2010年第三次大檢查總結(jié)

1、2010 年“行”、“年”暨1000 分院內(nèi)第三次綜合大檢查總結(jié)“為了2010 年行”活動(dòng)方案、2010 年遼寧省衛(wèi)生廳“院“醫(yī)院管理督查指導(dǎo)安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及年”活動(dòng)指導(dǎo)意見(jiàn)”文件精神，確保我院及我和醫(yī)療千分制的，根據(jù)院指示于2010，及年 8 月 4 日進(jìn)行全院第三次綜合大檢查。姜院長(zhǎng)、徐書(shū)記為總副書(shū)記、副院長(zhǎng)為各檢查組組長(zhǎng)。分為五個(gè)檢查組，由 84 名組成，檢查內(nèi)容包括：管理（行風(fēng)）、臨床、藥事（抗菌藥物）、護(hù)理、院感、物價(jià)六個(gè)方面。通過(guò)檢查結(jié)果看，管理方面：本次檢查 70 個(gè)及 13 個(gè)門、急診科室，符合率達(dá) 86%，醫(yī)療活動(dòng)基本由有行醫(yī)資格醫(yī)師完成，病志醫(yī)師簽字較及時(shí),綠色通道暢通，室

2、急救設(shè)備齊全處于備用狀態(tài)。臨床方面：重點(diǎn)檢查非手術(shù)科室住院病志書(shū)寫(xiě)是否符合要求：科室術(shù)前非手術(shù)科室在院病志 80 份,符合要求 40 份，占 50%；手術(shù)及麻醉相關(guān)書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范手術(shù)科室住院病志 58 份，符合要求有 22 份占 36%；成人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作：抽查 69 個(gè)及內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科共計(jì) 75 名醫(yī)師，符合要求 40 名醫(yī)生，占 53%?？咕幬飸?yīng)用方面：日趨合理，多數(shù)能夠嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥，192 份在院病志，抗菌藥物應(yīng)用全部符合要求病志占 77%，其中有 9 個(gè)應(yīng)用抗菌藥物在 2 例以下，清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的符合要求病志占 84%。護(hù)理方面符合要求的占 84%，

3、物價(jià)（及門診部、室占 87%，院內(nèi)符合要求的）符合要求病志占 90%。本次大檢查各科室（）、部門非常重視，虛心聽(tīng)取意見(jiàn)及建議。各檢查組、教授認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行檢查，較好地完成了任務(wù)。本次大檢查具體情況和發(fā)現(xiàn)一、抗菌藥物臨床應(yīng)用：（一）總體情況：匯報(bào)如下：69 個(gè)含抗菌藥物在院病志 192 份，符合要求病志 148份，占 77%，不符合要求病志 44 份，占 23%。（見(jiàn)附表）1.非手術(shù)科室病志 103 份，符合要求 88 份，符合率占 85%，不符合要求 15 份，占 15%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合率 80%）符合率有提高。2.手術(shù)科室病志 89 份，符合要求 60 份，符合率

4、占 67%，不符合要求 29 份，占 33%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合率 57%）符合率有較明顯提高。3. 未應(yīng)用抗菌藥物的有 1 個(gè)：神內(nèi)一（2010 年第一次綜合大檢查有 2 個(gè)）；僅有 1 例應(yīng)用抗菌藥物的有 4 個(gè)：神內(nèi)二、神內(nèi)三、放療科、三部神內(nèi)（2010 年第一次綜合大檢查有 5 個(gè)）；僅有 2 例應(yīng)用抗菌藥物的有 4 個(gè)：腫瘤三、中醫(yī)康復(fù)科、三部神外、三部耳鼻喉（2010 年第一次綜合大檢查有 8個(gè)）。4. 應(yīng)用抗菌藥物未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的檢查的 68 個(gè)應(yīng)用抗菌藥物的：中有 40 個(gè)未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，占59%（2010 年第一次綜合大檢查有 32 個(gè)，占 46%）。一部 1

