牙體牙髓課件：第三篇 牙髓病和根尖周病

1、第三篇 牙髓病和根尖周病 diseases of the dental pulp and apical periodontium第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)histophysiology of the dental pulp and periapex第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)morphology and structure of the dental pulp牙髓的部位special environment of the dental pulp牙髓的特點(diǎn)： （1）被牙本質(zhì)包圍a low-compliance environment（2）基質(zhì)富含纖維且具有粘性resilience of t

2、he connective tissue（3）無有效的側(cè)枝循環(huán)an ineffective collateral circulation牙髓一旦損傷難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)morphology牙髓為粉紅色堅(jiān)實(shí)的、粘性的和具有彈性的結(jié)締組織能保持髓腔中的形態(tài)由富含膠原纖維和纖維束的明膠狀基質(zhì)構(gòu)成鏡下被劃分為四層（1）成牙本質(zhì)細(xì)胞層dentinoblastic zone（2）無細(xì)胞層cell-free zone（3）多細(xì)胞層cell-rich zone（4）中央?yún)^(qū)既固有牙髓central zone or pulp proper二、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)structural elements牙髓與機(jī)體

3、其他疏松結(jié)締組織一樣，由細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞間液組成（一） 細(xì)胞cells成牙本質(zhì)細(xì)胞dentinoblast(odontoblast)成纖維細(xì)胞fibroblast防御細(xì)胞defence cell儲(chǔ)備細(xì)胞reserve cell（二）細(xì)胞間質(zhì)intercellular substance膠原纖維collagen fiber基質(zhì)matrix組織液intercellular tissue fluid膠原纖維collagen 由成牙本質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成交織成不規(guī)則的網(wǎng)狀，起支持作用隨年齡增長，牙髓纖維化Von Korff纖維基質(zhì)matrix蛋白多糖組成的不定形膠狀物質(zhì)，其中透明質(zhì)酸使基質(zhì)具有粘

4、性且成膠狀包繞和支持作用傳遞營養(yǎng)和廢料細(xì)菌和毒性產(chǎn)物擴(kuò)散的屏障炎癥時(shí)組織壓不易擴(kuò)散，組織壓的增加局限在局部，導(dǎo)致局部牙髓壞死組織液intercellular tissue fluid來源于毛細(xì)血管與基質(zhì)構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，有利于可溶性物質(zhì)的流動(dòng)炎癥時(shí)，使組織壓升高正常牙髓組織壓為0.81.3kPa，可復(fù)性牙髓炎時(shí)為1.7kPa，急性牙髓炎為4.6kPa第二節(jié) 牙髓的功能functions of the dental pulp形成牙本質(zhì)formative向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營養(yǎng)nutritive感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺nervous防御保護(hù)反應(yīng)defensive一、形成功能formative fun

5、ction原發(fā)性牙本質(zhì)primary dentin繼發(fā)性牙本質(zhì)secondary dentin修復(fù)性牙本質(zhì)reparative or irritation二、營養(yǎng)功能nutritive function血液來源于上、下牙槽動(dòng)脈牙髓毛細(xì)血管牙髓毛細(xì)淋巴管牙本質(zhì)液三、感覺功能nervous function牙髓神經(jīng)分布豐富僅有疼痛感受器,無本體感受器不論何種外界刺激如機(jī)械、溫度或化學(xué)刺激時(shí)，牙髓均產(chǎn)生痛覺（一）神經(jīng)分布來源于三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支形成神經(jīng)壁層最后進(jìn)入前期牙本質(zhì)層以及牙本質(zhì)內(nèi)層A-delta fibersDiameter: 2-5Conduction velocity :5-30M

6、yelinated :yes in cell-rich and central zones no in dentinoblastic and subdentinoblastic zonesLocation of terminals: pulp-dentin border zonesPain characteristics :sharp pricking but bearableStimulation threshold: relatively lowC fibers Diameter: 0.3-1.2Conduction velocity :0.4-2Myelinated :noLocatio

