理性近視眼底可見后鞏膜葡萄腫、黃斑區(qū)漆裂紋、黃斑脈絡膜萎縮灶、Fuchs斑, 如視網(wǎng)膜色素上皮（RPE)層和神經(jīng)上皮層下出血時需進一步檢查確診有無脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization, CNV）; 病理性近視常并發(fā)近視性牽拉性黃斑病變, 可表現(xiàn)為黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑部視網(wǎng)膜脫離; 此外, 病理性近視還常并發(fā)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜劈裂、孔源性視網(wǎng)膜脫離等。2.3 輔

7、助檢查高度近視的診斷及病情嚴重程度需通過以下輔助檢查全面評估2.3.1 屈光度檢測 通過客觀驗光和（或）主覺驗光, 必要時使用睫狀肌麻痹驗光, 確定患者的屈光狀態(tài), 高度近視的診斷標準為等效球鏡度在-6.00 D以上。2.3.2 眼軸測量 目前眼軸測量的金標準是IOLMaster或Lenstar, 無此設備時可用A超, 單純性高度近視可分為曲率性近視和軸性近視, 兩者眼軸長度不一致; 病理性近視的診斷標準之一：當角膜屈光度為43 D時, 眼軸 26.5 mm。2.3.3 視覺電生理檢查 高度近視患者視網(wǎng)膜電圖（ERG）可表現(xiàn)為a波、b波的振幅下降和峰時延遲; 視覺誘發(fā)電位（VEP）可表現(xiàn)為振幅

8、降低和潛伏期的延長; 眼電圖（EOG）可表現(xiàn)為Arden比降低、光峰電位和暗谷電位絕對值降低, 平均波幅較正常人低。2.3.4 視野檢查 病理性近視會出現(xiàn)相應的視野改變。常見的視野改變有生理性盲點擴大、旁中心暗點、散在暗點、與生理盲點顳側(cè)相連的弧形暗點等。當并發(fā)視網(wǎng)膜脫離時, 可出現(xiàn)大片視野缺損。2.3.5 眼底照相和眼底血管造影 現(xiàn)有的眼底超廣角全景照相技術(shù)可清晰全面記錄高度近視出現(xiàn)的眼底病變, 熒光素眼底血管造影和吲哚菁綠血管造影同步檢查可全面評估視網(wǎng)膜及脈絡膜血管變化, 可清晰顯影CNV、漆裂紋、視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮等眼底病變。2.3.6 光學相干斷層掃描（OCT） 現(xiàn)代頻域OCT可以清晰顯

9、示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的變化、玻璃體的后脫離、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜前膜、CNV等病變, 對視網(wǎng)膜脈絡膜厚度進行監(jiān)測有助于了解高度近視病程進展。2.3.7 3D-MRI 3D-MRI技術(shù)可將高度近視患者的眼球結(jié)構(gòu)完整成像, 可利用其數(shù)據(jù)對后鞏膜葡萄腫進行分級12。 3 高度近視的預防與治療3.1 單純性高度近視以屈光矯治為主31.1 框架眼鏡 簡單有效, 無明顯禁忌證, 但存在邊緣較厚、鏡片較重、眼睛外觀縮小及視網(wǎng)膜像縮小等問題。31.2 接觸鏡 需在有專業(yè)驗配資質(zhì)的機構(gòu)驗配, 并定期隨訪以減少并發(fā)癥發(fā)生。與框架眼鏡相比, 配戴者眼睛表觀大小和視網(wǎng)膜像大小均不受明顯影響, 但需要患者具有良好的依從性和衛(wèi)

10、生習慣。接觸鏡分為軟鏡和硬鏡, 硬鏡具有較強的硬度和較好的光學性能, 且可以通過淚液鏡矯正部分角膜散光, 可以提供更好的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。傳統(tǒng)軟鏡隨屈光度數(shù)增加而增厚, 透氧能力下降, 但現(xiàn)代工藝可定制高透氧的高度近視軟鏡, 也可考慮選用。31.3 角膜屈光手術(shù) 適合屈光度數(shù)穩(wěn)定, 有摘鏡意愿的患者?？蛇x擇的主要主流手術(shù)方式有：基質(zhì)手術(shù)包括飛秒激光輔助制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond LASIK, FS-LASIK）、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）, 表層手術(shù)包括機械法去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（PRK）、酒精輔助去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（LASEK）及激

