血液常規(guī)檢查

1、血液常規(guī)檢查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院丁磊 副教授一.外周血計(jì)數(shù)blood cell count手工顯微鏡計(jì)數(shù)自動(dòng)血液分析儀Neubauer計(jì)數(shù)盤白細(xì)胞增高暫時(shí)性：嚴(yán)寒暴熱，邊緣池釋放持續(xù)性：化膿性感染或晚期腫瘤，貯備池粒細(xì)胞入血；慢性粒細(xì)胞白血病，核分裂池增大、細(xì)胞周期延長、血運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間延長。白細(xì)胞減低暫時(shí)性：傷寒可能與細(xì)菌內(nèi)毒素抑制骨髓釋放成熟粒細(xì)胞入血。持續(xù)性：原發(fā)性和繼發(fā)性再生障礙性貧血，骨髓粒細(xì)胞生成不足；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)，粒細(xì)胞破壞過多 （一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床意義： 1生理性變化 (1)年齡與性別的差異(2)精神因素(3)劇烈體力運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)(4)氣壓降低(5)妊娠中、后期（二）紅細(xì)胞

2、計(jì)數(shù)臨床意義clinical significance of erythrocyte count2病理性變化（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白量減少：在臨床最常見于各種原因的貧血。1）急性、慢性紅細(xì)胞丟失過多：如各種原因的出血。2）紅細(xì)胞壽命縮短：如各種原因的溶血 3）造血原料不足4）骨髓造血功能減退（2）紅細(xì)胞增多 1）原發(fā)性紅細(xì)胞增多：見于真性紅細(xì)胞增多癥、良性家族性紅細(xì)胞增多癥等。2）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多：常見于可以引起低氧血癥的疾?。盒难懿?、肺疾病、異常血紅蛋白病。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫欣?。赡芘c皮質(zhì)激素刺激骨髓使紅細(xì)胞生成偏高有關(guān)、藥物腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、雄激素等。(3）相對(duì)性紅細(xì)胞增多（三

3、）網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte, Ret，RET）計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞reticulocyte Miller窺盤 參考值(顯微鏡計(jì)數(shù)法): 成人：0.0080.02或（2575）109/L。新生兒：0.020.06。血液分析儀法 最新血液分析儀，采用流式細(xì)胞法也可對(duì)Ret作分類計(jì)數(shù)，并提供與網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)的多個(gè)參數(shù)：LFR、MFR、HFR網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟指數(shù)（reticulocyte maturity index， RMI）RMI=（MFR+HFR）/LFR100網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義clinical significance of reticulocyte count 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反映骨

4、髓造血功能。正常周圍血型網(wǎng)織紅細(xì)胞約為0.20.3，IV型約0.70.8，但骨髓紅系明顯增生時(shí)，可出現(xiàn)I型和II型網(wǎng)織紅細(xì)胞。 1判斷骨髓紅細(xì)胞造血情況 （1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：表示骨髓紅細(xì)胞生成旺盛。常見于：溶血性貧血；放射治療和化學(xué)治療后造血恢復(fù)時(shí)可見Ret短暫和迅速增高；紅系無效造血時(shí)，骨髓檢查表現(xiàn)紅系增生活躍，而外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；騼H輕度增高。 （2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：見于再生障礙性貧血（診斷標(biāo)準(zhǔn)之一）、溶血性貧血再障危象。2觀察貧血療效 缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血治療過程中，如Ret增高，表明治療有效，是貧血患者隨訪檢查的項(xiàng)目之一。3骨髓移植后監(jiān)測(cè)骨髓造血恢復(fù)二.血紅蛋白測(cè)定 de

5、termining the concentration of hemoglobinHemoglobin Structure方法method氰化高鐵血紅蛋白法hemiglobincyanide(HiCN)method正常參考值reference interval三.紅細(xì)胞比容測(cè)定hematocrit(packed cell volume)定義definition方法method離心法centrifuging 離心后血液分層 layer after blood centrifugated 血漿plasm 血小板platlet 白細(xì)胞white cell還原血紅蛋白reduced hemoglobi

6、n 含氧紅細(xì)胞oxygen red cellRed Blood CellsHematocritCentrifuging blood forces cells to separate from plasmaHematocrit is % of total volume made of cells參考范圍： Wintrobe法：男性0.40.54 女性0.370.47 微量法：男性0.470.04 女性0.420.05 臨床意義： 1用于計(jì)算紅細(xì)胞3個(gè)平均指數(shù)2評(píng)估血漿容量稀釋濃縮程度紅細(xì)胞三個(gè)平均指數(shù)erythrocyte indicesMean corpuscular volume MCV=H