7、n of terminals: throughout pulpPain characteristics :throbbing,aching,and less bearableStimulation threshold:highResponses of pulpal A-delta nerve fiberIntrapulpal pressure changesSudden compression:increased responseProlonged compression:decreased response(may block pain impulse)Electric:positive(i

8、mmediate)Cold:positive (immediate)Rapid heat: immediate (sharp,localized)Slow and sustained heat :negativeResistance to oxygen depletion:short survival timeResponses of pulpal C nerve fiberIntrapulpal pressure changesSudden compression:increased responseProlonged compression:impulse will continueEle

9、ctric:negativeCold: negativeRapid heat: delayed(dull,radiating)Slow and sustained heat :positiveResistance to oxygen depletion:longer survival time(二）The gate control theoryBasic anatomy of the gate control system:the gray matter of the spinal cord,substantia gelatinosa cell (SG cell),transmission c

10、ell(T cell),axons of large-diameter,axons of small-diameterHow the gate worksClinical applications of the gate control theory of pain 四 防御功能defensive functionDentinal painThe smear layerTubular sclerosis修復(fù)性牙本質(zhì)形成irritation dentin formation炎癥反應(yīng)inflammation of the subjacent connective tissue第三節(jié) 牙髓增齡性變化

11、aging pulps隨著年齡的增長，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上的生理性變化各種不良性刺激等病理性因素引起的牙髓“早老”性變化一、體積變化繼發(fā)性牙本質(zhì)形成使牙髓體積不斷縮小修復(fù)性牙本質(zhì)加速髓腔變小，甚至閉塞臨床上要拍X線片，了解髓腔的大小，位置，以及根管的粗細(xì)和走向二、結(jié)構(gòu)改變牙髓纖維變性牙髓營養(yǎng)不良性鈣化創(chuàng)傷和蓋髓術(shù)加速牙髓組織的鈣化臨床上增加了根管治療的難度三、功能變化牙本質(zhì)形成功能降低營養(yǎng)功能降低防御和修復(fù)方面的功能降低牙髓對(duì)外界刺激的敏感性降低牙本質(zhì)通透性下降，使牙髓暴露機(jī)會(huì)降低第四節(jié) 根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)histophysiology of the periapex指根尖部的牙周組織，

12、apical periodontium包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨，其生理學(xué)特點(diǎn)與牙髓有明顯不同一、牙骨質(zhì)cementum將牙周膜纖維附著于根面上attach the periodontal ligament to the tooth牙骨質(zhì)的生理性沉積continuous deposition of cellular cementum組織學(xué)根尖孔為臨床上根管預(yù)備的根尖止點(diǎn)histologic foramen cementodentinal junction is the terminal area for intracanal preparation牙骨質(zhì)可修復(fù)牙根生理性，病理性吸收cement

13、um repairs root resorption physiologically or pathologically二、牙周膜periodontal ligament具有懸吊和支持牙的作用分布有觸覺感受器pressure receptors和疼痛感受器，臨床上患者能指出患牙所在position localization側(cè)枝血液循環(huán)豐富營養(yǎng)牙骨質(zhì)的功能，對(duì)死髓牙特別重要未分化間質(zhì)細(xì)胞參與炎癥的破壞和修復(fù)過程牙周上皮剩余參與根尖周囊腫的形成三、牙槽骨alveolar bone持續(xù)炎癥可導(dǎo)致根尖周硬骨板的吸收硬骨板礦物質(zhì)吸收30-50%時(shí)X線片才能顯示，早期根尖周病變不一定能被X線片檢出固有牙槽

