2022醫(yī)學(xué)課件兒科-液體療法規(guī)范

1、 液體療法 南方醫(yī)院兒科 陳佳奇第一頁，共七十三頁。兒童體液平衡的特點 小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。第二頁，共七十三頁。體液的總量和分布： 血漿 組織間隙 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液第三頁，共七十三頁。不同年齡的體液分布占體重的%年齡 體液總量 血漿 間質(zhì)液 細(xì)胞內(nèi)液 足月新生兒 78 6 37 351歲 70 5 25 402-14歲 65 5 20 40成人 55-60 5 10-1

2、5 40-45第四頁，共七十三頁。體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等 細(xì)胞內(nèi)液：K + 、Mg2 + 、HPO42 、蛋白質(zhì)兒童水代謝的特點：水的需要量相對較大、交換率高體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟第五頁，共七十三頁。小兒每日水的需要量年齡 需水量(mlkg)1歲 12016013歲 10014049歲 701101014歲 5090第六頁，共七十三頁。水的排出腎(尿)途徑排出水分皮膚和肺的不顯性失水消化道(糞)排水極少量的水貯存體內(nèi)供新生組織增長 腎臟是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。 第七頁，共七十三頁。水、電解質(zhì)平衡紊亂第八頁，共七十三頁。脫水 是指水

3、分?jǐn)z人缺乏或喪失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失。 第九頁，共七十三頁。脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)的相對喪失量 ：等滲性脫水 血清鈉 130150mmolL低滲性脫水 血清鈉130mmolL高滲性脫水 血清鈉150mmolL第十頁，共七十三頁。程度 失水量% 精神 眼淚 口渴 尿量 皮膚 粘膜 眼窩 前囟 四肢 休克征輕度 5% 稍差 有 輕 稍少 稍干 略干 稍凹 稍陷 溫 無 略煩躁中度 5-10% 萎靡 少 明顯 減少 干燥 干燥 凹陷 下陷 稍涼 不明顯 煩躁 蒼白重度 10% 淡漠 無 煩躁 無 干燥 極干 明顯 明顯 厥冷 有

4、，脈細(xì) 昏迷 花紋 凹陷 下陷 血壓下降 彈性差等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與分度第十一頁，共七十三頁。鉀平衡紊亂 低鉀血癥：心肌收縮無力、心臟擴(kuò)大、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸麻痹、堿中毒、反常性酸性尿 高鉀血癥：室顫、停搏、肢體肌肉無力、腱反射消失、緩慢性癱瘓、精神萎靡、嗜睡 第十二頁，共七十三頁。酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 混合性酸中毒第十三頁，共七十三頁。液體療法具體實施第十四頁，共七十三頁。常用液體： 非電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液 混合溶液 口服補液鹽第十五頁，共七十三頁。非電解質(zhì)溶液: 葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補充水分和

5、能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液第十六頁，共七十三頁。電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；5%碳酸氫鈉NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥0.9%氯化銨：等張液，用于糾正低氯性堿中毒第十七頁，共七十三頁。常用混合溶液的成分和簡易配制 溶液 成分比例 簡易配制 (ml) (張力） NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB2:1 等張含鈉液 2 1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1

6、 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3張) 1 2 500 151:4液 (1/5張) 1 4 500 9生理維持液 (1/4張) 500 9 7.5混合溶液：第十八頁，共七十三頁。 標(biāo)準(zhǔn)成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 90mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 80 mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，

7、總滲透壓為330mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓220mOsm/L張力: 2/3張口服補液鹽ORS) 第十九頁，共七十三頁?？诜a液鹽 oral rehydration salt (ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓170 mOsm/L第二十頁，共七十三頁。2Glucose，保證鈉水

8、吸收滲透壓接近血漿(2/3張配方Na+、K+、Cl濃度糾正喪失量枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸口服補液鹽 oral rehydration salt (ORS)第二十一頁，共七十三頁?？诜a液療法 ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法： 輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補足， 少量屢次；第二十二頁，共七十三頁。本卷須知：ORS含K+ 20mmol/L 0.15% ：假設(shè)低鉀，需額外補鉀ORS中HCO3- 30mmol/L ：假設(shè)存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低 50mmol/L

