上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差逆差問題分析及其對策

1、上海城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保收支逆差問題分析及其對策8/26/20221第一頁，共四十三頁。一、我國醫(yī)保制度的演進我國的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期由于采用第三方付費機制，及對醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機制，故浪費驚人。8/26/20222第二頁，共四十三頁。無法再運作下去年到年間，上海職工醫(yī)療費用的年均增長率到達，大大超過國民生產(chǎn)總值年均.的增幅8/26/20223第三頁，共四十三頁。醫(yī)療保障制度改革 1992年 深圳率先啟動1998年底國務(wù)院下發(fā)的?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定? “低水平，廣覆蓋的原那么 上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險方法于2000年12月1日實行該醫(yī)保為上海國企至少每年減

2、負數(shù)億元。8/26/20224第四頁，共四十三頁。二、根本醫(yī)療保險收、支政策解讀收：在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)2的比例繳納根本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納根本醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)10的比例繳納根本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。國家再貼一點。比較好地解決了原來困難企業(yè)職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定來源的弊端。8/26/20225第五頁，共四十三頁。支醫(yī)保支付費用結(jié)算：按月預(yù)付、 政策簡介按季通報、 政策簡介半年考評、 政策簡介年終清算的方法。 政策簡介8/26/20226第六頁，共四十三頁。按月預(yù)付：各醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)按月均攤，當(dāng)月醫(yī)院醫(yī)保費用未超預(yù)算的

3、，按月度分攤指標(biāo)預(yù)付；當(dāng)月醫(yī)院申報費用超預(yù)算金額的，在按月度分攤指標(biāo)預(yù)付的根底上，超預(yù)算費用按70的比例預(yù)付。 醫(yī)保支付結(jié)算8/26/20227第七頁，共四十三頁。按季通報:每季度末，由市醫(yī)保局召開通報會，通報各醫(yī)院和同級同類醫(yī)院效勞人次、次均費用等指標(biāo)的實際執(zhí)行情況，并進行分類指導(dǎo)。 醫(yī)保支付結(jié)算8/26/20228第八頁，共四十三頁。半年考評：市醫(yī)保局在年中和年底，按照期內(nèi)同級同類醫(yī)院實際執(zhí)行的平均水平，并適當(dāng)參考各醫(yī)院年初核算參數(shù)，分兩次對次均費用等指標(biāo)的實際執(zhí)行情況進行考評：次均費用或平均床日費高于同級同類醫(yī)院實際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于局部按比例考評扣減。復(fù)診率高于同級同類醫(yī)院實

4、際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于局部按比例考評扣減。7天內(nèi)重復(fù)住院人次或床日的費用原那么上不予支付。 醫(yī)保支付結(jié)算8/26/20229第九頁，共四十三頁。 年終清算 在半年考評的根底上，年底成立由各方代表參加的醫(yī)保預(yù)算管理工作組，確定超預(yù)算費用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例、以及醫(yī)院分擔(dān)的具體方法。8/26/202210第十頁，共四十三頁。 絕大多數(shù)城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支上海醫(yī)保是按工資總額的全國平均6 的水平統(tǒng)籌上海醫(yī)保支出占工資總額的近，上海醫(yī)保逆差約占工資總額參保職工總?cè)藬?shù)700多萬人退休職工總數(shù)：230多萬人03年上海職工人均工資已近2萬元，推算上海醫(yī)保逆差的數(shù)量級約在20億元以上水平計算

5、公式：470萬2萬5508/26/202211第十一頁，共四十三頁。三、健康生活質(zhì)量與健康城市理論有形資本通過經(jīng)濟增長為福利作出奉獻。人力資本和社會資本和自然資本及環(huán)境資本也是如此，它們還是構(gòu)成福利的直接內(nèi)容。優(yōu)先重點的相對轉(zhuǎn)移可以加速長期開展的步伐。對人力資本教育、醫(yī)療保健和人口政策投資可以直接改善生活質(zhì)量。通過改善人類的健康狀況及提供更多收入和消費時機等途徑，直接提高了福利水平。政府對人民的政治承諾：健康和生活質(zhì)量8/26/202212第十二頁，共四十三頁。世界衛(wèi)生組織(WHO)在A37號文件中指出：“過去十年中被認識到的第一個真理是，正如經(jīng)濟開展推動了衛(wèi)生工作一樣，衛(wèi)生也同樣推動著社會及