14、骨的篩狀特點(diǎn)，使根尖周炎壓力引發(fā)的疼痛遠(yuǎn)沒有牙髓炎疼痛那么劇烈第十章 病因及發(fā)病機(jī)制ETIOLOGY牙髓病和根尖周病的原因有細(xì)菌感染、物理和化學(xué)刺激、創(chuàng)傷以及免疫反應(yīng)等，其中細(xì)菌感染是主要因素第一節(jié) 細(xì)菌因素microbiology of endodontics一、對(duì)細(xì)菌作用的認(rèn)識(shí)過程Miller于1890年首次證實(shí)在人壞死牙髓組織中有細(xì)菌存在Kakehashi無菌鼠僅發(fā)生輕微的牙髓炎癥反應(yīng)70年代以前提示兼性厭氧菌的存在70年代以后厭氧菌是感染根管內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌目前認(rèn)為根管和根尖周的感染是以厭氧菌為主的混合感染1、炎癥牙髓主要是兼性厭氧菌和厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌G-桿菌若髓腔是開放的

15、，厭氧菌極少檢出2、感染根管專性厭氧菌是感染根管的主要細(xì)菌卟啉菌、普氏菌、消化鏈球菌和真桿菌等與根尖部出現(xiàn)疼痛、腫脹、叩痛和竇道形成有關(guān)產(chǎn)黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙齦卟啉菌與急性根尖周炎和根管內(nèi)惡臭關(guān)系最密切頑固性根尖周病變和竇道經(jīng)久不愈可能與放線菌感染有關(guān)3、根尖周組織根尖肉芽腫通常是一個(gè)無菌的環(huán)境根尖周膿腫可檢出消化球菌、消化鏈球菌、口腔類桿菌、卟啉菌、普氏菌和梭形桿菌感染途徑routes of microorganism當(dāng)釉質(zhì)和牙骨質(zhì)的完整性被破壞時(shí)牙髓暴露于口腔而導(dǎo)致牙髓感染感染途徑包括暴露的牙本質(zhì)小管、牙髓暴露、牙周袋途徑和血源感染routes of microorganismTh

16、rough the open cavityThrough the dentinal tubulesThrough the periodontal ligamentThrough the bloodstreamThrough a broken seal or faulty restoration of a tooth previously treated by endodontic therapyThrough extension of a periapical infection from adjacent infected teeth三、致病機(jī)制內(nèi)毒素為G-細(xì)菌的胞壁脂多糖 ，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)

17、和免疫反應(yīng)細(xì)菌產(chǎn)生的膠原酶、硫酸軟骨素酶和透明質(zhì)酸酶可使組織基質(zhì)崩解，核酸酶和蛋白酶可降解蛋白質(zhì)，直接損傷牙髓細(xì)胞細(xì)菌代謝產(chǎn)物氨、硫化氫等可直接毒害細(xì)胞G-菌的內(nèi)毒素（lipopolysaccharides,LPS）比菌體其他部分具有更強(qiáng)的致病性和滲透性，是G-菌導(dǎo)致細(xì)胞損傷的有效部分，內(nèi)毒素是G-菌的胞壁脂多糖，它對(duì)各種細(xì)胞包括對(duì)牙髓和根尖周的成纖維細(xì)胞均有細(xì)胞毒性作用，對(duì)機(jī)體具有免疫原性作用。G-菌的內(nèi)毒素作用的靶細(xì)胞為單核-巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和成纖維細(xì)胞等，其中單核-巨噬細(xì)胞是內(nèi)毒素作用主要的靶細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)研究表明，內(nèi)毒素作用于靶細(xì)胞，誘導(dǎo)其分泌多種細(xì)胞因子，其中主要有白

18、細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等。內(nèi)毒素誘導(dǎo)組織和細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子一方面可以激活局部和整個(gè)免疫系統(tǒng)參與清除細(xì)菌感染另一方面，如果細(xì)菌感染嚴(yán)重，引起菌血癥使血液循環(huán)中大量LPS堆積，與機(jī)體各部位的單核-巨噬細(xì)胞接觸，引起細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生，導(dǎo)致組織損傷。四、牙髓和根尖周對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)第二節(jié) 物理因素一、創(chuàng)傷急性創(chuàng)傷：交通事故、突然咬硬物等，矯牙加力過猛和拔牙時(shí)誤傷鄰牙等慢性創(chuàng)傷：創(chuàng)傷性咬合、磨牙癥、充填物和冠過高二、溫度備洞產(chǎn)熱充填材料和拋光產(chǎn)熱三、電流相鄰對(duì)頜牙兩種不同的修復(fù)體牙髓活力電測(cè)定電外科手術(shù)四、激光紅寶石激光對(duì)牙髓最具破壞性Nd激光對(duì)牙髓的危害明顯低于紅寶石激光第三節(jié) 化

