蛋白丟失性胃腸病課件

1、蛋白丟失性胃腸病大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱protein-losing gastroenteropathy類別消化科/腸道疾病/腸道其他疾病概述 蛋白丟失性胃腸病(protein-losing gastroenteropathy)是指各種原因所致的血漿蛋白質(zhì)從胃腸道丟失而致低蛋白血癥的一組疾病。正常人白蛋白池約為4.3g/kg，與白蛋白的降解平衡。正常人自腸道丟失蛋白質(zhì)的量很少，但當(dāng)一些胃腸道疾病使胃腸道黏膜破壞及腸黏膜對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增加，或因腸淋巴管阻塞導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的淋巴液不能經(jīng)循環(huán)回流到蛋白代謝池中時(shí)，蛋白質(zhì)均可大量滲入腸腔而丟失。 流行病學(xué) 本病并非罕見，20世紀(jì)初即對(duì)該病有所認(rèn)識(shí)，當(dāng)

2、時(shí)認(rèn)為本病是胃腸道疾病伴蛋白質(zhì)合成障礙所致。直至50年代，一系列代謝平衡研究技術(shù)的問世，通過應(yīng)用標(biāo)記蛋白質(zhì)技術(shù)，證實(shí)有大量蛋白質(zhì)從胃腸道丟失，從而闡明了該病的本質(zhì)。病因發(fā)病機(jī)制 蛋白質(zhì)丟失性胃腸病的發(fā)病機(jī)制主要有三： 1.胃腸黏膜糜爛或潰瘍導(dǎo)致蛋白滲出或漏出。 2.黏膜細(xì)胞損傷或缺失，細(xì)胞間緊密連接增寬，導(dǎo)致黏膜通透性增加，血漿蛋白漏入腸腔。 3.腸淋巴管阻塞，腸間質(zhì)壓力升高，使富含蛋白質(zhì)的腸間質(zhì)不但不能保持在間質(zhì)中或被吸收入血循環(huán)，反而使其溢出，進(jìn)入腸腔而丟失。腸道炎癥引起蛋白丟失性胃腸病的機(jī)制還不清楚，可能是由于炎癥區(qū)細(xì)胞外液和炎性液體滲出所致。發(fā)病機(jī)制血漿蛋白大量漏入胃腸道，致使血漿蛋白

3、質(zhì)半衰期縮短、周轉(zhuǎn)率加快。有研究表明，本病時(shí)由于血漿蛋白質(zhì)無論其分子大小均從胃腸道黏膜漏出，因而合成率越慢和(或)半衰期越長的血漿蛋白下降越明顯。白蛋白和IgG的半衰期較長，即使機(jī)體進(jìn)行代償性合成，其能力有限，肝臟合成白蛋白的速率最多能提高1倍；而IgG等免疫球蛋白的合成還不受血漿濃度降低的刺激，所以白蛋白和IgG的血漿濃度在本病時(shí)下降程度最重，使得本病患者常伴有低白蛋白血癥。發(fā)病機(jī)制此外，其他血漿成分如銅、鈣、鐵、脂質(zhì)等也可從胃腸道丟失。臨床表現(xiàn) 4.消化不良 脂肪和(或)糖類吸收不良，可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨床表現(xiàn)。 5.免疫功能降低 淋巴管阻塞、淋巴細(xì)胞減少癥可使患者的細(xì)胞免疫功

4、能降低。并發(fā)癥 1.主要為血漿白蛋白蛋白和IgG的降低，早期常有易疲勞、消瘦、乏力、性功能減退。嚴(yán)重缺乏時(shí)，可見皮膚干燥、脫屑、色素沉著，有時(shí)出現(xiàn)褥瘡、頭發(fā)干枯、易脫落。精神不集中、記憶力減退、易興奮和激動(dòng)，甚至可表現(xiàn)為表情淡漠。有些患者，尤其小兒可有生長發(fā)育障礙，甚至死亡。 2.由于血漿蛋白特別是白蛋白的下降，使血漿膠體滲透壓降低，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)至組織間隙，以及繼發(fā)性醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留所致。并發(fā)癥出現(xiàn)全身性水腫時(shí)下肢水腫最常見，也可見面部、上肢、或臍周水腫但全身性水腫罕見。其他輔助檢查 1.X線檢查 胃腸道X線檢查對(duì)鑒別診斷有重要意義。特別是以下X線征： 胃腸黏膜皺襞巨大肥厚(見于

