呼吸衰竭課件

1、呼吸衰竭Respiratory failureAirAlveoliAlveolarcapillaryGas transportTissue cellsVentilationGas exchangeExternal respirationInternal respirationGas transport機(jī)體呼吸環(huán)節(jié)概念與分類 一、概念與分類（Concept & Classification） 1呼吸衰竭（Respiratory Failure） 在海平面靜息狀態(tài)吸入空氣的情況下，由于肺通氣和（或）換氣功能的嚴(yán)重障礙，以致PaO2低于8.0kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2 高于6.6

2、7kPa（50mmHg）的病理過程。 Respiratory failure is a syndrome in which the respiratory system fails in one or both of its gas exchange functions: oxygenation and carbon dioxide elimination. In practice, respiratory failure is defined as a PaO2 value of less than 60 mm Hg while breathing air or a PaCO2 of mor

3、e than 50 mm Hg. （mmHg=millimeter hydrargyrum）概念與分類【呼吸衰竭指數(shù)】（Respiratory failure index，RFI） 計(jì)算公式： RFI=PaO2/ FiO2（100/0.2） RFI300可診斷為呼吸衰竭； RFI 300可診斷為缺氧。 【呼吸功能不全】（Respiratory insufficiency） PaO2或PaCO2沒有達(dá)到上述水平，或在靜息時(shí)血?dú)?值正常。 沒有明顯的臨床癥狀，但當(dāng)體力負(fù)荷增加時(shí)PaO2才明顯 降低或伴有PaCO2水平增高。 概念與分類型呼吸衰竭（Hypercapnic respiratory fa

4、ilure） a PaO2 low 60 mm Hg and PaCO2 of more than 50 mm Hg. Cause of：Airway obstruction, Neuromuscular disease. 2分類（Classification） （1）按PaCO2 分類（According to PaCO2） 型呼吸衰竭（Hypoxemic respiratory failure） a PaO2 of less than 60 mm Hg with a normal or low PaCO2. Cause of：Edema, Vascular disease, Chest W

5、all & Pleural disease.概念與分類 （3）按發(fā)病速度分類（According to duration） 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failur）. 慢性呼吸衰竭（Chronic respiratory failure）. （2）按原發(fā)部位分類（According to primary site） 中樞性呼吸衰竭（ Centrol respiratory failure）. 非中樞性呼吸衰竭（Non-Centrol respiratory failure）.概念與分類呼吸衰竭 【概言】 含義：呼吸功能嚴(yán)重障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧（50mm

6、Hg)潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 分類：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭代償性失代償性型呼吸衰竭：缺氧型呼吸衰謁：缺氧、二氧化碳潴留【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因（一）支氣管、肺疾?。ǘ┥窠?jīng)肌肉疾?。ㄈ┬乩∽兌?、發(fā)病機(jī)制 （一）肺泡通氣不足（二）通氣/血流比例失調(diào) 無效通氣。靜動脈分流。（三）彌漫障礙（四）氧耗量增加 【病理生理】 一、缺氧 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管擴(kuò)張、血液增加、細(xì)胞間質(zhì)水腫、顱內(nèi)高壓、不可逆損害。 （二）循環(huán)系統(tǒng) 心率快、排血多；心肌變性、壞死、排血少、心率慢、心律失常。腦冠血管擴(kuò)張、皮膚內(nèi)臟血管收縮、肺小動脈痙攣。心室肥大、心衰。 （三）呼吸系統(tǒng)

7、通氣量增加。 （四）肝、腎、消化系統(tǒng) 轉(zhuǎn)氨酶高、尿少、氮質(zhì)潴留。紅細(xì)胞增多。碳酸酐酶活性高，應(yīng)激性潰瘍。 （五）缺氧對細(xì)胞代謝和電解質(zhì)影響 代酸、高血鉀。 二、二氧化碳潴留 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 少量興奮，多量抑制。腦血管擴(kuò)張、血流多；腦水腫、顱內(nèi)高壓。肺心腦病。 （二）循環(huán)系統(tǒng) 血管擴(kuò)張。一定程度后，血管收縮、交感興奮，心率快、血壓高。 （三）呼吸系統(tǒng) 興奮 抑制。型呼衰，低濃度吸氧。 （四）對酸堿、電解質(zhì)影響 呼酸、代酸、高鉀、低鉀等。 （五）對腎功能的影響 輕度潴留，腎血管擴(kuò)張，尿多；呼酸明顯，腎血管痙攣，尿少。 【臨床表現(xiàn)】 一、呼吸困難 最早癥狀。氣促、窘迫、窒息，潮式呼吸、間停呼吸、