11、光輔助去上皮準分子激光角膜切削術(shù)（Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK）等。推薦的屈光不正度數(shù)矯正范圍為13, 14：FS-LASIK不超過-12.00 D, SMILE不超過-10.00 D, 表層手術(shù)不超過-8.00 D。圓錐角膜、角膜過薄（中央角膜厚度 480 m, 預期剩余角膜中央基質(zhì)厚度 250 m）及存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病者不宜手術(shù)。31.4 眼內(nèi)屈光手術(shù) 適用于屈光度數(shù)穩(wěn)定的患者, 尤其適合超過角膜屈光手術(shù)適應范圍, 或眼表條件不宜進行角膜屈光手術(shù)而又有摘鏡需求的患者。可選擇的主流手術(shù)方式主要包括有晶狀體

12、眼人工晶狀體植入術(shù)（Phakic intraocular lens implantation, PIOL）和屈光性晶狀體置換術(shù)（Refractive lens exchange, RLE）。PIOL術(shù)多用于晶狀體功能完好的年輕人, 現(xiàn)多將人工晶狀體植入后房, 具有可逆性和術(shù)后保持原有的調(diào)節(jié)功能的優(yōu)點。FDA批準用于PIOL術(shù)的人工晶狀體最高可矯正-23.00 D的高度近視15。RLE尤其適用于已出現(xiàn)老視、白內(nèi)障或晶狀體硬化以及晶狀體脫位的高度近視患者16。目前已有報道使用RLE矯正的最高屈光不正度數(shù)為-24.00 D17, 18。眼內(nèi)屈光手術(shù)需注意術(shù)前眼壓、眼底、房角結(jié)構(gòu)和角膜內(nèi)皮細胞的檢查,

13、 存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病的患者不宜進行手術(shù)。3.2 病理性近視需防治結(jié)合由于病理性近視的屈光不正度數(shù)持續(xù)增長, 故屈光矯治手段以框架眼鏡和接觸鏡為主。除去屈光矯治以外, 還應常規(guī)進行眼底檢查, 以便及時發(fā)現(xiàn)并治療病理性近視眼底并發(fā)癥, 防止視力不可逆損害。針對一些高危人群, 需重點防控。如有高度近視遺傳家族史的、遠視儲備少的、用眼負荷大且雙眼視功能不正常的人群。3.2.1 患者宣教 告知患者高度近視容易并發(fā)黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離等眼底病變, 囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動, 如可以游泳、跑步, 但少做跳水、蹦極等運動。遇到眼前有閃

14、光感覺時, 必須盡快就醫(yī), 檢查視網(wǎng)膜是否有裂孔。已發(fā)現(xiàn)眼底病理改變的高度近視患者需要定期進行眼底檢查。3.2.2 眼軸控制 眼軸增長是病理性近視的基本病理改變?？刂蒲圯S增長既是控制病理性近視進展的方法, 也是預防病理性近視并發(fā)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、劈裂等眼底病變的有效手段。后鞏膜加固術(shù)不僅可以有效阻止前后眼軸進一步增長或縮短眼軸19, 聯(lián)合晶狀體或玻璃體手術(shù)還可以治療黃斑劈裂20、視網(wǎng)膜劈裂21。雖有部分研究初步證明角膜塑形鏡22, 23,24和低濃度阿托品25對高度近視患者有延緩眼軸增長的效果, 但仍需進一步研究和觀察。3.2.3 治療并發(fā)癥 病理性近視主要并發(fā)癥包括CNV、近視性牽拉性黃

15、斑病變、視網(wǎng)膜病變、斜視等, 針對這些并發(fā)癥, 有以下幾種治療手段。（1）CNV：抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射已經(jīng)取代傳統(tǒng)的光動力療法（PDT）, 是目前一線治療方法26。大型隨機對照試驗（RCT）研究顯示抗VEGF類藥物治療繼發(fā)于病理性近視的CNV, 患者視力顯著提高, 解剖學結(jié)構(gòu)改善明顯, 且注射次數(shù)較少?；颊咴诖_診CNV后應盡早治療, 越早治療, 保留的視覺功能越好27, 28。（2）斜視：對于高度近視眼限制性下斜視, 當肌肉走行正常, 偏斜角度小, 且眼球運動受限不明顯時可應用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù); 當外直肌和上直肌的走行出現(xiàn)異常, 眼球運動明顯受限時, 可采

16、用Loop myopexy術(shù)或其改良術(shù)式進行治療29, 30, 31。（3）近視性牽拉性黃斑病變：單純的黃斑裂孔行玻璃體切除術(shù)有很高的閉孔率。當伴發(fā)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離時, 常采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注氣術(shù)治療, 可有效提高閉孔率, 減少復發(fā)概率。（4）周邊視網(wǎng)膜病變：當僅存在視網(wǎng)膜格子樣變性時, 初發(fā)且對視覺功能無影響者可密切隨訪, 每半年一次; 當視網(wǎng)膜變性患者不能按時隨訪時可考慮視網(wǎng)膜光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜變性區(qū), 以防病變進一步發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離。當出現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊裂孔, 無明顯視網(wǎng)膜脫離時, 可積極進行視網(wǎng)膜光凝, 預防視網(wǎng)膜脫離。當出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜脫離時, 可根據(jù)病情選擇不