6、經(jīng)濟的開展，兩者需齊頭并進。8/26/202213第十三頁，共四十三頁。四、醫(yī)療保險基金的壓力1人口老齡化2公平性壓力8/26/202214第十四頁，共四十三頁。表1主要工業(yè)化國家退休人口與生產(chǎn)性勞動人口的比例變化趨勢 % 8/26/202215第十五頁，共四十三頁。8/26/202216第十六頁，共四十三頁。上海已進入老齡化城市據(jù)衛(wèi)生部1998年的一項調(diào)查統(tǒng)計顯示，老年人慢性病的患病率達7140/00,比普通人群高出一倍多，有42%的老年人患有兩種以上疾病。人們過去只是關(guān)注到養(yǎng)老保險基金缺乏的問題，醫(yī)療保險基金負債運行的現(xiàn)象也必將會加劇。5的逆差還會加大。8/26/202217第十七頁，共四

7、十三頁。世界衛(wèi)生組織對191個國家醫(yī)療制度指標(biāo)評價2002年中國排名：健康水平指標(biāo)、反響性水平表現(xiàn)較好，處于中等水平外，在醫(yī)療制度目標(biāo)總體實現(xiàn)水平表現(xiàn)欠佳，籌資公平性方面名列倒數(shù)第4，列第188位。總體醫(yī)療制度表現(xiàn)也僅排在第144位。就算城市中，被醫(yī)保覆蓋人群占總?cè)丝诒?例還很低。上海2003年底的參保人數(shù)為：700多萬。8/26/202218第十八頁，共四十三頁。要使每個公民包括外來務(wù)工人員均享受?憲法?賦予的根本權(quán)利國家提供的社會醫(yī)療保障，以及面對60歲以上老年人已占城市總?cè)丝诘?9， 上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口還很大。 20多億元的逆差還有進一步擴大的可能。 8/26/202219第十九頁，共

8、四十三頁。問題：理論現(xiàn)狀：現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余狀況出現(xiàn)了逆差，很難使更廣泛的人民得到更進一步的與經(jīng)濟、社會協(xié)調(diào)開展相適應(yīng)的醫(yī)療保障。8/26/202220第二十頁，共四十三頁。醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余統(tǒng)籌增值支出如何統(tǒng)籌：上海醫(yī)保統(tǒng)籌已占工資總額 14%,全國平均水平6，考慮到橫向比較 經(jīng)濟開展、個人、企業(yè)的負擔(dān)，這種 統(tǒng)籌模式對于盈余增加的作用是有限的增值：投資于風(fēng)險投資市場，收益？杯水車薪支出：重點需要分析以及解決的問題。8/26/202221第二十一頁，共四十三頁。醫(yī)?；鹬С鰻顩r四個維度的分析政府與醫(yī)療效勞提供者維度其他三個維度： 不平衡的三角1.醫(yī)療效勞提供者與醫(yī)?；鹁S度2.