19、學(xué)因素充填材料酸蝕劑和黏結(jié)劑消毒藥物第四節(jié) 免疫因素牙髓組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答的抗原感染性微生物、細(xì)菌及其毒素抗原，非微生物抗原物質(zhì)如牛血清蛋白，羊血紅細(xì)胞等也可以作為抗原使牙髓組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答。臨床上常用的一些藥物，如甲醛甲酚類具有半抗原性，通過與牙髓組織中的某種蛋白載體結(jié)合產(chǎn)生抗原性從而也可以引起牙髓組織的免疫反應(yīng)。根管內(nèi)感染物質(zhì)的抗原性引起尖周病免疫應(yīng)答的抗原性物質(zhì)，主要來源于感染牙髓，感染根管是細(xì)菌和細(xì)菌代謝產(chǎn)物，變性壞死的牙髓組織等病原性物質(zhì)的儲(chǔ)存?zhèn)}庫，這些物質(zhì)通過根尖孔刺激尖周組織，引起根尖周病變。感染根管內(nèi)的菌群是以厭氧菌為主體的混合感染菌群，單獨(dú)培養(yǎng)的產(chǎn)黑色素類桿菌無致病性，當(dāng)與其他

20、細(xì)菌混合感染時(shí)才有致病性，并且致病力增強(qiáng)，因此，細(xì)菌間相互作用和共生作用在根管內(nèi)混合感染中具有重要意義慢性尖周炎的免疫應(yīng)答中的抗原成分通過根管系統(tǒng)引起尖周組織免疫反應(yīng)的抗原物質(zhì)主要是感染根管內(nèi)的細(xì)菌、細(xì)菌毒素、細(xì)菌代謝產(chǎn)物，感染變性壞死的牙髓組織及其分解產(chǎn)物半抗原性牙髓治療藥物與牙髓組織中蛋白質(zhì)結(jié)合而形成的抗原物質(zhì)等，這些抗原物質(zhì)通過根尖孔進(jìn)入尖周組織引起局部的免疫應(yīng)答反應(yīng)。尖周病中免疫成分主要免疫活性細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。免疫球蛋白，例如，IgC、IgA、IgM、IgE等，補(bǔ)體成分。近年來的研究發(fā)現(xiàn)感染根管的滲出液中存在著IL-1、TNF-、IL-6。IL-1等細(xì)胞因子與免疫應(yīng)

21、答反應(yīng)的的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系?？梢哉J(rèn)為，尖周炎是機(jī)體對(duì)細(xì)菌由來的抗原和變性組織成分的一種免疫反應(yīng)，它對(duì)于疾病的發(fā)展和擴(kuò)散有一定的作用。尖周病的發(fā)病及修復(fù)機(jī)制目前基本公認(rèn)，外來異物和細(xì)菌的毒性物質(zhì)在尖周病的發(fā)生過程中是不可缺少的重要因素，慢性尖周炎時(shí)根尖區(qū)域組織破壞的機(jī)制與以下幾方面有關(guān)。細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、變性壞死的牙髓組織作為抗原，刺激誘導(dǎo)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞活化，并產(chǎn)生免疫應(yīng)答。細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物，特別是G菌的內(nèi)毒素 （LPS），可直接作用于骨細(xì)胞，引起骨吸收。內(nèi)毒素LPS等刺激誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生和分泌IL-1等細(xì)胞因子，作用于牙周膜成纖維細(xì)胞使之產(chǎn)生和分泌膠原分解酶、前列