5、肥厚性分泌性胃病)；吸收不良的X線征(腸腔擴(kuò)張、雪花樣或羽毛樣鋇劑沉著，鋇劑呈分節(jié)狀分布，見于各種伴有吸收不良的蛋白質(zhì)丟失性胃腸疾病)；小腸黏膜皺襞普遍增厚(淋巴瘤、克羅恩病、原發(fā)性腸淋巴管擴(kuò)張癥或繼發(fā)性腸淋巴管阻塞)；小腸黏膜呈結(jié)節(jié)樣改變后指壓征(淋巴瘤、克羅恩病)。腹部CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大等。其他輔助檢查 2.空腸黏膜活檢 多塊空腸黏膜活檢對(duì)淋巴瘤、乳糜瀉、嗜酸性胃腸炎、膠原性胃腸炎、腸淋巴管擴(kuò)張癥、Whipple病等診斷有意義。 3.淋巴管造影 經(jīng)足淋巴管造影對(duì)鑒別先天性或繼發(fā)性腸淋巴管擴(kuò)張有很大幫助。前者可見周圍淋巴管發(fā)育不良和胸導(dǎo)管病變，造影劑滯留于腹膜后淋巴結(jié)，但腸系

6、膜淋巴系統(tǒng)不充盈；后者造影劑可反流至擴(kuò)張的腸系膜淋巴管，并溢出至腸腔或腹膜腔。 4.腹水檢檢查 有腹水者可作診斷性穿刺，查腹水細(xì)胞、蛋白質(zhì)、乳糜微粒、酶、惡性細(xì)胞等。診斷 3.病因診斷 可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊檢查進(jìn)行綜合分析判斷。 鑒別診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和影像學(xué)檢查，大多數(shù)原發(fā)病可確診，主要是與其他原因所致的低蛋白血癥相鑒別。 1.失代償期肝硬化 有肝病史，肝臟縮小、脾腫大等門脈高壓的臨床表現(xiàn)，及肝功能異常等。這些肝硬化的特點(diǎn)有助于與其鑒別。 2.腎病綜合征 腎病綜合征有大量的血漿蛋白(特別是白蛋白)從尿中丟失，尿蛋白排出率3.5g/d，以

7、白蛋白為主。血漿膽固醇增高，伴三酰甘油及低密度脂蛋白濃度增高。鑒別診斷胰外分泌功能試驗(yàn)和相應(yīng)的小腸吸收功能試驗(yàn)有異常，找不到血漿蛋白從胃腸道黏膜過多丟失的證據(jù)。但要注意有些引起蛋白質(zhì)吸收不良的疾病也可引起蛋白丟失性胃腸病，故不排除二者可同時(shí)或先后存在的可能性。 5.先天性低白蛋白血癥 在兒童期就有明顯的低白蛋白血癥，血清白蛋白常10g/L，血沉很快，血清膽固醇很高，球蛋白正?；蛟龈摺?有時(shí)還需與長期透析，多次大量抽胸、腹水，蛋白質(zhì)攝入不足，大出血，大面積燒傷等導(dǎo)致低蛋白血癥的情況鑒別。鑒別診斷根據(jù)特有的病史，臨床表現(xiàn)及找不到血漿蛋白從胃腸道丟失的依據(jù)而得到鑒別。治療 2.對(duì)癥支持治療 對(duì)因低蛋

8、白血癥而導(dǎo)致水腫或漿膜腔積液者，可適當(dāng)選用利尿藥，補(bǔ)充人血白蛋白；對(duì)伴有脂肪瀉及維生素缺乏者，可補(bǔ)充胰酶制劑和維生素。 (1)飲食： 應(yīng)給予高蛋白高熱量飲食，對(duì)于高度水腫者應(yīng)給予限鹽飲食；對(duì)于淋巴管阻塞性疾病患者，飲食給予低脂或中鏈三酰甘油(MCT)治療，以降低腸道淋巴管的負(fù)荷。 (2)利尿藥： 可聯(lián)合應(yīng)用保鉀與排鉀利尿藥，如螺旋內(nèi)酯類和噻嗪類藥物，必要時(shí)可用速尿類強(qiáng)利尿藥，以減輕水腫和減少腹水。治療 (3)糾正低蛋白血癥： 前已述及，靜注人血白蛋白僅有暫時(shí)效果，一般不主張僅靠輸注人血白蛋白來糾正低蛋白血癥，而宜通過病因治療和飲食調(diào)節(jié)來提高血漿蛋白質(zhì)濃度。 (4)有感染者應(yīng)用抗生素： 維生素缺

