心肺復蘇解讀課件

1、 2010版國際心肺復蘇及2011版中國心肺復蘇專家共識解讀概 念心肺復蘇術（ CPR）是針對心跳、呼吸驟停 所采取的急救措施。即用胸外按壓的方法形成暫時的人工循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸最終恢復自主循環(huán)和呼吸，達到搶救生命的目的現(xiàn)代心肺復蘇術包括基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ALS）現(xiàn)代心肺復蘇術的進展歷程20世紀60年代：口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體外電擊除顫20世紀70年代：高級生命支持20世紀80年代：腦復蘇被推至復蘇學前沿現(xiàn)代心肺復蘇術的進展歷程“2000國際心肺復蘇及心血管急救指南(ECC)”包括心肺復蘇術、體外自動除顫、心血管急癥處理、對急救人員的培訓等2005年國際

2、復蘇聯(lián)合委員會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）對原指南進行重新修訂1998年體外自動除顫器AED 2010年美國心臟協(xié)會（AHA）對2005指南進行重新修訂 2011年中國出臺了心肺復蘇專家共識，內(nèi)容和2010國際版基本一致 2010心肺復蘇與心血管急救指南新指南刊登在2010年10月的循環(huán)雜志關注的重點問題是提高復蘇成功率重點強調(diào)有效不間斷胸外按壓的重要意義建議淡化CPR中用藥的重要性,強調(diào)BLS重要性,強調(diào)避免過度通氣心肺復蘇相關概念暈厥昏迷心臟驟停猝死心肺復蘇相關概念暈厥共同點：意識消失不同點一過性不需要干預自動恢復昏迷共同點：意識消失不同點時間更長往往需要干預心臟驟停時間與癥狀和

3、體征的關系心臟驟停時間 3秒鐘 4秒鐘 5-10秒鐘 15-20秒鐘 20-30秒鐘 30秒鐘 35-45秒鐘 60秒鐘 1-2分鐘 4-6分鐘 10分鐘后病人癥狀與體征 感到頭暈 出現(xiàn)黑朦 發(fā)生昏厥 產(chǎn)生阿-斯綜合癥 呼吸停止 陷于昏迷狀態(tài) 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 腦細胞發(fā)生不可逆損性損害 腦組織基本死亡呼吸驟停呼吸驟停： 溺水 藥物過量 卒中 電機傷 會厭炎 窒息 吸入煙霧 創(chuàng)傷 氣道異物阻塞 各種昏迷等時間與成功率4分鐘 50%56分鐘 10%6分鐘 4%10分鐘幾乎無存活可能 只要獲得正常血供的2025%，就不會造成功能上的嚴重損害，復蘇越早存活率越高心臟驟停的臨床表現(xiàn)意識突

4、然喪失大動脈搏動消失心音消失呼吸異常至停止：蒼白紫紺末梢循環(huán)衰竭瞳孔散大，對光反應消失心臟驟停的心電圖表現(xiàn)室顫或無脈性室速（VF/VT）心室靜止（室性停搏）無脈性電活動PEA（電機械分離）室 速基本生命支持BLS評估啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng) EMS實施(請注意順序有變！) 胸外按壓 開放氣道 人工呼吸 電擊除顫1、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反應系統(tǒng)。目的是節(jié)省時間，盡快CPR。2、未經(jīng)培訓的施救者鼓勵其只動手的CPR，暫不行人工通氣。3、在給予人工呼吸之前，先開始胸部按壓。4、保證完成高質(zhì)量的CPR。 5、進

5、行復蘇時，醫(yī)務人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這些都需要經(jīng)過良好培訓的施救者組成的團隊進行分工合作同時完成。2010版基本生命支持（BLS）的主要改變評 估意識:輕搖患者問你怎么了?頸動脈搏動:以患者喉結為定點標志,示指和中指沿甲狀軟骨向側(cè)下方滑動2-3cm,至 胸鎖乳頭肌凹 陷處呼吸（2010版取消以下步驟）看胸部有無起伏,必須！感覺有無空氣流動,聽有無氣流聲音評估40%，氧氣流量8- 12L/min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg（約400- 600ml）或成人球囊擠壓1/2體積，時間1-2秒無人工通氣的CPR：不是適宜的，

6、應選擇的方法是 按壓通氣配合關鍵：保持氣道的持續(xù)開放（C-E手法），保證達到胸廓起伏，必須明確有氧源和無氧源操作的異同點。簡易呼吸器球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/22/3,胸廓擴張，超過1s 吸氧濃度的調(diào)整恢復循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。逐步調(diào)整給氧，以保證氧合血紅蛋白飽和度達94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。又由于氧合血紅蛋白飽和度