7、ct1031012/RBC （fL） 正常參考值：8090fLmean corpuscular hemoglobin MCH=Hb1012/RBC（Pg） 正常參考值：2732Pgmena corpuscular hemoglobin concentration MCHC=Hb/Hct 正常參考值：320360貧血類型 疾病正常 8090 2732 3236 急性失血細(xì)胞性 溶貧、AA大細(xì)胞性 90 32 3236 巨幼貧、 肝臟疾病小細(xì)胞性 80 27 3236 慢性感染、 慢性腎病小細(xì)胞 80 27 32 缺鐵貧、低色素性 珠蛋白生成 障礙性貧血四、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte s

8、edimentation rate，ESR，簡稱血沉）手工法：指離體抗凝血靜置后，紅細(xì)胞在單位時(shí)間內(nèi)沉降的速度。血沉過程一般分為3期：緡錢狀紅細(xì)胞形成期：一般要經(jīng)過數(shù)分鐘至10min快速沉降期：形成緡錢狀紅細(xì)胞以等速下降，約40min細(xì)胞堆積期：又稱緩慢沉積期或擠緊期，此時(shí)紅細(xì)胞堆積在試管底部。 血沉影響因素： 影響離體血液紅細(xì)胞沉降的理化因素較為復(fù)雜紅細(xì)胞：數(shù)量、表面積、厚度、直徑和血紅蛋白量有關(guān)。影響紅細(xì)胞緡錢狀形成主要因素有：血漿中各種蛋白的比例 與總蛋白濃度無關(guān)。白蛋白帶負(fù)電荷，細(xì)胞相互排斥，不利于紅細(xì)胞緡錢狀的形成，使紅細(xì)胞沉降速度減緩；而大分子蛋白，如纖維蛋白原、急性反應(yīng)蛋白、免疫

9、球蛋白和巨球蛋白等以及膽固醇、甘油三酯，能促進(jìn)紅細(xì)胞緡錢狀的形成，加快紅細(xì)胞的沉降。參考范圍： 魏氏法： 50歲：男性020mm/h，女性030mm/h。85歲：男性030mm/h，女性042mm/h。兒童：010mm/h臨床意義： 常用但缺乏特異性試驗(yàn)，常作為疾病是否活動(dòng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。1血沉增快（1）生理性：女性高于男性。月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月以上；老年人。（2）病理性 1）各種炎癥：感染炎癥物質(zhì)，23d即可出現(xiàn)血沉增快；慢性炎癥，如結(jié)核病、結(jié)締組織炎癥、風(fēng)濕熱等。 2）組織損傷及壞死 3）惡性腫瘤：血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn)。4）高球蛋白血癥5）貧血 6）高膽固醇血癥2血沉減慢 一般臨床意

10、義較小。 五、血涂片檢查blood film examination標(biāo)本的制備making and staining blood film手工推片法:血量少、操作簡單、重復(fù)差。觀察紅細(xì)胞的形態(tài)及分布o(jì)bseve erythrocyte form and distribution觀察白細(xì)胞形態(tài)observe leukocyte form觀察血小板的形態(tài)observe platelet form觀察有無寄生蟲observe parasite 觀察紅細(xì)胞 observe erythrocyte色素colour大小size形態(tài)shape異常結(jié)構(gòu)abnormal structure正常紅細(xì)胞normal

11、 erythrocytered cell observed under electric microscope 1.紅細(xì)胞大小不一 （1） 小紅細(xì)胞(microcyte)：6m（2） 大紅細(xì)胞(macrocyte)：10m。常見于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、惡性貧血等。（3） 巨紅細(xì)胞(megalocyte)：15m （4）紅細(xì)胞大小不均(anisocytosis)：同一患者紅細(xì)胞之間直徑相差一倍以上。如大達(dá)12m，小僅2.5m。常見于嚴(yán)重的增生性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)尤為明顯。 2.紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量改變（1）正常色素性(normochromic)：見于急性失血、再生障礙性貧血、白血病等。

12、（2）低色素性(hypochromic)：見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血，某些血紅蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)： 最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。（4）多色性(polychromatic)：剛脫核而尚未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較大。正常人外周血占1%左右。尤見于溶血性或急性失血性貧血。 5紅細(xì)胞形狀改變（1）球形紅細(xì)胞(spherocyte)：見于遺傳性和獲得性球形細(xì)胞增多癥（如自身免疫溶血性貧血或直接理化損傷如燒傷等）。（2） 橢圓形紅細(xì)胞(elliptocyte)：見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、大細(xì)胞性貧血；偶見于缺鐵性貧血、骨髓纖維化、巨幼細(xì)胞貧血、鐮形