9、乏者補(bǔ)充維生素族，有抽搐應(yīng)補(bǔ)充鈣、鎂等。 3.手術(shù)治療 對(duì)局限性蛋白質(zhì)丟失性胃腸病可作病變局部切除手術(shù)。如淋巴管擴(kuò)張只限于一段小腸者，可作小腸部分切除術(shù)。 預(yù)后 總之，確定蛋白丟失性胃腸病的病因，采用適當(dāng)?shù)耐饪?、藥物?或)飲食干預(yù)，可部分或完全減輕這些患者的低蛋白血癥、水腫和其他臨床癥狀。 惡性腫瘤所致者預(yù)后不良。兒童患者診治不及時(shí)引起生長發(fā)育障礙，甚至死亡。個(gè)別成人患者可因診治不及時(shí)而死于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和繼發(fā)感染。臨床癥狀 1.下肢水腫由于血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致液體從毛細(xì)血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見，但是上肢或顏面水腫和(或)單側(cè)水腫在淋巴管擴(kuò)張可見。2.消化不良脂肪和(或)糖類吸

10、收不良，可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨床表現(xiàn)。3.免疫功能降低淋巴管阻塞、淋巴細(xì)胞減少癥可使患者的細(xì)胞免疫功能降低。 體征 1.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)因原發(fā)病的癥狀和體征而各不相同。 2.低蛋白血癥血漿白蛋白、 球蛋白(IgG、IgM、IgA，但常常無IgE)、人纖維蛋白原、轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂蛋白、血清銅藍(lán)蛋白的減少。 3.下肢水腫由于血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致液體從毛細(xì)血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見，但是上肢或顏面水腫和(或)單側(cè)水腫在淋巴管擴(kuò)張可見。如果僅僅是血清蛋白質(zhì)而白蛋白的減少不明顯，則幾乎很少出現(xiàn)臨床癥狀。 體征4.消化不良脂肪和(或)糖類吸收不良，可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨床表現(xiàn)。

11、 5.免疫功能降低淋巴管阻塞、淋巴細(xì)胞減少癥可使患者的細(xì)胞免疫功能降低 生理 胃腸黏膜糜爛或潰瘍導(dǎo)致蛋白滲出或漏出。黏膜細(xì)胞損傷或缺失，細(xì)胞間緊密連接增寬，導(dǎo)致黏膜通透性增加，血漿蛋白漏入腸腔。3.腸淋巴管阻塞，腸間質(zhì)壓力升高，使富含蛋白質(zhì)的腸間質(zhì)不但不能保持在間質(zhì)中或被吸收入血循環(huán)，反而使其溢出，進(jìn)入腸腔而丟失。腸道炎癥引起蛋白丟失性胃腸病的機(jī)制還不清楚，可能是由于炎癥區(qū)細(xì)胞外液和炎性液體滲出所致。在正常情況下，漏入胃腸道的血漿蛋白量不多，估計(jì)這些蛋白質(zhì)不到血循環(huán)白蛋白的6%，只相當(dāng)于這些血漿蛋白每天分解率的10%20%，其中90%以上被消化后又重新吸收，因此，胃腸道的分解代謝在血漿蛋白總的

12、分解代謝中并不占重要地位。生理在蛋白丟失性胃腸病時(shí)，血漿蛋白質(zhì)從胃腸道的丟失遠(yuǎn)越過正常喪失量。每天蛋白質(zhì)在胃腸道的降解率可高達(dá)循環(huán)血漿蛋白質(zhì)總量的40%60%以上。蛋白質(zhì)丟失性胃腸病時(shí)蛋白質(zhì)從胃腸道丟失與蛋白質(zhì)的分子量無關(guān)。血漿蛋白大量漏入胃腸道，致使血漿蛋白質(zhì)半衰期縮短、周轉(zhuǎn)率加快。有研究表明，本病時(shí)由于血漿蛋白質(zhì)無論其分子大小均從胃腸道黏膜漏出，因而合成率越慢和(或)半衰期越長的血漿蛋白下降越明顯。白蛋白和IgG的半衰期較長，即使機(jī)體進(jìn)行代償性合成，其能力有限，肝臟合成白蛋白的速率最多能提高1倍；而IgG等免疫球蛋白的合成還不受血漿濃度降低的刺激，所以白蛋白和IgG的血漿濃度在本病時(shí)下降程