7、為100%可能對應肺泡-動脈氧分壓差大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時通常可以取消給予氧濃度。雙人心肺復蘇雙人復蘇：監(jiān)測頸動脈的搏動評估胸 部按壓的有效性人工氣道建立后，按壓與通氣不同步，不間斷按壓至少100次/分，通氣頻率8-10次/分室顫： 最有效的方法是電除顫，每延遲分鐘，復蘇成功率下降 7%-10%D 電擊除顫D 電擊除顫（重要）能量選擇：單相波360雙相波200電極的位置：右側(cè)置于胸骨右緣鎖骨下區(qū)，左側(cè)置于心尖部（左乳頭側(cè)腋中線處）。涂導電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應離電池8cm 電極板（Paddles）示波除顫后立即CPR持續(xù)胸外按壓5組CP

8、R（約2min）可除顫不可除顫電除顫實施及再評價 2010版強調(diào)：1. 掌握指征：室顫；無脈性室速!2. 抓住時機！3. 除顫后繼續(xù)按壓!同步電復律室上性快速心律失常房顫首劑量電復律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J，房顫電復律治療的單相波首劑量是200J。成人房撲和其他室上性心律的電復律治療通常需要較低能量，一般采用50至100J的同步電復律室性心動過速首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較好同步電復律不得用于治療室顫，因為裝置無法檢測到ORS波就無法給予電擊。同步電復律不應用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室

9、性心動過速）。這類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）2010版關于電除顫順序的要求先給予電擊與先進行心肺復蘇的論述：任何施救者目睹院外心臟驟停且有AED,應從胸外按壓開始并盡快使用AED；在醫(yī)院的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇并盡早使用準備好的AED/除顫器；若院外目擊者不是急救人員，則急救者可以開始心肺復蘇，同時使用AED；上述情況下，可以考慮進行1分半至3分鐘心肺復蘇，然后嘗試除顫。2010版與2005版類同內(nèi)容刪除了對非專業(yè)急救者在無胸外按壓時的人工呼吸訓練。建議對所有年齡（新生兒除外）的患者實施單人急救時，單次（一般的）按壓/通氣比例為30:2。該建議目的在于簡化教學和提供更長時

10、間不間斷胸外按壓。心搏驟停時，冠狀動脈灌注壓隨著連續(xù)的胸外擠壓而增加；30次比15次冠狀動脈灌注壓高；通氣停頓后，必經(jīng)幾次按壓才能使腦和冠狀動脈灌注壓恢復原來的水平。 除顫后立即CPR是合理的。急救者不應在電擊后立即檢查心跳或脈搏，而是應該重新進行心肺復蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應在5組（或者約2分鐘）心肺復蘇后進行。因為即使成功除顫，最初幾分鐘可能是心臟無效收縮或心動過緩，心臟可能不能有效地泵出。推薦所有的急救措施，包括高級氣道開放（例如氣管內(nèi)導管，食管氣管導Combitube，或喉部面罩氣道LMA）、給藥和對患者重新評價時，均應保證胸外按壓間隔最短化。推薦無脈性心臟驟停治療期間應限制對脈

11、搏的檢查。心室顫動/無脈性室性心動過速治療時，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進行心肺復蘇（開始胸外按壓）：這是因為新式除顫器首次電擊具有很高的成功率，并且已知道如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改善氧供和養(yǎng)分運送至心肌，使得隨后進行的電擊更可能使除顫成功。2010版成人、兒童、嬰兒關鍵基礎生命支持步驟的總結內(nèi)容 成人兒童 嬰兒識別 意識：無反應（所有年齡） 沒有呼吸或不能正常呼吸 （呼吸斷續(xù)、喘息等） 不呼吸或僅僅是喘息 對所有年齡在10秒內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務人員）內(nèi)容 成人兒童 嬰兒心肺復蘇程序 C-A-B按壓速率 每分鐘至少100次按壓幅度 至少5cm至少1/3前后徑至少1/3前后徑

12、（大約5 cm）（大約4cm）胸廓回彈 保證每次按壓后胸廓回彈醫(yī)務人員每2分鐘交換一次按壓職責按壓中斷 盡可能減少按壓中斷盡可能將按壓中斷控制在10秒之內(nèi)內(nèi)容 成人兒童 嬰兒氣道 仰頭抬頦法（懷疑有外傷的使用托頜法） 按壓/通氣 30:230:2（單人施救）15:2（雙人施救）（單人或雙人）通氣 施救者未經(jīng)培訓或經(jīng)過培訓不熟練情況下單純胸外按壓使用高級氣道通氣 每6至8秒一次呼吸（8-10次/分）與胸外按壓不同步（醫(yī)務人員） 大約每次呼吸1秒鐘，保證明顯的胸廓隆起除顫 盡快連接并使用AED，盡可能縮短電擊前后的胸外壓中斷時間，每次電擊后立即從按壓開始心肺復蘇注：新生兒除外，因新生兒的心臟驟停病

