新生兒高膽紅素血癥完整病例

1、診 斷 證 明 書(shū)姓 名姓名000年齡3天性別男科別兒科住院號(hào)123345性別年齡部別xxxxxxxxxxxxx級(jí)別兒科部別檢查結(jié)果 ：患兒因“全身皮膚粘膜黃染2天。”入院。查體：體溫36，脈搏140次/分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚粘膜重度黃染。前囟張力平軟，鞏膜黃染，頸軟，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心率140次/分，律齊，臍部干燥。腹稍脹，肝、脾不大，聽(tīng)診腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。初步診斷：新生兒高膽紅素血癥處理意見(jiàn)：住院治療 （重癥監(jiān)護(hù)） 主治醫(yī)生 xxx 日期 2012 年

2、2月22日xxxx中心醫(yī)院入院證門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：123345姓名：xxx 性別：男年齡： 3天職業(yè)：無(wú)部別：住址：xxxxxxxxxxxxxxx 籍貫：xxxx初步診斷：新生兒高膽紅素血癥入院日期：2012年02月20日處理意見(jiàn)：住院治療接送法：抱入科接診醫(yī)師：xxx費(fèi)別：自費(fèi)其它（）住院處簽章：xxxxx中心醫(yī)院出院證門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：12345姓名：xxxx 性別：男性年齡：3天科室：兒科 床號(hào)：2部別：家庭住址：xxxxx籍貫：xxx入院診斷：新生兒高膽紅素血癥出院診斷：新生兒高膽紅素血癥入院日期：2012-6-5出院日期：2011-02-25治療經(jīng)過(guò)：患兒因“全身皮膚粘膜黃染2天。”入院

3、。入院給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡紊亂等綜合治療，痊愈出院。 治療效果：治愈 出院醫(yī)囑：1.預(yù)防感染，2.不適隨診主任醫(yī)師：xxx主治醫(yī)師：xxx 住院醫(yī)師：xxx入 院 記 錄姓 名：xxx 性 別：男 年 齡：4天民 族：漢族 婚姻狀況：無(wú) 職 業(yè)：無(wú) 原 籍：xxx 家庭住址：xxxxxxxxxxxxx入院時(shí)間：2012-6-5 12：10 采史時(shí)間：2012-6-5 12：10記錄時(shí)間：2012-6-5 15：00供 史 者：患者父母 可靠程度：可靠代主訴：全身皮膚粘膜黃染3天?，F(xiàn)病史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，其父代訴：其母孕期體健，孕40+3周，在本院婦產(chǎn)科因“妊娠合并甲狀

4、腺功能減低”剖腹產(chǎn)。生后羊水量正常，羊水無(wú)污染，臍頸、胎盤(pán)均正常。生后阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。2天來(lái)患兒出現(xiàn)皮膚粘膜黃染，其于面部，逐漸加重。為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我科。門(mén)診以“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神、反應(yīng)差，食奶稍差，胎便已解。既往史：見(jiàn)現(xiàn)病史 個(gè)人史：見(jiàn)現(xiàn)病史家族史：父母體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性傳染病、遺傳病史體格檢查：體溫36.0，脈搏140次/分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可。全身皮膚粘膜中度黃染，無(wú)紫紺、皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，顱骨無(wú)缺損，前囟門(mén)約1.5cm1

5、.5cm大小，張力平軟，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)紅腫。鼻通氣尚可，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍及白斑，舌乳頭無(wú)凸起，咽部無(wú)充血，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心前區(qū)無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率140次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，臍帶未脫離，臍部干燥，無(wú)膿、血性分泌物滲出，腹稍脹，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、

6、雙腎未觸及腫大，叩診移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器正常，脊柱、四肢無(wú)畸形，四肢末梢無(wú)紫紺、水腫、硬腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，吸吮反射、覓食反射正常引出?；?yàn)及其它檢查：暫無(wú)。 診斷： 新生兒高膽紅素血癥 Xxx 首 次 病 程 記 錄2012-6-5 12：00患兒xxx，男，3天新生兒，主因“全身皮膚粘膜黃染2天”于2012年2月20日11：10入院。一 臨床特點(diǎn)：12天新生兒。2患兒系第1胎第1產(chǎn)，其父代訴：其母孕期體健，孕40+3周，在本院婦產(chǎn)科因“妊娠合并甲狀腺功能減低”剖腹產(chǎn)。生后羊水量正常，羊水無(wú)污染，臍頸、