5、5 個(gè)：一部心內(nèi)、呼吸二、消化二、腎內(nèi)科、神內(nèi)二、神內(nèi)三、NICU、皮膚科、耳鼻喉科；科、科、骨三、介入、產(chǎn)科、眼科、二部 B 區(qū) 3 個(gè)二部 A 區(qū) 9 個(gè)普外二 1、骨二、三部 13 個(gè)：心內(nèi)三、消化一、內(nèi)；：一、一、二；二、特需一、特需二、胸外、：特需、呼吸、消化、心內(nèi)、腎內(nèi)、內(nèi)、神內(nèi)、腫瘤、皮膚、胸外、眼科、耳鼻喉。（二）應(yīng)用抗菌藥物存在1.抗菌藥物分級(jí)管理不規(guī)范：住院醫(yī)師超權(quán)限應(yīng)用抗菌藥物，特殊抗菌藥物應(yīng)用科同意等。192 份在院病志，符合要求 172 份，占 90%，不符合要求20 份，占 10%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合率 86%）有提高。不符合要求的病志：血液

6、科 住院號(hào) 265896、370783，腫瘤三497399，呼吸一、，心內(nèi)二 400827，重癥醫(yī)學(xué)科 457914，中醫(yī)康復(fù)科 497718、500590，心外科 486282、496999，普一 1 227944、322148，普一 2 497317，普二 2 497524，三部普外728579，三部骨科 727985，三部728708，三部神外 700591。2. 清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不規(guī)范：未按規(guī)定時(shí)間用藥、預(yù)防用藥時(shí)間48 小時(shí)病志中未說(shuō)明理由。手術(shù)科室在院病志 89 份，符合要求的病志有 75 份，占 84%，不符合要求的病志有 14 份，占 16%，與 2010 年第一次綜合

7、大檢查比較（符合要求 79%）有提高。不符合要求的病志有：神外二、普外三、骨四、口腔、婦科 500984、501042、心內(nèi)一500599、心內(nèi)二 497649、心外科*496999、三部骨科*727985、三部神外*700591、三部婦產(chǎn) 728660。（注：“*”代表重復(fù)住院號(hào)）3. 不合理應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)用抗菌藥物96 小時(shí)未說(shuō)明理由等。非手術(shù)科室 103 份在院病志，符合要求有 99 份，占 96%，不符合要求病志僅有 4 份，占 4%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合率 97%）略有下降。不符合要求的病志一*222551、腫瘤一 497200、中醫(yī)康復(fù)*497718、三部血

8、液 725788。4. 應(yīng)用抗菌藥物無(wú)或不詳：192 份在院病志，符合要求有 174 份，占 91%，不符合要求病志 18 份，占 9%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合要求 89%）略有提高。非手術(shù)科室病志 103 份，符合要求有 98 份，占 95%，不符合要求病志 5 份，占 5%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合要求 93%）符合率略有提高。手術(shù)科室病志 89 份，符合要求有 76 份，占 85%，不符合要求病志 13 份，占 15%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合要求 85%）符合率沒(méi)有變化。應(yīng)用抗菌藥物無(wú)或不詳?shù)挠校?。例如：兒?499665、血液科

9、*265896、腫瘤二 481867、呼吸一*222551、CCU 222627、心內(nèi)一*500599、心外科 497469、*486282、神外一 497004、普一 2 496915、骨一 501107、三部普外*728579、728457、三部骨科*、三部、三部神外*700591、三部婦產(chǎn) 728687。（三）門診處方：1. 一部門診處方：一部門診處方共 77 份（呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、普外科、骨科、泌尿外科、神內(nèi)科、婦科、兒科、皮膚科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科各 5 份、血液科 4 份、神外科 3 份），符合要求處方 68 份，占 88%，不符合要求處方 9 份，占 12