13、度最重，使得本病患者常伴有低白蛋白血癥。生理周轉(zhuǎn)率快、半衰期短的血漿蛋白，如轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、IgM等不易受到影響，本病時(shí)僅輕度降低。而纖維蛋白原半衰期最短、合成速率最快，故血漿濃度一般正常。丟失入胃腸腔的蛋白質(zhì)在腸腔內(nèi)被分解成氨基酸、肽而被再吸收入血循環(huán)，作為機(jī)體的氮源，如果丟失入胃腸道的蛋白質(zhì)量較多、進(jìn)入腸道的速度較快或腸蠕動(dòng)較快，則有大量的蛋白從腸道排出。因腸淋巴管阻塞而致蛋白質(zhì)從腸道丟失者，可同時(shí)有淋巴細(xì)胞從腸道丟失而致血淋巴細(xì)胞減少。生理此外，其他血漿成分如銅、鈣、鐵、脂質(zhì)等也可從胃腸道丟失。 檢查 1.X線檢查胃腸道X線檢查對(duì)鑒別診斷有重要意義。特別是以下X線征：胃腸黏膜皺襞巨大

14、肥厚(見于肥厚性分泌性胃病)；吸收不良的X線征(腸腔擴(kuò)張、雪花樣或羽毛樣鋇劑沉著，鋇劑呈分節(jié)狀分布，見于各種伴有吸收不良的蛋白質(zhì)丟失性胃腸疾病)；小腸黏膜皺襞普遍增厚(淋巴瘤、克羅恩病、原發(fā)性腸淋巴管擴(kuò)張癥或繼發(fā)性腸淋巴管阻塞)；小腸黏膜呈結(jié)節(jié)樣改變后指壓征(淋巴瘤、克羅恩病)。腹部CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大等。 檢查 2.空腸黏膜活檢多塊空腸黏膜活檢對(duì)淋巴瘤、乳糜瀉、嗜酸性胃腸炎、膠原性胃腸炎、腸淋巴管擴(kuò)張癥、Whipple病等診斷有意義。 3.淋巴管造影經(jīng)足淋巴管造影對(duì)鑒別先天性或繼發(fā)性腸淋巴管擴(kuò)張有很大幫助。前者可見周圍淋巴管發(fā)育不良和胸導(dǎo)管病變，造影劑滯留于腹膜后淋巴結(jié)，但腸系

15、膜淋巴系統(tǒng)不充盈；后者造影劑可反流至擴(kuò)張的腸系膜淋巴管，并溢出至腸腔或腹膜腔。 4.腹水檢查有腹水者可作診斷性穿刺，查腹水細(xì)胞、蛋白質(zhì)、乳糜微粒、酶、惡性細(xì)胞等。鑒別 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和影像學(xué)檢查，大多數(shù)原發(fā)病可確診，主要是與其他原因所致的低蛋白血癥相鑒別。 1.失代償期肝硬化有肝病史，肝臟縮小、脾腫大等門脈高壓的臨床表現(xiàn)，及肝功能異常等。這些肝硬化的特點(diǎn)有助于與其鑒別。腎病綜合征腎病綜合征有大量的血漿蛋白(特別是白蛋白)從尿中丟失，尿蛋白排出率3.5g/d，以白蛋白為主。血漿膽固醇增高，伴三酰甘油及低密度脂蛋白濃度增高。鑒別尿化驗(yàn)有紅細(xì)胞、顆粒管型。還可有腎功能損害和高血壓的表現(xiàn)。 2.血漿蛋白消耗過多性疾病長期發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、糖尿病等，可引起消耗過多性低蛋白血癥。但各有其相應(yīng)疾病的病史及臨床特點(diǎn)，有特異的實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查異常。找不到血漿蛋白從胃腸道過多丟失的證據(jù)。蛋白質(zhì)消化吸收不良主要見于胃大部分切除術(shù)、慢性胰腺炎及某些小腸吸收不良疾病。糞便中蛋白質(zhì)及其不完全分解產(chǎn)物增多，常伴糞脂含量增高。鑒別胰外分泌功能試驗(yàn)和相應(yīng)的