9、醫(yī)療效勞提供者與患者維度3.醫(yī)保基金與患者維度 8/26/202222第二十二頁，共四十三頁。政府與醫(yī)療效勞提供者維度醫(yī)療效勞的主要提供者衛(wèi)生局、大學(xué)寡頭壟斷市場，缺乏競爭性市場制約市場失靈分稅制下的政府財政包干導(dǎo)致：政府財政捉襟見肘，進一步導(dǎo)致對衛(wèi)生投入減少。 國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費及其比例 導(dǎo)致政府對醫(yī)院放權(quán)讓利主要表現(xiàn)形式為以藥養(yǎng)醫(yī)，同時缺乏有效監(jiān)管。政府失靈針對效勞工程的價格管制非針對病種的價格管制8/26/202223第二十三頁，共四十三頁。結(jié)果醫(yī)院內(nèi)部人實質(zhì)控制了醫(yī)院，通過虛報本錢，虛高藥價，過度醫(yī)療，追求自身利益最大化。不合理的醫(yī)療支出過度消耗了醫(yī)?；?。8/26/202224

10、第二十四頁，共四十三頁。其他三個維度 醫(yī)保醫(yī)院 患者四個維度的分析 不平衡 8/26/202225第二十五頁，共四十三頁。醫(yī)院與醫(yī)保的互動：預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)按月均攤方式，預(yù)算經(jīng)費指標(biāo)實質(zhì)是配額，每個醫(yī)院配額與前三年的平均月均醫(yī)保病人費用、醫(yī)院規(guī)模、工作人員數(shù)量有關(guān)。原意是希望通過配額限制醫(yī)保費用過快上升，但是客觀上支持了醫(yī)院規(guī)模擴張粗放型數(shù)量型增長的沖動，不利于醫(yī)院通過降低內(nèi)部本錢，集約化經(jīng)營以實現(xiàn)其經(jīng)濟、社會效益。8/26/202226第二十六頁，共四十三頁。次均費用的付費方式，實質(zhì)是“費用跟著診號走。復(fù)診率的引入，有利于修正次均費用。但是復(fù)診率同一疾病是很難宏觀、實時監(jiān)控的指標(biāo)。所以次均費用的

11、付費方式是醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)院的主要指標(biāo)。面臨道德風(fēng)險成心一次病分幾次看，低劣的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的看病次數(shù)上升也可能使醫(yī)院從中受益，這種利益驅(qū)動機制無益于醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量和水準(zhǔn)、降低本錢來獲得收益。8/26/202227第二十七頁，共四十三頁。超預(yù)算費用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例討價還價：處于相對壟斷地位的國有醫(yī)院，在政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的博弈中，并不吃虧。8/26/202228第二十八頁，共四十三頁?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付政策的總體評價后果導(dǎo)向式控制是滯后的，反響式的控制缺乏對于通過降低本錢提供有效醫(yī)療效勞或提供低本錢良好質(zhì)量效勞的鼓勵機制原因?qū)蚴降目刂迫狈τ行У募s束支出浪費的機制8/26/202

12、229第二十九頁，共四十三頁。患者與醫(yī)院信息不對稱：醫(yī)療知識的缺乏患者喪失選擇權(quán)患者方對總費用的控制力很弱患者監(jiān)督力的缺失不利于監(jiān)控醫(yī)保支出的浪費醫(yī)患合謀冒用家中老年人醫(yī)?？ā⒍嗯渌?、小病大治，特別是進入共付段后。以上海市徐匯區(qū)為例，在職職工2001年度報銷醫(yī)療費用僅占上繳醫(yī)保費用的4.4，人均報銷金額僅62.01元，其余都是退休職工報銷的。 8/26/202230第三十頁，共四十三頁?；颊吲c醫(yī)保患者消費者尤其是老年人的有效需求，對價格的敏感度不如無醫(yī)保時那樣敏感。8/26/202231第三十一頁，共四十三頁。8/26/202232第三十二頁，共四十三頁。國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費及其比例 國民

13、生 財政 衛(wèi)生事 衛(wèi)生事業(yè) 產(chǎn)總值 支出 業(yè)費 費占財政 億 億 億 支出的%1991 20236 3814 86.4 2.392000 88190 15887 272.2 1.712000比91年增長的倍數(shù) 3.36 3.17 2.15政府與醫(yī)療效勞提供者維度歐美局部國家衛(wèi)生費用占GDP比例8/26/202233第三十三頁，共四十三頁。政策1現(xiàn)有政策的加強進一步加大政府財政補貼力度及統(tǒng)籌力度開展多層次、多形式的補充醫(yī)療保險包括商業(yè)醫(yī)療保險，形成多層次醫(yī)療保障體系。開源同時加強督察不標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療行為度。加大局部工程參保人員現(xiàn)金自付比例或采用先行自付現(xiàn)金，后再使用帳戶余額及共付段金額。