7、胎盤(pán)均正常。生后阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。2天來(lái)患兒出現(xiàn)皮膚粘膜黃染，其于面部，逐漸加重。為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我科。門(mén)診以“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神、反應(yīng)差，食奶稍差，胎便已解。 3.體檢：體溫36.0，脈搏140次/分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚粘膜中度黃染。前囟張力平軟，鞏膜黃染，頸軟，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心率140次/分，律齊，臍部干燥。腹稍脹，肝、脾不大，聽(tīng)診腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。4.化驗(yàn)及其它檢查：暫無(wú)。二.初步診斷及診斷依

8、據(jù)：新生兒高膽紅素血癥：12天新生兒。2患兒系第1胎第1產(chǎn)，其父代訴：其母孕期體健，孕40+3周，在本院婦產(chǎn)科因“妊娠合并甲狀腺功能減低”剖腹產(chǎn)。生后羊水量正常，羊水無(wú)污染，臍頸、胎盤(pán)均正常。生后阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。2天來(lái)患兒出現(xiàn)皮膚粘膜黃染，其于面部，逐漸加重。為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神、反應(yīng)差，食奶稍差，胎便已解。3.體檢：體溫36.0，脈搏140次/分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚粘膜中度黃染。前囟張力平軟，鞏膜黃染，頸軟，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心率140次/分，律齊，臍部干燥。腹稍脹

9、，肝、脾不大，聽(tīng)診腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。三、鑒別診斷：新生兒高膽紅素血癥需與以下疾病相鑒別：1）.新生兒溶血?。夯純撼霈F(xiàn)第2天出現(xiàn)全身皮膚粘膜、鞏膜黃染，漸進(jìn)行性加重，伴有臍部水腫、溶血、貧血等癥狀，其母血型為O型或RH陰性，患兒為A型或B型RH陽(yáng)性，該患兒癥狀及體征不符，結(jié)合病史、癥狀、體征，診斷“新生兒溶血病”可能性小，給予查新生兒溶血項(xiàng)目檢查可確診。2）、嬰兒肝炎綜合征：患兒表現(xiàn)為皮膚粘膜黃染外，查肝功能檢查提示直接膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶增高明顯，查肝功能結(jié)合可排除。3）.母乳性黃疸：進(jìn)食母乳后出現(xiàn)黃疸，停母乳3-5天后黃疸消退。4）.先

10、天性膽道閉鎖：患兒皮膚粘膜出現(xiàn)黃染，伴有肝功能增高，表現(xiàn)為阻塞性黃疸，大便常規(guī)提示為白陶土色大便，查腹部彩超、磁共振水層掃描可確診，該患兒無(wú)相關(guān)癥狀，可排除。四 診療計(jì)劃：1檢查項(xiàng)目 完 成 時(shí) 間血、尿、糞常規(guī) 2012-6-5肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜 2012-6-5免疫五項(xiàng) 2012-6-5動(dòng)脈血?dú)夥治?2012-6-5心肌酶譜 2012-6-5經(jīng)皮膽紅素測(cè)定 2012-6-52治療計(jì)劃給予兒科一級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)、觀察呼吸、脈搏，新生兒暖箱，人工喂養(yǎng)；保肝、退黃：舒肝寧注射液；抗感染：注射用頭孢美唑鈉；營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)：小牛血去蛋白注射液；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素：轉(zhuǎn)化糖注射液、注射用脂溶

11、性維生素；預(yù)防出血：維生素K1注射液。完善相關(guān)檢查，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。/xxx2012-2-21 10：00 xxx主任查房記錄今日晨起查房，患兒病情較前好轉(zhuǎn)。今日上午李志強(qiáng)副主任醫(yī)師查房，聽(tīng)取病史匯報(bào)，體檢后指出：12天新生兒。2患兒系第1胎第1產(chǎn)，其父代訴：其母孕期體健，孕40+3周，在本院婦產(chǎn)科因“妊娠合并甲狀腺功能減低”剖腹產(chǎn)。生后羊水量正常，羊水無(wú)污染，臍頸、胎盤(pán)均正常。生后阿氏評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。2天來(lái)患兒出現(xiàn)皮膚粘膜黃染，其于面部，逐漸加重。為進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神、反應(yīng)差，食奶稍差，胎便已解。3.體檢：體溫36.0，脈搏140次/