13、細(xì)胞性貧血。正常人血液約占1%。（3） 靶形細(xì)胞(target cell)：常見于各種低色素性貧血、尤見于珠蛋白生成障礙性貧血、HbC病，及阻塞性黃疸、脾切除后。 （4）口形紅細(xì)胞(stomatocyte)：常見于口形紅細(xì)胞增多癥，小兒消化系統(tǒng)疾患引起的貧血及酒清中毒、某些溶血性貧血、肝病。（5） 鐮形紅細(xì)胞(sickle cell)：鐮狀細(xì)胞貧血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的條件下，可有大量鐮狀紅細(xì)胞。（6） 棘紅細(xì)胞(acanthocyte)：見于遺傳性或獲得性-脂蛋白缺乏癥；于脾切除后、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥。棘紅細(xì)胞應(yīng)與皺縮紅細(xì)胞（也稱鋸齒狀紅細(xì)胞）區(qū)別（crenated c

14、ell, echinocyte）。（7） 新月形紅細(xì)胞（meniscocyte）：見于某些溶血性貧血（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥），其意義不明。正常人無。（8）淚滴形紅細(xì)胞（tear drop cell）：可能是細(xì)胞內(nèi)含有Heinz小體或包涵體所致。見于貧血、骨髓纖維化癥，偶見正常人。（9） 緡錢狀紅細(xì)胞(rouleaux formation)：見于血漿中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。（10）裂紅細(xì)胞(schistocyte)：紅細(xì)胞碎片（cell fragments），有各種形態(tài)如刺形(burr)、盔形(helmet)等。見于彌漫性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性

15、貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重?zé)齻ＵＨ?%。（11）紅細(xì)胞形態(tài)不整(poikilocytosis) 在某些感染或嚴(yán)重貧血時(shí)多見，最常見于巨幼細(xì)胞性貧血。(12)有核紅細(xì)胞(nucleated erythrocyte) 即幼稚紅細(xì)胞。正常時(shí)，1周之內(nèi)嬰幼兒血片中可見到少量有核紅細(xì)胞，在成人為病理情況。1）溶血性貧血：最常見。表明骨髓有良好的調(diào)節(jié)功能。2）造血系統(tǒng)惡性疾患或骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤：見于各種急、慢性白血病及紅白血病。3）脾切除后4紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)（1）嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（basophilic stippling cell）： 重金屬損傷細(xì)胞膜使嗜堿性物質(zhì)凝集。嗜堿性物質(zhì)變性，血紅蛋白合成過

16、程中，原卟啉與亞鐵結(jié)合受阻，以鉛的作用最為明顯，常作為鉛中毒診斷篩選指標(biāo)。（1）豪焦小體(HowellJollys body)：又稱為染色質(zhì)小體。見于脾切除術(shù)后、無脾癥、脾萎縮、脾功能低下、紅白血病和某些貧血患者；在巨幼細(xì)胞貧血時(shí)更易見到。（2）卡波環(huán)(Cabot ring)：現(xiàn)認(rèn)為可能是胞質(zhì)脂蛋白變性，常與豪焦小體同時(shí)存在。Cabot ringHowellJollys body （3）寄生蟲：瘧原蟲、微絲蚴、杜利什曼原蟲感染時(shí)可見紅 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)相應(yīng)病原體。 觀察白細(xì)胞observe leukocyte白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)differential leukocyte count 異常白細(xì)胞abnorm

17、al white cell嗜中性粒細(xì)胞的核象變化： 1)核左移（shift to the left）：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多（5%）或（和）出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞。再生性左移：指核左移伴有白細(xì)胞總數(shù)增高者。核左移時(shí)常伴中毒性改變。核左移程度：輕度左移(5%)。中度左移（10%）。重度左移（25%）。見于：感染（尤其急性化膿性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。退行性左移：指核左移而白細(xì)胞總數(shù)不增高、甚至減低者。見于：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減低癥、嚴(yán)重感染（如傷寒、敗血癥等）2)核右移（shift to the right）：嗜中性粒細(xì)胞核分葉5葉以上者超過3% ，常伴白細(xì)胞總數(shù)

18、減低。見于：營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血、惡性貧血；應(yīng)用抗代謝藥物；炎癥恢復(fù)期在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移，則表示預(yù)后不良。局限性輕度感染：白細(xì)胞總數(shù)可在正常范圍，僅可見中性粒細(xì)胞百分率增高。中等程度感染：白細(xì)胞(1020) l09/L，嗜中性粒細(xì)胞百分率增高，并伴有核左移。嚴(yán)重全身性感染：如菌血癥、敗血癥或膿毒血癥時(shí)，則白細(xì)胞可達(dá)(2030) l09/L，嗜中性粒細(xì)胞百分率也明顯增高，并伴明顯核左移和中毒性改變。感染過于嚴(yán)重：白細(xì)胞總數(shù)不但不高，反而減低，但核左移卻很明顯，此時(shí)患者多處于或接近于感染中毒性休克的狀態(tài)。1.正常白細(xì)胞形態(tài) 細(xì)胞形態(tài)識(shí)別的4個(gè)基本要素：細(xì)胞大小細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)比例

