深靜脈穿刺術(shù)PPT

1、關(guān)于深靜脈穿刺術(shù)PPT第一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對(duì)急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告

2、IJV第三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)第四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷第五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥第六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安病人第七張，P

3、PT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 第八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 解剖特征頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈第十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年

4、6月第十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管第十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿 刺 法第十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1

5、970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月前路法定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開 0.51.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV第十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月中路法：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀

6、面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。第二十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。第二十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。第二十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PP

7、T共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 操作方法 物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管第二十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 消毒、鋪巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度第二十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔

8、d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管第二十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行第二十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 注意事項(xiàng) 進(jìn)針深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁第二十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 置管長(zhǎng)度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果 c.回血不暢第三十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月 避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾第三十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 并發(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈， 4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清第三十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 處理： a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹(jǐn)慎第三十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55% 原因： a

10、.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連第三十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。 處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3氣栓：少見，但可致命 原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） 第三十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流

11、出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷第三十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 處理： a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)第三十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率 為70，好發(fā)于右房44，右室36 原因： a.置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變第三十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛， 呼吸困難

12、 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn) 急救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓第四十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨 呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等 心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。第四十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127

13、.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。第四十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 原因： a.無菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液第四十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診 處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療第四十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外

14、側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸第四十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第四十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對(duì)急救

15、給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV第四十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)第四十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷第四十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月急救 a. 放置

16、起搏器電極 b 急救用藥第五十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安病人第五十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 第五十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防： a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um b.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，24W 154day c.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力第五十三張，PPT共八十

17、八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第五十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。第五十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)

18、0.51.0cm。第五十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路第五十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可第五十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺

19、針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm第六十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾第六十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.52.0

20、cm第六十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)第六十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第六十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于20

21、22年6月第七十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表6 PAWP與LVEDP差異的各種情況 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正壓通氣 1.主動(dòng)脈瓣返流 2.PEEP 2.左心室順應(yīng)性降低 3.胸內(nèi)壓 3.肺動(dòng)脈分支減少 4.PAC不在肺III區(qū) （全肺切除術(shù)、肺栓塞 ） 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心動(dòng)過速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狹窄） 9.肺靜脈受壓（腫瘤） 10.二尖瓣返流 11.心內(nèi)左向右分流第八十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第八十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥 誤入動(dòng)脈 血腫 神經(jīng)損害 氣胸 氣栓第八十三