13、因幾乎都是窒息高級生命支持 (ALS ) A 人工氣道（氣管插管） B 機械通氣（正壓通氣） C 液體通道（循環(huán)藥物） D 鑒別診斷（查找原因）2010版環(huán)形高級生命支持流程圖高級生命支持 (ALS ) 2010版增加：高級心血管生命支持中的二氧化碳圖的建議：目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。目前的應用包括確認氣管插管位置及根據(jù)呼氣末二氧化碳值監(jiān)護心肺復蘇質(zhì)量和檢測是否恢復自主循環(huán)的建議（下圖例）心肺復蘇用藥目前沒有證據(jù)說明使用藥物可以提高心肺復蘇的最后成功率（出院存活率）但仍主張及時應用升壓藥和抗心律失常藥(本人意見：特殊情況特殊對待)腎上腺素、血管加壓素、胺

14、碘酮能提高早期自主循環(huán)恢復概率給藥途徑：首選靜脈給藥，也可氣管內(nèi)給藥給藥時機：復蘇藥物應在脈搏檢查后、除顫器充電時或除顫后盡早給予，給藥時不應中斷CPR新的用藥方案不再建議在治療無脈性電活動和心搏停止是常規(guī)用阿托品并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉有脈搏心動過速的流程簡化。建議使用腺苷，但腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會致室顫藥物選擇腎上腺素：1mg, 3-5min一次血管加壓素：40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍胺碘酮：300mg，靜注，第2次150mg，24小時2g 利多卡因1- 2mg/min靜點維持碳酸氫鈉多巴胺(2-10ug/kg min)靜脈滴注腎上腺素的

15、用法使用方法：1mg/次，靜脈注射，3-5分鐘重復不提倡使用 大劑量腎上腺素(0.1mg/kg) 多次重復1mg無效時可遞增劑量，如1-3-5mg/次，但效果不肯定氣管途徑，外周靜脈用量的2-2.5倍，生理鹽水10ml稀釋 腎上腺素的作用作用 周圍血管收縮，使外周阻力增高，尤其是胸按壓時產(chǎn)生更高的動脈壓。酸中毒時作用降低作用 興奮心肌，增強心肌興奮性、自律性、傳導性、收縮性。促進自主心律的恢復。可導致頑固的室性心律失常，可使心肌耗氧增加，心肌缺血加重血管加壓素加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心肺復蘇并存活者內(nèi)源性加壓素水平較高，因此推論

16、外源性加壓素對于心臟驟停的患者可能有益研究還發(fā)現(xiàn)，在心肺復蘇期間，加壓素能增加冠脈灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放，由于沒有腎上腺素能激動，因而不增加心肌耗氧和誘發(fā)室顫40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍胺碘酮ARREST 臨床試驗結果提示胺碘酮可提高復蘇早期自主循環(huán)恢復率CPR- VF/VT-電除顫-CPR-電除顫-腎上腺素-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后靜點 1-2mg/min 30分鐘，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮（特殊情況應延長搶救時間）。2、確定病人已經(jīng)死亡。3、病人已經(jīng)恢復自主心跳和呼吸。死亡臨床死亡標志呼吸心搏停止特點可逆生物學死亡

17、標志腦死亡特點不可逆臨床死亡向生物學死亡發(fā)展總結：心肺復蘇要點盡早開始正確的復蘇是成功的關鍵90%以上的心臟驟停為室顫正確及時的除顫可明顯提高復蘇成功率復蘇搶救全過程中要保持氣道通暢，達到通氣效果正確的胸外按壓能夠產(chǎn)生一定量的腦血流和冠脈血流正確而持續(xù)不間斷的胸外按壓是CPR的核心院內(nèi)心肺復蘇經(jīng)驗及體會（”51.2”）五個一：一個體系：要有完善的應急急救體系和應急急救預案，確保搶救復蘇的器材、藥品、設施齊全（有侵入性操作部門均應配備急救藥品），確保運作通暢。一支隊伍：經(jīng)驗豐富、快速高效、訓練有素、水平一流的急救隊伍（經(jīng)驗和能力最為重要）。一個意識：對病人，時間就是生病，要爭分奪秒，盡早搶救。對自我，時間就是法律依據(jù)，要準確把握。一個原則：針對病情準確判斷，分清主次，團結協(xié)作，果斷指揮，科學協(xié)調(diào)，做到措施得力、方法得當、快捷高效，爭取最短時間內(nèi)使心肺復蘇成功。院內(nèi)心肺復蘇經(jīng)驗及體會（51.2）一條經(jīng)驗：盡早有效的CPR、電除顫是復蘇成功的關鍵措施；正確科學的高級生命支持，盡快恢復人體的正常代謝是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)；重視和早期干預腦復蘇是減少嚴