17、同手術(shù)方式, 根據(jù)不同部位可選擇玻璃體腔注氣、注油或外路手術(shù), 幫助視網(wǎng)膜復位。3.3 高度近視患者應重視雙眼視功能的訓練與康復雙眼視功能訓練包括：3.3.1 調(diào)節(jié)功能訓練 包括推進法、遠近文字法、反轉(zhuǎn)拍訓練法等, 可以提高調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度;3.3.2 聚散功能訓練 可通過偏振片立體圖、孔徑訓練儀、Brock線法等鍛煉聚散功能。3.4 非視覺健康服務同樣重要32對于一些已經(jīng)發(fā)展到晚期并伴有多種并發(fā)癥的高度近視患者, 其視覺功能可能已經(jīng)無法恢復, 通過手術(shù)、藥物及屈光矯正也未能改善, 甚至出現(xiàn)盲或低視力的可能。此時, 視覺矯治將不是治療關(guān)鍵, 生活基本技能康復、閱讀書寫技能培訓、定向行走和盲

18、杖使用、心理康復、家庭環(huán)境的針對性布置等非視覺健康服務應成為新的關(guān)注點。所以高度近視患者不僅需要臨床工作者們的努力, 更需要一個龐大的團隊去踐行非視覺健康服務, 來幫助低視力人群重拾生活信心, 實現(xiàn)自我價值。本共識由中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組推薦, 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院瞿佳教授牽頭組織撰寫。以下為參與形成共識意見的專家組成員（按姓氏漢語拼音順序排列）：白 繼 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科陳 浩 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陳 敏 青島眼科醫(yī)院陳躍國 北京大學第三醫(yī)院, 北京大學眼科中心褚仁遠 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院戴錦暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院方一明 愛爾眼科集團郭長梅 第四軍醫(yī)大

19、學西京醫(yī)院眼科何向東 遼寧何氏醫(yī)學院何燕玲 北京大學人民醫(yī)院眼科赫天耕 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院眼科胡建民 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科胡 亮 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院胡 琦 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科黃振平 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科柯碧蓮 上海市第一人民醫(yī)院眼科李嘉文 第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）李俊紅 山西省眼科醫(yī)院李麗華 天津市眼科醫(yī)院李偉力 愛視眼科集團李志敏 貴陽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科廖榮豐 安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科廖詠川 四川大學華西醫(yī)院眼科劉隴黔 四川大學華西醫(yī)院眼科劉 泉 中山大學中山眼科中心劉偉民 南寧愛爾眼科醫(yī)院劉曉玲 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陸勤康 寧波鄞州人民

20、醫(yī)院眼科羅 巖 北京協(xié)和醫(yī)院眼科呂 帆 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院呂 林 中山大學中山眼科中心馬曉華 山東省立醫(yī)院眼科喬利亞 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心瞿 佳 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院沈麗君 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院盛迅倫 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院眼科醫(yī)院宋勝仿 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院眼科孫曉東 上海市第一人民醫(yī)院眼科田 蓓 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心萬修華 北京市眼科研究所汪 輝 重慶新視界眼科醫(yī)院王超英 中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院王 華 湖南省人民醫(yī)院眼科王勤美 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院王曉雄 武漢大學人民醫(yī)院眼科王 雁 天津市眼科醫(yī)院魏瑞華

21、 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院肖滿意 中南大學湘雅二醫(yī)院眼科謝培英 北京北醫(yī)眼視光學研究中心許 軍 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院眼科薛安全 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院嚴宗輝 暨南大學醫(yī)學院深圳眼科中心楊亞波 浙江大學第二醫(yī)院眼科中心楊智寬 愛爾眼科集團曾駿文 中山大學中山眼科中心張豐菊 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心趙海霞 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科趙明威 北京大學醫(yī)學部眼視光學院鐘興武 海南省眼科醫(yī)院（中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院）周行濤 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院周激波 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院周翔天 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院周躍華 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京同

22、仁眼科中心The authors have declared that no competing interests exist.參考文獻1 Holden BA. Fricke TR. Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through2050. Ophthalmology, 2016, 123(5): 1036-1042. DOl: 10.1016/ j.ophtha.2016.01.006.2 Wong YL, Saw SM. Epidemio

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