8、抽泣樣呼吸、不規(guī)則呼吸、點(diǎn)頭呼吸、抬肩呼吸。二、紫紺三、精神神經(jīng)系統(tǒng)四、血液循環(huán)系統(tǒng)五、消化和泌尿系統(tǒng)【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 一、血?dú)夥治觯ㄏ聫堄斜恚┒?、二氧化碳結(jié)合力三、X線檢查 原發(fā)病表現(xiàn)?！驹\斷】 病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治觥ｎ愋?pH PaCO2 BE K+ Cl- CO2-CP代償呼酸 失代償呼酸 呼酸合并代酸 呼酸合并代堿 呼堿 呼吸衰竭時(shí)，氧分壓、氧飽和度降低。 【治療】 一、建立通暢的氣道 （一）清除呼吸道分泌物 藥物：氯化銨、碘化鉀、必嗽平、沐舒坦、 -糜蛋白酶；霧化吸入；機(jī)械排痰：翻身、拍背、體位引流。 （二）解除支氣管痙攣 沙丁胺醇、特布他林；氨茶堿。 二、氧療 氧分壓低。鼻

9、導(dǎo)管低流量低濃度持續(xù)吸氧。 三、增加通氣量、減少二氧化碳潴留 （一）呼吸興奮劑的應(yīng)用 應(yīng)用指征：肺心腦病或PaCO275mmHg（呼吸淺表、意識模糊、呼吸道暢通） 。與其他治療配合。尼可剎米（可拉明）、洛貝林。 （二）建立人工氣道 氣管插管、氣管切開。 （三）機(jī)械通氣 手動呼吸氣囊加壓，定容、定壓、定時(shí)型呼吸機(jī)。 四、控制感染 大多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌和厭氧菌，耐藥性明顯增高。首選喹諾酮、氨基糖苷類。并聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞菌內(nèi)酰胺類：頭孢他啶、頭孢哌酮（先鋒必、全達(dá)）、哌拉西林、替卡西林、美洛西林； 廣譜 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑：替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮鈉/舒巴坦唑

10、（舒普深、利君哌舒）、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維鉀（安奇、強(qiáng)力阿莫仙）、氨芐西林/舒巴坦鈉（凱蘭欣、強(qiáng)力安必仙）； 碳青霉烯類：如亞胺培南西司他丁鈉（泰能）； 萬古霉素 真菌感染：氟康唑等。 五、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 （一）呼吸性酸中毒 改善通氣 （二）呼酸并代酸 供氧、改善通氣，少量碳酸氫鈉，呼吸興奮劑、支氣管解痙劑。 （三）呼吸性堿中毒 調(diào)節(jié)通氣量 （四）呼酸并代堿 1 防止誘因 利尿劑、激素、嘔吐等。 2糾正代堿 口服或靜滴氯化鉀；低氯嚴(yán)重：氯化氨、精氨酸。低鈣、低鎂：氯化鈣、硫酸鎂。 3呼酸治療 治療呼衰。 六、糖皮質(zhì)激素 顯著支氣管痙攣、中毒癥嚴(yán)重、腦水腫、休克時(shí)應(yīng)用。