10、%，與 2010 年第一次綜合大檢查比較（符合要求占 87%）略有提高。含抗菌素處方 23 份，占 30%，抗菌藥物針劑處方 8 份，占抗菌藥物處方 35%，使用通用名處方 77 份，占 100%，處方平均金額 229.55 元。的處方全部符合要求的科室有：普外科、呼吸內(nèi)科、口腔科、婦科、消化內(nèi)科、神內(nèi)科、兒科、腫瘤科、血液科。不符合要求的科室有：腎內(nèi)科、心內(nèi)科各 2 份，皮膚科、泌尿外科、骨科、神外科、耳鼻喉科各 1 份。處方存在：用法書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、處方空白處無(wú)下劃線、無(wú)科別、無(wú)費(fèi)別、字跡潦草辨認(rèn)不清。2. 三部門診處方：三部門診處方共 30 份（神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、普外科、消化科、眼科），符合

11、要求處方 21 份，占 70%，不符合要求 9 份，占 30%；含抗菌素的處方 5 份，占 17%；抗菌藥物針劑處方 3 份，占抗菌藥物處方 60%，未使用通用名處方 3 份，占 10%；處方平均金額 120 元。處方存在：未使用通用名；未寫(xiě)用法；處方總量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；處方空白處應(yīng)劃斜線未劃斜線；字跡潦草。二、臨床方面：檢查內(nèi)容：非手術(shù)科室：住院病志書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范；手術(shù)科室：術(shù)前及麻醉相關(guān)書(shū)寫(xiě)是否符合要求；成人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作是否規(guī)范；病志書(shū)寫(xiě)是否符合要求。（一）總體情況：一、二、三部 69 個(gè)，138 份在院病志，全部符合要求有 63 份病志，占 46%，不符合要求 75 份，占 54%。病志

12、全部符合要求有 23 個(gè)，占 33%：消化二、神內(nèi)、 普、三內(nèi)外一 1干一、神內(nèi) ICU、心內(nèi)二、普外一 2、三部特需、皮膚、兒科、神外一、中醫(yī)康復(fù)、普外二 1、三部呼吸、胸外、骨一、三部消化、骨二、三部腎內(nèi)、三部血液。（二）存在問(wèn)題如下：1、非手術(shù)科室（在院病志 80 份）：（1）主訴：患者就診主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間:整 1 份病志：泌尿內(nèi) 306300，占 1.25%。不完（2）現(xiàn)病史：缺少病史六要素有 17 份，占 21%：血液 427432，呼吸二 500569，腫瘤三 495057、459604，腫瘤二 496339、452647，腫瘤一 429476、457208，消化一 4

13、97284，心內(nèi)一 481151，重癥醫(yī)學(xué)科 500134,特需一 447707,三部?jī)?nèi)728789,三部皮膚 728462、728789。（3）既往史：遺漏個(gè)人史、704406,三部腫瘤 715132、史、史、史有 10 份，占 13%：神內(nèi)二 501272、490641，血液 464909，重癥醫(yī)學(xué)科 500134，干二 383384，特需一 447707，特需二 243302、497738，三部728488，*心內(nèi)一 481151。ICU（4）體格檢查遺漏有 5 份，占 6%：神內(nèi)二 501272、490641，CCU240874，特需一 337022，三部ICU 728430。資料有

14、2 份，占 3%：CCU 497747，（5）干二 282057。漏、誤重要（6）漏、誤初步、確定、修定、補(bǔ)充有 15份，占 19%：神內(nèi)一 468572、333012，神內(nèi)二 490641，腫瘤三*495057、*459604，腫瘤二 496339、452647，腫瘤一 429476、457208，心內(nèi)三 49786，重癥醫(yī)學(xué)科 457914，特需一*447707，三部心內(nèi)科 728484、713057，三部神經(jīng)內(nèi)科 728487。2、手術(shù)科室（在院病志 58 份）：（1）術(shù)前時(shí)經(jīng)治醫(yī)師病史、提出必要的鑒別）、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后主治醫(yī)師等補(bǔ)充：有缺陷病志 5 份，占 9%：耳鼻喉科

