細(xì)菌性痢疾課件

1、遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室細(xì)菌性痢疾學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握普通型細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療。掌握中毒型痢疾的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2、熟悉細(xì)菌性痢疾的鑒別診斷、中毒型痢疾的發(fā)病機(jī)制及細(xì)菌性痢疾的預(yù)防。3、了解細(xì)菌性痢疾的病原學(xué)特點(diǎn)、流行特征、發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)。2002年中國(guó)前10位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎 結(jié)核病 菌痢淋病麻疹傷寒梅毒瘧疾腎綜合征出血熱猩紅熱 658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369 2002年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 910傳染病每年發(fā)病

2、數(shù) 臨床特點(diǎn) 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延病 原 學(xué) 痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為G的無(wú)鞭毛桿菌，兼性厭氧，在培養(yǎng)基上易生長(zhǎng)。表4-5-1 志賀菌屬抗原分類福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色） 各型痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素 發(fā)熱、毒血癥、休克 外毒素 神經(jīng)毒性、腸毒素樣反應(yīng) 內(nèi)毒素是致病的主要原因，但A群志賀菌還能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起嚴(yán)重癥狀。流行病學(xué)二、傳播途徑 消化道傳播 亦可通過(guò)蒼蠅污染食物傳播 流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起三、易感性 人群普遍

3、易感，病后可獲得一定的免疫力 不同群及型之間無(wú)交叉免疫，有交叉抗藥性，可反復(fù)多次發(fā)病四、流行特征 全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā) 兒童發(fā)病率最高，其次為中青年發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 1、細(xì)菌數(shù)量 2、致病力對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力 3、人體抵抗力志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對(duì)之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用病理解剖主要病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著；基本病變化膿性潰瘍性

4、炎癥急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍慢性期：腸黏膜水腫及壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重病前有不潔飲食史潛伏期一般1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）根據(jù)病程長(zhǎng)短分為急性、慢性兩型 臨床類型急性菌痢 普通型 輕型 中毒型 休克型、腦型、混合型慢性菌痢 慢性遷延型 （2月以上） 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 2、輕型-病程約4-5日 全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉(zhuǎn)慢性。 癥狀輕，易漏診、誤診。3、中毒型 27歲兒童多見(jiàn)。全身癥狀重（以嚴(yán)重毒血癥、休克、中毒性腦病為主），腸道癥狀輕。按其臨床表現(xiàn)之不同分3型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克腦型（呼吸衰

5、竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高（1）休克型 (周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。由于全身微血管痙攣，而有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺，早期血壓可正常，但亦可降低甚至測(cè)不出；脈搏細(xì)速甚至觸不到。可伴有少尿或無(wú)尿及輕重不等之意識(shí)障礙，此型較常見(jiàn)。(3)混合型：具有以上兩型的表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)類型，病死率很高。慢性菌痢指急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月，病情未愈者。原因有： 1、急性期未及時(shí)診斷或治療不徹底、不適當(dāng)； 2、患者原有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，或原有慢性疾病：腸道、膽道、寄生蟲(chóng)等； 3、神經(jīng)類型不穩(wěn)定：有神經(jīng)官能癥。 4、細(xì)菌菌型有關(guān)：福氏易耐藥慢性痢

6、疾分型慢性遷延型：長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱常不明顯慢性隱匿型：有急性菌痢史，無(wú)癥狀，排菌，有結(jié)腸病變實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 WBC N升高，慢性可貧血 糞便檢查 糞便常規(guī)：粘液膿血便，巨噬細(xì)胞 病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)（確診指標(biāo)） 免疫學(xué)檢測(cè)：易假陽(yáng)性 志賀菌核酸的檢測(cè) 乙狀結(jié)腸鏡 常用于慢性腹瀉且病因不明者，急性菌痢一般不用診 斷 急性菌痢 根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便的實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷 慢性菌痢 有急性菌痢史，病程超過(guò)2個(gè)月而病情未愈 中毒型 兒童多見(jiàn)，有高熱、驚厥、意識(shí)障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微，應(yīng)及時(shí)以直腸拭子采

7、便或鹽水灌腸取便送檢鑒別診斷 急性菌痢1、急性阿米巴痢疾: 見(jiàn)表2、細(xì)菌性胃腸型食物中毒：有特殊流行病學(xué)特點(diǎn)3、其它病原菌引起的急性腸道感染4、急性出血壞死性小腸炎 多見(jiàn)于青少年。有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉及血便。毒血癥嚴(yán)重，短期內(nèi)出現(xiàn)休克。大便以紅細(xì)胞為主。5、腸套疊 多見(jiàn)于小兒。無(wú)發(fā)熱，腹痛、腹部包塊，血粘液便。鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲(chóng)，散發(fā)性全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白

8、細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈 急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)高熱的同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀高熱12日后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀常伴有感染中毒性休克 少有休克大便常規(guī)有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞大便常規(guī)正常正?；蛱撔阅X膜炎表現(xiàn) 呈漿液性腦膜炎表現(xiàn) 乙型腦炎 中毒性菌痢中毒性菌痢休克型：敗血癥及暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：與流行性乙型腦炎鑒別慢性菌痢結(jié)腸癌及直腸癌 合并感染時(shí)腹瀉及膿血便，指

9、肛、X線和結(jié)腸鏡檢查 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫及潰瘍形成， 粘膜松脆易出血，常伴其他自身免疫病 慢性血吸蟲(chóng)病 腹瀉與膿血便，疫水接觸，肝脾腫大，血中E細(xì)胞增多。糞便孵化及直腸粘膜活檢壓片陽(yáng)性。預(yù) 后 急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時(shí)，病死率較痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重治 療 急性菌痢 一般治療 休息 飲食 隔離 病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥氟喹諾酮類 5-7天復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它 對(duì)癥治療 補(bǔ)液 止痛 降溫慢性菌痢 一般治療

10、 病原治療 根據(jù)病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，合理選擇聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型抗菌藥物，須23個(gè)療程應(yīng)用藥物保留灌腸療法，1014d為一療程 對(duì)癥治療 調(diào)整腸道菌群 腸道功能紊亂 鎮(zhèn)靜 解痙 收斂劑 中藥中毒性菌痢：應(yīng)采取綜合搶救措施 一般治療：同急性菌痢 病原治療：有效的抗菌藥物靜脈滴注 對(duì)癥治療：水電解質(zhì)、腹痛、高熱休克型：應(yīng)積極抗休克治療 擴(kuò)容 解除血管痙攣?zhàn)⒁獗Ｗo(hù)重要臟器功能腦型 脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防治呼吸衰竭降溫 鎮(zhèn)靜 止抽預(yù) 防采用以切斷傳播途徑為主的綜合措施 管理傳染源：徹底治療和隔離 病人及帶菌者 切斷傳播途徑：做好“三管一滅” 保護(hù)易感人群：口服活菌苗 1 自然無(wú)毒株 2 痢疾桿菌+大腸埃希菌 3 變異菌株目標(biāo)檢測(cè)1、中毒型菌痢分為、。2、下列哪項(xiàng)是細(xì)菌性