11、氫可、地米。 七、防治消化道出血 西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑，輸血等。 八、防治休克 針對病因治療。多巴胺、間羥胺。 九、其他 精神癥狀：地西泮、水合氯醛，禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥、氯丙嗪、異丙嗪等。 心衰、水腫：利尿劑、強(qiáng)心劑、支持治療。護(hù)理(一)保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換1，正確使用各種通氣給氧裝量應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧要使導(dǎo)瞥與鼻前庭密切連接，不能放在鼻孔前。對于嚴(yán)重的呼吸衰竭病人不宜用此法。對用鼻導(dǎo)管給氧者，要插入足夠深度，并應(yīng)固定好，切忌脫落。面罩給氧簡便，病人易于接受。有條件的地方可使用活瓣氧罩，有利調(diào)節(jié)氧氣流量，控制給氧濃度。如果使用普通面罩應(yīng)注意二氧化碳再吸入產(chǎn)生的影響。對應(yīng)

12、用呼吸機(jī)的病人，對各種通氣型式的改變，應(yīng)常規(guī)為病人作血?dú)夥治?。隨時(shí)記錄呼吸支持方式、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并及時(shí)處理報(bào)警指示出現(xiàn)的問題。2防止下呼吸遁細(xì)菌污染對用鼻導(dǎo)管給氧者，應(yīng)保持鼻腔清潔，每12小時(shí)置換消毒鼻導(dǎo)管，以防感染。對建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開套管者，應(yīng)及時(shí)清除導(dǎo)管內(nèi)分泌物。吸痰操作時(shí)應(yīng)注意避免對呼吸道和通氧裝置的污染。每天應(yīng)更換濕化器中液體。呼吸套管應(yīng)1人1套。13天更換，不應(yīng)反復(fù)使用。護(hù)理(二)加強(qiáng)血液動力學(xué)的監(jiān)護(hù)，保證組織血液的有效灌注(1)保障充足血容量為機(jī)械通氣提供安全條件。對血容量不足者應(yīng)加快輸液速度，以保證肺泡通氣量與肺血流量的比例協(xié)調(diào)。(2)嚴(yán)密觀察血壓、中心靜脈

13、壓、心率、心輸出量，并詳細(xì)記錄。對其它重要生命體征和臨床特征應(yīng)每1小時(shí)觀察記錄1次。(3)在保證病人血容量的同時(shí)，嚴(yán)格注意因快速大量輸液可能發(fā)生的超負(fù)荷輸液，嚴(yán)格記錄每1224小時(shí)液體和電解質(zhì)出入量，以防止肺水腫或全身水腫的形成。(三)加強(qiáng)一般護(hù)理定時(shí)翻身拍背，改換體位，防止痰液瘀積、肺不張、感染及褥瘡。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。為有效預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)采取措施：一、置管前1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2、仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕

14、，不應(yīng)當(dāng)使用。3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4、對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。二、置管時(shí)1、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。2、嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。3、正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。4、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由

15、上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。5、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。6、置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程三、置管后1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。3、應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到

16、收集容器。4、留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。5、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6、應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。7、患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。8、長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。9、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，

17、應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。10、每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。11、對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。12、醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，每天進(jìn)行評估，可以脫機(jī)時(shí)盡早脫機(jī)。二、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，接觸病人前后均要洗手和手消毒。三、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，采用高壓滅菌，每周更換12次。 四、呼吸機(jī)延長管，積水杯采用低溫滅菌，連接呼吸機(jī)管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去；濕化罐用含氯消毒液浸泡消毒。 五、無禁忌癥應(yīng)

18、采用半臥位（半臥位相對禁忌癥：生命體征不穩(wěn)定，腰椎、頸椎、骨盆骨折）。六、定期進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床情況和藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。七、口腔護(hù)理每天二次，根據(jù)病情選用漱口液。 八、病房每天通風(fēng)二次，每次30分鐘。九、保持環(huán)境清潔，遇有污物及時(shí)消毒。接觸傳播隔離措施：(腸道感染、多重耐藥菌感染、肝炎病毒感染、HIV感染、皮膚感染等患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防）。1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。如床位緊張，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。床尾和病歷夾有隔離標(biāo)識（藍(lán)色圓形牌）。2.進(jìn)入隔離房間或接觸病人時(shí)戴手套3.預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。4.對病人進(jìn)行近距離操作時(shí)需要防護(hù)鏡（吸痰、插管等）。5、離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下。6. 戴手套、隔離衣后，必須進(jìn)行手衛(wèi)生。7.與患