醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標管制度

1、文檔序號：XXYY-ZWK-001文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標管理制度編制科室：知丁日期:年 月 日醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標管理制度目的恰當選擇重點監(jiān)測指標，準確、完整地收集監(jiān)控指標數(shù) 據(jù)，定期進行分析，運用數(shù)據(jù)關注質(zhì)量水平，有目標地采取 改進措施，促進醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進。范圍醫(yī)院員工、醫(yī)學學員。定義無。內(nèi)容4.1醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標管理職責：4.1.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會：4.1.1.1每年12月底確定醫(yī)院質(zhì)量改進與安全管理計 劃及年度質(zhì)量監(jiān)控重點指標。每季度召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，聽 取各分支委員會的質(zhì)量呈報。4.1.2各相關委員會：每季度召開委員會會議，研究本

2、領域內(nèi)質(zhì)量 與安全的相關問題并評價質(zhì)量改進的效果。4.1.2.2每年12月中旬討論確定本分管領域質(zhì)量改進 與安全管理計劃及年度質(zhì)量監(jiān)控重點指標，報醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理委員會。4.1.3質(zhì)控部：4.1.3.1指導、督促各部門指標管理工作，每月匯總、 審核、整理、分析醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)，完成月報表。每季組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。當數(shù) 據(jù)出現(xiàn)非預期趨勢時，向相關部門反饋。4.1.4負責部門/科室：部門及科室負責人為第一責任 人，負責對指標數(shù)據(jù)進行收集、分析、完成月報表、上報； 每季完成分析報告上報相關質(zhì)量管理委員會。4.1.5 教育科：當監(jiān)測指標數(shù)據(jù)提示需要進行員工培 訓時，質(zhì)控部向教育科提交

3、書面報告，由教育科安排員工教 育培訓計劃，相關部門落實。4.2質(zhì)量監(jiān)控指標的選擇原則：4.2.1符合法律法規(guī)、行業(yè)標準的要求。符合醫(yī)院使命和發(fā)展目標，符合以患者為中心 的原則。4.2.3持續(xù)提升患者安全目標，重點監(jiān)控高風險領域、 服務量大、易出問題的環(huán)節(jié)。4.3 質(zhì)量監(jiān)控指標的要求：4.3.1指標定義：明確各指標的定義、內(nèi)容、公式等， 包括指標中相關名詞的解釋和定義；建立衡量指標的有關標 準，合理、科學的指標計算方法。詳見指標監(jiān)控計劃表。目標值或閾值設定原則：根據(jù)衛(wèi)生行政部門的 規(guī)定或標準、國際國內(nèi)行業(yè)標桿、醫(yī)院自身對照，設定本指 標的目標值或閾值。4.3.3明確指標數(shù)據(jù)收集和分析的頻率。4.

4、3.4確定具有統(tǒng)計學意義的樣本量。詳見指標監(jiān)測 抽樣樣本量的確定方法。4.3.5明確數(shù)據(jù)來源、收集范圍。4.4質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的收集、整理及上報：質(zhì)控部負責指定每項指標的負責部門。每季完 成分析報表并上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。質(zhì)量監(jiān)控指標負責科室及部門確定本部門所負 責指標的資料負責人和收集人。收集人按照規(guī)定的頻率完成數(shù)據(jù)收集和分析工 作，并保留原始資料。4.4.4指標負責人針對數(shù)據(jù)分析結(jié)果，進行管理，對未 達目標值或超出閾值的數(shù)據(jù)，采取措施，組織改進。4.4.5 由指標負責部門及科室將數(shù)據(jù)及時每月提交相 關職能部門，每季完成分析報表并上報相關質(zhì)量與安全管理 委員會。4.5質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的驗證：詳見醫(yī)院質(zhì)量改進數(shù) 據(jù)驗證規(guī)程。4.6質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)分析與應用4.6.1指標負責部門應用趨勢圖、控制圖、直方圖、柏 拉圖等工具分析數(shù)據(jù)。（注：如應用控制圖對數(shù)據(jù)進行分析， 掌握以下判異標準：一個點落在3倍標準差范圍以外；連續(xù) 3個點有2個點落在均數(shù)同側(cè)2倍標準差和3倍標準差范圍 之間。）當指標數(shù)據(jù)連續(xù)3次超出閾值，或未按預期進 度達到目標值時，質(zhì)控部對指標負責部門進行書面反饋，提 請開展PDCA