15、 501318， 497480。500539，介入 453795，心外 497469，（2）治療組術(shù)前提出手術(shù)方案（含擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式），預(yù)計(jì)術(shù)中可能發(fā)生意外和其并發(fā)癥及相應(yīng)預(yù)防措施：不完整有10 份病志，占 17%：眼科 501105，神外二 501201、501149，骨三 490550，骨四 467003，口腔 501257、501256，婦科 500984，心外 499730，* 497480。（3）醫(yī)師、參加者發(fā)言內(nèi)容即經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）、主治或教授三個(gè)層面意見(jiàn)綜合意見(jiàn)：有缺陷病志 14501000，骨三 499520，份，占 24%：*神外二 501201、501149

16、，骨四 500304，*心外 497469，普外二 2 497587,三部728552、728708，三部胸外 728670、728364，三部婦產(chǎn) 711746，三部眼科728377，三部普外 704549。（4）并在術(shù)后手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)術(shù)前中寫(xiě)明術(shù)前情況、術(shù)前者，需醫(yī)師查房意見(jiàn)和手術(shù)指征：有缺陷病志 4份，占 7%：產(chǎn)科 501156，三部神經(jīng)外 728144，三部普外 728356，三部骨科 728387。（5）術(shù)前日期、參加格式：患者、住院號(hào)、者和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、者名稱：不完整 5份病志，占 9%：眼科728713、728397。（6）麻醉術(shù)前訪視501137，*心外 497469、499

17、730，三部耳鼻喉未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，麻醉未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，麻醉術(shù)后無(wú)訪視26 份，占 45%：婦科 500984，心外 497469、499730，胸外 499673，神外一 497004，普外一 1497412、497727，普外一497303，497368，普外二 1497675，普外二 2497546，骨一 499692， 497480、無(wú)住院號(hào) 1 份，728356，*三部骨科 728387，*三部二 497555、497888，三部普外728708，*三部神經(jīng)外 728144，三部普外 704549，728356，三部骨外 728387，三部部神外 728144、三部耳鼻喉 728397。728

18、708，三（三）病志：10 份，合格病志 3 份，占 30%，不合格病志：神內(nèi)科 1 份、神經(jīng)外科 1 份、骨病志 7 份占 70%。不合格科 1 份、皮膚科 1 份、兒科 1 份、耳鼻喉科 1 份、眼科 1 份。存在：無(wú)既往史 1 份骨科，體格檢查缺項(xiàng) 1 份骨科，缺現(xiàn)病史 3 份：骨科、兒科、眼科，缺眼科，無(wú)醫(yī)師簽字 2 份：皮膚、眼科。（四）成人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)操作:4 份：骨科、皮膚、兒科、一、二、三部 69 個(gè)及內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)各 1 名醫(yī)師，共40 名醫(yī)生，占 54%。74 名醫(yī)師“成人徒手心肺復(fù)蘇操作”，符合要求存在：缺少“三個(gè)判斷一個(gè)呼救”，打開(kāi)氣道、人工呼吸、心外按壓有缺陷，

19、操作有缺項(xiàng)、按壓三、管理方面：、吹氣、按壓頻率均不規(guī)范。本次檢查 70 個(gè)（包括二部手術(shù)室）和 13 個(gè)一部、二部門、科、室，管理符合率 86%。各科室基本做到每月至少召開(kāi)一次醫(yī)療安全會(huì)議并有制度及藥物不良反應(yīng)，較好的了危急值制度、手術(shù)安全核查制度，醫(yī)護(hù)與患者溝通良好，消防器材及消防通道嚴(yán)格按照院內(nèi)規(guī)定管理，政治學(xué)習(xí)本情況較好。70 個(gè)在院數(shù)總計(jì) 1979 人，應(yīng)用抗菌藥物 727 人，占 36.7%，其中應(yīng)用注射抗菌藥物的患者為 548 人，占 27.6%，口服抗菌藥物的患者為 179 人，占 9%?；?yàn)，檢查及劃價(jià)、取藥時(shí)間均符合要求，室急救設(shè)備齊全處于備用狀態(tài)。檢查相關(guān)科室、部門醫(yī)用放射