22、腺素等，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織破壞并加劇牙槽骨吸收。骨細(xì)胞活化因子（OAF）啟動(dòng)破骨細(xì)胞活化，并促進(jìn)和參與尖周病變區(qū)骨組織吸收。第十一章 檢查和診斷方法第一節(jié) 收集病史了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)歷問診的方式內(nèi)容包括患者的主訴、現(xiàn)病史和系統(tǒng)病史一、主訴患者最感痛苦和迫切要求的問題包括患病的部位、主要癥狀和持續(xù)時(shí)間二、現(xiàn)病史dental history疼痛的發(fā)作方式疼痛的部位疼痛的程度加重和緩解疼痛的因素治療對(duì)疼痛 的影響三、系統(tǒng)病史medical history患病史rheumatic fever,hypertension,diabetes,hepatitis,blood diseases,rece

23、nt change in weight,psychologic problems用藥史drug and medication therapy其他，如出血不止的病史，是否懷孕和精神狀態(tài)第二節(jié) 基本臨床檢查臨床工作中基本上都要用到的檢查診斷方法借助口鏡、鑷子和探針等來完成一、視診visual examination口外視診口內(nèi)視診，包括牙和軟組織二、捫診digital examination用手指觸摸患部，根據(jù)患者的反應(yīng)和醫(yī)生的觸覺進(jìn)行檢查和診斷檢查和診斷急性根尖周炎、膿腫和囊腫及頜創(chuàng)傷三、探診齲洞和髓腔牙周探診竇道探診四、叩診percussion用口鏡柄叩擊患牙，根據(jù)患牙的反應(yīng)來協(xié)助診斷的方法，

24、垂直和水平叩診區(qū)域隨機(jī)叩診、叩擊力適當(dāng)，正?；佳缹?duì)照牙髓活力溫度測(cè)驗(yàn) thermal pulp testing根據(jù)患牙對(duì)冷或熱刺激的反應(yīng)來檢查牙髓狀態(tài)的一種診斷方法可確定患牙的位置和牙髓的狀態(tài)操作方法臨床意義第三節(jié) 選擇性臨床檢查一、牙髓活力電測(cè)驗(yàn)electric pulp testing用牙髓活力電測(cè)驗(yàn)儀來檢測(cè)牙髓神經(jīng)對(duì)電刺激的反應(yīng)，可以判斷牙髓的狀態(tài)操作方法臨床意義假陰性反應(yīng)禁忌癥 心臟起搏器二、咬診將小棉球或小木簽頭置于疑有隱裂的部位，囑患者咬下，測(cè)試患牙的感覺臨床意義 隱裂，牙本質(zhì)過敏和急性根尖周炎三、染色法2%碘酊涂布疑為隱裂處，在用75%酒精脫碘，來檢查牙隱裂的方法臨床意義四、透照

25、法transillumination用光導(dǎo)纖維的光源透照受試牙，通過透光度的不同來檢查其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以協(xié)助臨床診斷活髓牙死髓牙隱裂尋找根管口五、選擇性麻醉selective anesthesia通過局部麻醉方法來判定引起疼痛的患牙上頜、下頜牙上頜不相鄰的的牙齒六、實(shí)驗(yàn)性備洞test cavity用牙鉆磨除牙本質(zhì)來判斷牙髓活力的方法操作方法臨床意義 為判斷牙髓活力最可靠的檢查方法七、X線檢查radiographApproximate overall lengthMesiodistal width of the pulp canal spacePosition of the orifice to o

26、ther elements of the crownMesial or distal curvature of the rootThe position of the apical foramenExistence of the apical radiolucencies resulting from pulpal damage or treatmentRadiolucencies not caused by pulpal damage or treatmentExistence of lateral radiolucencis第十二章 牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷第一節(jié) 分類組織病理學(xué)分類牙

27、髓充血 生理性，病理性急性牙髓炎 漿液性，化膿性，局部，全部慢性牙髓炎 閉鎖，潰瘍，增生牙髓壞死與壞疽牙髓退變 空泡性變，纖維性變，網(wǎng)狀萎縮，鈣化牙內(nèi)吸收Seltzer histologic classificationIntact pulp with scattered chronic inflammatory cellsAcute pulpitisChronic partial pulpitis with partial necrosisChronic total pulpitis with partial liquefaction necrosisChronic partial pulp