14、詳表8/26/202234第三十四頁，共四十三頁。政策2激進改革的政策管理變革模式下的激進改革：逐步采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費Diagnosis Related groups，簡稱DRG的方法與按效勞工程收費相結(jié)合付費，最早的DRG由美國從1983年開發(fā)。德國搞了100多年的醫(yī)療保險后，從2003年開始逐步改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費，。即主要根據(jù)患者診斷、治療組別、手術(shù)分類、危重等級等，決定該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。并對節(jié)約醫(yī)療費用的情況予以獎勵。詳表8/26/202235第三十五頁，共四十三頁。政策3治本的政策.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，逐步引入競爭機制，使該市場形成競爭性市場。促使公立醫(yī)院通過建立所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)別離

15、的制度安排，有效率地為社會提供醫(yī)療效勞。通過引入可以選擇的全科醫(yī)生(GP)看門人(gate keeper)機制這一耗資較少的社區(qū)保健機制。由醫(yī)?；鹳徶萌漆t(yī)師的效勞。強調(diào)醫(yī)療效勞分流與合理轉(zhuǎn)診渠道。該機制促使全科醫(yī)師通過良好的效勞與溝通來保障患者選擇醫(yī)師，最大可能減少信息不對稱。80的老年人慢性病可以由全科醫(yī)師解決。實質(zhì)是醫(yī)師效勞超市。醫(yī)藥流通領(lǐng)域體制改革：嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，定價制度，減少藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)數(shù)量，實行嚴(yán)格的醫(yī)保藥品招標(biāo)制度，降低虛高藥價。詳表8/26/202236第三十六頁，共四十三頁。政策4其他政策.預(yù)防手段：預(yù)防性效勞具有正的外部性，其效益要大大高于用于治療性效勞的效益。對提

16、供預(yù)防性效勞醫(yī)院加以一定補貼。教育、信息手段：通過教育，推廣醫(yī)學(xué)科普知識，使市民形成科學(xué)的健康觀，實踐健康生活方式，降低不合理的醫(yī)療需求。通過建立信息披露機制，減少醫(yī)患之間的信息不對稱，促使醫(yī)生合理使用藥物。抗生素問題。 詳表8/26/202237第三十七頁，共四十三頁。政策5綜合政策.集上述政策之大成，綜合采用行政、經(jīng)濟、法律、信息、教育手段，防止市場失靈、政府失靈。尤其是后者。詳表8/26/202238第三十八頁，共四十三頁。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保支付結(jié)算政策評估表 詳表8/26/202239第三十九頁，共四十三頁。政策難點政策2、3是難點。其中政策2是治標(biāo)的政策，但是其難度主要在于技術(shù)參數(shù)的復(fù)雜。德國化了數(shù)年研發(fā)，運用到實踐，仍有諸多問題。但這是迄今使醫(yī)?；鹩行适褂玫妮^好方法。政策3是治本之策，難度更高，將調(diào)整更多的既得利益。因此這是選擇政策突破口的所在。8/26/202240第四十頁，共四十三頁。政策實施原那么及突破口帕累托最優(yōu) 漸進式改革在不調(diào)整主要利益主體格局得情況下，從建立醫(yī)?；鹳徶萌漆t(yī)師效勞機制著手，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)，將改革推進到醫(yī)藥領(lǐng)域，滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。通過這一政策的突破，改變上述領(lǐng)域的外界環(huán)境，再輔之以政策集成，促進上述領(lǐng)域由亂到治。8