19、2.異常白細(xì)胞形態(tài)（1）嗜中性粒細(xì)胞1）嗜中性粒細(xì)胞毒性變化 大小不均 中毒顆粒 空泡 Dhle體 退行性變 2）巨多分葉核嗜中性粒細(xì)胞：巨幼細(xì)胞貧血、抗代謝藥物治療后。3）棒狀小體(Auer body)：急性白血病的診斷鑒別。（2）淋巴細(xì)胞1）異型淋巴細(xì)胞（abnormal lymphocyte）：多為T淋巴細(xì)胞。Downey將其按形態(tài)特征分為3型：型(幼稚型) 型(不規(guī)則型，單核細(xì)胞型)I型(空泡型，漿細(xì)胞型)：最多見2）放射線損傷后淋巴細(xì)胞形態(tài)變化：淋巴細(xì)胞最敏感：核固縮、核破碎、雙核、衛(wèi)星核。3）淋巴細(xì)胞性白血病六.血液分析儀hematology analyzer,HACouler計(jì)數(shù)

20、原理 孔電流 真空 內(nèi)電極 外電極 - + 血細(xì)胞 懸液 標(biāo)本杯紅細(xì)胞直方圖erythrocyte histrogam 正常紅細(xì)胞小細(xì)胞 大細(xì)胞 36 360 fl試劑反應(yīng)前后細(xì)胞形態(tài)的變化白細(xì)胞直方圖leukocyte histogram L M N 35 90 160 450 fl血小板直方圖platlet histogram 2 20 fl血細(xì)胞分析儀檢測(cè)參數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC血紅蛋白測(cè)定 HGB紅細(xì)胞壓積 HCT平均紅細(xì)胞體積 MCV平均紅細(xì)胞血紅蛋白量 MCH平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 MCHC紅細(xì)胞分布寬度 RDW血小板計(jì)數(shù) PLT血小板平均體積 MPV白細(xì)胞分類 D

21、C貧 血 概 述Anemia introduction一、貧血anemia 概念definition 紅細(xì)胞的增生和消耗失去平衡，或生成不足或消耗過多或同時(shí)存在，使紅細(xì)胞的破壞超過骨髓的造血能力。 實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination： RBC、Hb或Hct低于正常下限 二、貧血的分類1.形態(tài)學(xué)分類Morphologic Classification ：依賴紅細(xì)胞、血紅蛋白、比容計(jì)算MCV、MCH、MCHC2.Bessman分類法3.病因etiologic classification4.骨髓增生程度 2.MCV、RDW分類法MCV 減低 正常 增高RDW 正常 小細(xì)胞 正細(xì)

22、胞 大細(xì)胞 均一性 均一性 均一性 異常 小細(xì)胞 正細(xì)胞 大細(xì)胞 不均一性 不均一性 不均一性小細(xì)胞同質(zhì)性 Microcytic Homogeneous(MCV low, RDW normal)Heterozygous thalassemia， Chronic disease小細(xì)胞異質(zhì)性 Microcytic Heterogeneous(MCV low, RDW high)Iron deficiency; beta-thalassemia; hemoglobin H; red cell fragmentation正細(xì)胞同質(zhì)性 Normocytic Homogeneous(MCV normal,

23、 RDW normal)Normal，Chronic disease, chronic liver disease; nonanemic hemoglobinopathy (e.g., AS, AC); transfusion; chemotherapy; chronic myelocytic leukemia; hemorrhage ；hereditary spherocytosis;正細(xì)胞異質(zhì)性Normocytic Heterogeneous(MCV normal, RDW high)Mixed deficiency， Early iron deficiency anemia; anemi

24、c hemoglobinopathy (e.g., SS, SC); myelofibrosis; sideroblastic大細(xì)胞同質(zhì)性Macrocytic Homogeneous(MCV high, RDW normal)Aplastic anemia; MDS（Preleukemia）大細(xì)胞異質(zhì)性Macrocytic Heterogeneous(MCV high, RDW high)Folate deficiency， Vitamin B12 deficiency; immune hemolytic anemia; cold agglutinin3.貧血的病因和病理變化： 造血干細(xì)胞 受損 造血微環(huán)境 （AA） 破壞 紅系祖細(xì)胞 骨髓腫瘤、纖維化（骨髓病性貧血）