28、itis(hyperplastic form)Pulp necrosisAtrophic pulpDystrophic mineralization臨床分類根據(jù)臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后可分為可復(fù)性牙髓炎reversible pulpitis不可復(fù)性牙髓炎irreversible pulpitis ： 急性牙髓炎，慢性牙髓炎，逆行性牙髓炎牙髓壞死pulp necrosis牙髓鈣化pulp calcification：髓石，彌漫性鈣化牙內(nèi)吸收internal resorptionClassification used at loyola universityHyperalgesia(reversible

29、 pulpitis):hypersensitive dentin,hyperemiaAcute pulpitisSubacute pulpitisChronic pulpitisChronic hyperplastic pulpitisPulp necrosisAtrophyDystrophic calcification三、轉(zhuǎn)歸牙髓組織逐漸恢復(fù)正常慢性炎癥牙髓壞死第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷Reversible pulpitisClinical symptomsVisual examinationPercussionEtiology :caries,restorations,fracture,or

30、 traumatic occlusionVitality testsRadiographyDiagnosisIrreversible pulpitiseAcute pulpitisEtiology :food impacttions in a carious cavityClinical symptoms:spontaneous,intermittent,difficult to localize,or lying downVisual examinationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisChronic pulpitis(nonpain

31、ful pulpitis)The etiology factors of nonpainful ,chronic pulpitis are essentially the same as those for painful pulpitis.the nature of the pulpal response will depend on the strength and duration of the irritant ,the previous health of the pulp,and the extent of tissue affected Ulcerative or open fo

32、rm,hyperplastic form and closed formChronic pulpitis(nonpainful pulpitis) Etiology :Clinical symptoms:spontaneous,intermittent,easy to localize,Visual examinationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisDifferential diagnosis of reversible and irreversible affected pulpDifferential diagnosis of r

33、eversible affected pulpPain:momentary_dissipates readily after stimulus is removedStimulus:requires external stimulusHistory:undergone recent dental proceduresElectric pulp test:may be premature responsePercussion:negativeReferred:negativeLying down:negativeColor:negativeRadiograph:periapex,negative

34、Differential diagnosis of irreversible affected pulpPain:continuous,throbbing,spontaneous,intermittentStimulus:does not requires external stimulusHistory:deep caries,trauma,extensive restoration,etcElectric pulp test:may be premature response,delayedPercussion:may respond in advanced stageReferred:c

35、ommon findingLying down: common findingColor:may be presentRadiograph:periapex,may be slight widening of apical periodontal spaceResidual pulpitis發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后由于殘留了少量炎癥根髓或多根牙遺漏了根管未作處理，患牙均有牙髓治療的病史診斷：有牙髓治療病史，有牙髓炎癥狀表現(xiàn)，強(qiáng)溫度刺激下有遲緩性疼痛，叩痛，根管深部探痛即可確診Retrograde pulpitis患牙深牙周袋的細(xì)菌及毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎癥，或慢

36、性炎癥急性發(fā)作Diagnosis:患者有長期的牙周炎病史，近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀，患牙未查及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病，患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)Pulp necrosisEtiology :sequela ,traumamatic injury Clinical symptoms:multirooted teeth a mixed responseVisual examination:discolourationPercussionVitality testsRadiographyDiagnosisPulp calcificationDystrophic ,diffuse,denticles Cl

37、inical symptoms:Visual examination:PercussionVitality testsRadiographyDiagnosis:Radiography,exclude other pulp diseaseInternal resorptionDefinition :trauma,or chronic(granulomatous) pulpitis;after pulp caping or partial pulpectomyClinical symptoms:Visual examination:PercussionVitality testsRadiograp

38、hyDiagnosis:Radiography第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，牙髓病的繼發(fā)病經(jīng)完善的牙髓治療，可完全恢復(fù)正常臨床分類急性根尖周炎 漿液性，化膿性：根尖膿腫，骨膜下膿腫，黏膜下膿腫慢性根尖周炎 根尖周肉芽腫，慢性根尖周膿腫，根尖周囊腫，根尖周致密性骨炎Classification used at loyoiaPainful pulpoperiapical pathosesNonpainful pulpoperiapical pathosesPainful pulpoperiapical pathosesIncipient acute apical