20、物質(zhì)、藥品、劇毒試劑、品、腐蝕藥、易燃易爆物品等管理及鍋爐、氧氣供應(yīng)、變電所、壓力容器安全管理等方面未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。存在1、：本無(wú)或不規(guī)范：（或科。）簽字同意：2、手術(shù)通知單送到手術(shù)室科胸外 497710，普二 1 497709，骨一 497579，心外 497761。3、值班醫(yī)師資格不符合要求：心外（醫(yī)師值班表為研究生，無(wú)總住院醫(yī)師或本院醫(yī)師）。4、患者知情同意及委托書(shū)、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書(shū)未及時(shí)簽字或內(nèi)容填寫(xiě)不全：骨二 253644，干二 497692。5、病志醫(yī)師簽字不及時(shí)或缺項(xiàng)：中醫(yī)康復(fù)495715。6、醫(yī)師交班本個(gè)別漏交班或項(xiàng)目填寫(xiě)不全：放療科，腫瘤三，中醫(yī)康復(fù)7、門、（1） 續(xù)。（2）（

21、普外一科。：白天收住院需要到二樓門診住院窗口辦理住院手室應(yīng)由本院工作 3 年以上醫(yī)師值班，外科值班醫(yī)師）在本院工作3 年。（3）模擬演練?？萍睍?huì)診：急請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診未按時(shí)到位（總住院醫(yī)師在消化科會(huì)診）。8、環(huán)境衛(wèi)生：（1）一部門診大廳 2 個(gè)圓柱張貼眼科宣傳。一部后院技工室門前有一部住院樓北側(cè)院內(nèi)四、護(hù)理方面：堆。未。檢查 71 個(gè)（包括一部、三部手術(shù)室）和一部、三部 8 個(gè)門診部、室，符合要求的 69 個(gè)，占 87%，不符合要求的有 10 個(gè)，占 14%。存在：1、執(zhí)行醫(yī)囑備忘錄簽字不及時(shí)有：神內(nèi)三、口腔、婦科、兒科。2、治療室工作制度回答不全面的有：干一、骨二。三部：胸外、婦科3、值班、交

22、、供應(yīng)室、手術(shù)室。制度：回答不全面：三部特需。五、院感方面：檢查 71 個(gè)（包括一部、三部手術(shù)室）和一部 5 個(gè)門診部、室，符合要求的 64 個(gè)，占 84%，不符合要求的有 12 個(gè)，占 16%。 存在：1、皂盒的有 8 個(gè)：胸心外科、神外一、普外一 1、骨一、干一、干二、特需一、特需二。2、培訓(xùn)胸心外科不完整的有：三部：腎內(nèi)科、泌尿外科、。3、運(yùn)送醫(yī)療廢物、婦產(chǎn)科 六、物價(jià)方面：漏簽字的有：三部：泌尿外科、胸心外科。共不合理69 個(gè)138 份病志，符合要求的 124 份，占 90%，的有 14 份，占 10%。與今年 4 月份組織的綜合大檢查相比（98%），下降 8.1%，從兩次檢查結(jié)果對(duì)比，不合理有所上升。存在：1、眼科：住院號(hào)：486672 二級(jí)護(hù)理多收一次（6.60 元）。2、腫瘤二：住院號(hào)：448587：靜脈輸液（第二瓶起）多收 2 組（共 2.2 元）。3、心內(nèi)三：住院號(hào)：496331：2 級(jí)護(hù)理少收 1 日（6.6 元）。4、心外科：住院號(hào)：496222：壓力傳感器多收 2 個(gè)（共 1050 元）。住院號(hào)：493610：壓力傳感器多收 2 個(gè)（共 1050 元）。5、神外一：住院號(hào)：489259：5%葡萄糖注射液 500ml 多收 1 瓶（4.64 元）；局部浸潤(rùn)麻醉非手術(shù)表面多收 1 次（5.5 元）。6