12、分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚粘膜中度黃染。前囟張力平軟，鞏膜黃染，頸軟，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心率140次/分，律齊，臍部干燥。腹稍脹，肝、脾不大，聽(tīng)診腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。4.化驗(yàn)及其它檢查：入科急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H：7.45；PCO2：30mmHg；查血常規(guī)提示：WBC：10.26109/L，HGB：160g/L，PLT：209109/L，LYM：0.254，NEUT：0.704；查肝功能示：TP：51.9g/L，GLB：16.10g/L，IBIL：167.89um

13、ol/L；TBIL：175.25umol/L；查心肌酶: CK：348U/L，CK-MB：24U/L，HBDH：313U/L，LDH：438U/L；查腎功能及電解質(zhì)：正常。結(jié)合病史、癥狀、體征，診斷“新生兒高膽紅素血癥”明確，囑繼續(xù)鞏固治療，密切觀察病情變化。遵囑執(zhí)行。/xxx2012-02-22 9：00患兒入院經(jīng)抗炎、保肝、褪黃、降酶等治療，精神、反應(yīng)尚可，皮膚黃染減輕，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉，食乳好轉(zhuǎn)。查體：全身皮膚、鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，腹平坦肝于右肋緣下2cm觸及，腸鳴音正常。繼續(xù)應(yīng)用保肝、降酶治療，給予復(fù)查經(jīng)皮測(cè)膽紅素測(cè)定，加強(qiáng)臍部護(hù)理，其余治療不變，多觀病情變化。 /xx

14、x2012-2-23 9：10 患兒皮膚鞏膜黃染稍減輕，無(wú)嘔吐、腹瀉，食奶及小便正常。查體：神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，前囟約1.01.0cm大小，張力平軟。頸軟。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心音有力，律齊，142次/分，腹稍脹，軟，肝、脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)未觸及異常包塊，腸鳴音正常，四肢末端皮膚無(wú)紫紺。神經(jīng)系統(tǒng)檢查: 四肢肌力、肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常。治療不變，繼續(xù)抗炎、保肝、退黃治療。xxx2011-2-24 8：30 患兒皮膚鞏膜黃染癥狀基本消失，無(wú)嘔吐、腹瀉，食奶及小便正常。查體：神志清，精神可，前囟平軟，頸軟，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音

15、。心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，肝肋下未觸及腫大，質(zhì)軟，腸鳴音正常；患兒病情穩(wěn)定，繼續(xù)抗炎、保肝、退黃治療。xxx2011-2-25 9：00 xxx主任查房記錄 今日李志強(qiáng)副主任醫(yī)師查房：患兒皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)嘔吐、腹瀉，食奶及小便正常。查體：神志清，精神可，前囟平軟，頸軟，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，肝肋下未觸及腫大，質(zhì)軟，腸鳴音正常；患兒病情穩(wěn)定，李主任查房后指示，今日治療后出院。xxx小便正常。查體：全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，腹稍脹，臍部無(wú)滲液，腸鳴音正常。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定：33umol/L。李志強(qiáng)主任查房指示，患兒病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)

16、準(zhǔn)，給予今日出院處理，主任查房指示已執(zhí)行。2012-2-25 10：00 出院小結(jié)患兒，xxx，男，3天新生兒，主因“全身皮膚粘膜黃染2天?！庇?012年2月20日上午11：10入院。于2012年2月25日出院；共住院5天。入院診斷：新生兒高膽紅素血癥。住院診治經(jīng)過(guò)：患兒主因“全身皮膚黃染2天”入院。無(wú)發(fā)熱、腹瀉、抽搐。體溫36.0，脈搏140次/分，呼吸32次/分，體重3.38kg，血氧飽和度90%。神志清，精神、反應(yīng)稍差。全身皮膚粘膜中度黃染。前囟張力平軟，鞏膜黃染，頸軟，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音。心率140次/分，律齊，臍部干燥。腹稍脹，肝、脾不大，聽(tīng)診腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力，肌張力正常，吸吮反射、覓食反射正常引出。檢驗(yàn)及其他檢查：入科急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H：7.45；PCO2：30mmHg；查血常規(guī)提示：WBC：10.26109/L，HGB：160g/L，PLT：209109/L，LYM：0.254，NEUT：0.704；查肝功能示：TP：51.9g/L，GLB：16.10g/L，IBIL：167.