39、 periodontitis(describes the beginning stage only)Advanced acute apical periodontitis(describes the advanced more symptomatic stages only) a. acute periapical abscess b.recrudescent abscess(acute exacerbation of prior existing advanced chronic apical periodontitis) c.subacute periapical abscess(pain

40、ful phase of chronic periapical abscess cycle)Nonpainful pulpoperiapical pathosesPulpoperiapical osteosclerosisIncipient chronic apical periodontitis(describes the beginning stage only)Advanced chronic apicalperiodontitis(describes the more extensive stage only) a.periapical granuloma b.periapical c

41、yst c.chronic periapical abscess(nonpainful phase of chronic periapical abscess cycle)轉(zhuǎn)歸急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎，或頜骨骨髓炎第一節(jié) 急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎急性漿液性根尖周炎Etiology :pulp necrosis ,traumamatic injury ,or occlusionClinical symptoms:slight tenderness,continuous throbbingVisual examination:discolouration

42、,swellingPercussion and mobilityVitality tests negative;liquefaction necrosis,C fibers;multirooted teethRadiographyDiagnosis急性化膿性根尖周炎Etiology :pulp necrosis ,traumamatic injury ,or occlusionClinical symptoms:,continuous throbbingVisual examination:discolouration,swellingPercussionVitality tests nega

43、tive;liquefaction necrosis,C fibers;multirooted teethRadiographyDiagnosis排膿方式通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿（1）穿通骨壁突破黏膜，（2）穿通骨壁突破皮膚，（3）突破上頜竇壁，（4）突破鼻底黏膜通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫鑒別感染來源病史牙體情況牙髓活力牙周袋膿腫部位牙松動(dòng)度叩痛X線片表現(xiàn)慢性根尖周炎chronic periapical periodontitisEtiology :pulp necrosis Clinical symptoms:Visua

44、l examination:discolouration,swellingPercussionVitality tests negative;C fibers;multirooted teethRadiography:granuloma abscess cystDiagnosis病例 1患者自述右下后牙自發(fā)性劇痛3天，冷刺激可緩解疼痛，但熱刺激加重疼痛，夜間疼痛明顯。檢查可見：16頜面深齲，穿髓，探診可引起劇痛，冷診無反應(yīng)，熱診可激發(fā)疼痛，叩診陰性，X線檢查顯示根尖牙周膜略增寬。46頜面中齲，探診敏感，冷熱診均無反應(yīng)，叩診陰性。診斷及診斷依據(jù)？病例 2患者自述右上后牙自發(fā)性鈍痛3天，冷熱刺激可

45、加重疼痛，夜間疼痛明顯，曾做牙髓病治療。檢查可見：16頜面可見銀汞充填物，冷熱診均可激發(fā)疼痛，輕叩痛。46頜面深齲，探診敏感，冷熱診均可激發(fā)疼痛，叩診陰性。需作何檢查？診斷及診斷依據(jù)？病例 3患者自述右上后牙自發(fā)性鈍痛3天，不敢咬合，影響進(jìn)食。檢查可見：16頜面可見銀汞充填物，冷診可激發(fā)患牙疼痛，叩痛（+）牙齦紅腫，觸痛，X線檢查無明顯異常。46頜面深齲，探診疼痛，冷熱診均可激發(fā)疼痛，叩診陰性。需作何檢查？診斷及診斷依據(jù)？病例4患者自述右下后牙自發(fā)性鈍痛5天，不敢咬合，影響進(jìn)食。檢查可見：47頜面可見大面積銀汞充填物，冷熱診無反應(yīng)，叩痛（+）牙齦紅腫，觸痛，X線檢查可見根尖區(qū)有陰影，邊界不清楚。46頜面深齲，探診疼痛，未露髓