9、，而ORS中Na+ 90mmol/L。補充繼續(xù)損失量: 丟多少補多少 一般為每日30ml/kg第二十三頁，共七十三頁。靜脈補液適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者。 第二十四頁，共七十三頁。原那么：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣三定：補液總量補液種類補液速度靜脈補液第二十五頁，共七十三頁。定 量累積損失繼續(xù)損失生理需要量第二十六頁，共七十三頁。累積損失量 治療前患兒已喪失的液量，通過臨床判斷當(dāng)前患兒的脫水程度而知。繼續(xù)損失量 開始治療后繼續(xù)損失的液量, 丟多少, 補多少。一般每天1040ml/kg，酌情增減。生理需要量 維持根底代謝所需要的液量，缺多少，補多少

10、。禁食算: 每天6080ml/kg。視患兒進(jìn)食情況酌情減少。第二十七頁，共七十三頁。 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低滲 等滲 高滲 定速第一天的補液方法10406080第二十八頁，共七十三頁。定性等滲性脫水: 1/2張液 2:3:1液 低滲性脫水: 2/3張液 4:3:2液 高滲性脫水: 1/31/4 1:4液 張液 第二十九頁，共七十三頁。 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕ml/kg 中 重定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速1/22/3

11、張1/5張或生理維持液第一天補液：第三十頁，共七十三頁。 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕ml/kg 中 重定性 低滲 等滲 高滲定速 812小時 1216小時 810ml/kgh 5ml/kgh第一天補液：第三十一頁，共七十三頁。擴(kuò)容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入。補充的累積損失量需扣除擴(kuò)容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。補液速度第三十二頁，共七十三頁。補充累積損失量： 擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在812小時內(nèi)糾正脫水。

12、補充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：812小時內(nèi)滴完， 約810ml/kgh， 高滲性脫水補液速度宜稍慢。第三十三頁，共七十三頁。維持補液階段： 脫水已根本糾正,補充生理和繼續(xù)損失量補充量： =總量-累積損失量約為總量的1/2液體選擇： 1/21/3張含鈉液速度：余下的12 16小時輸完， 約為5ml/kgh。第三十四頁，共七十三頁。 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低滲 2/3等張 等滲 1/22/3張 高滲 1/31/5張 定速 8

13、12小時補完 1216小時補完 810ml/kgh 5ml/kgh104060801/22/3張1/5張或生理維持液第一天補液：第三十五頁，共七十三頁。 中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時，計得所補的堿的總量一定要減去補入液體中的堿的量。糾正酸中毒第三十六頁，共七十三頁。經(jīng)驗補堿: 5%NaCO3 5ml/kg或1.4%NaCO3 20ml/kg 可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿扣除已補入堿量糾正酸中毒先補計算量的1/2第三十七頁，共七十三頁。根據(jù)CO2CP結(jié)果補堿: 堿性液的mmol數(shù) =(40-CO

14、2CPvol/dl)0.3體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)0.7體重(kg)5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)0.5體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)1體重(kg)5%NaCO3(ml)=I-BEI 0.5 BW(kg)先給半量之后，可根據(jù)血氣分析進(jìn)行調(diào)節(jié)；5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿第三十八頁，共七十三頁。舉例：患兒10kg， CO2CP 13mmol/L需5%NaHCO3 ml數(shù)： 18 - 13)1050ml第三十九頁，共七十三頁。糾正低血鉀 補鉀量: 每日34mmol/kg(0.20.3g/kg) 即10KClml/kg

15、嚴(yán)重缺鉀者： 每日mmol/kg(0.30.4g/kg) 即10KCl ml/kg 輕癥患者可口服補鉀第四十頁，共七十三頁。見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.15 0.3%0.3% ；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6 8小時；靜脈補鉀時間： 4 6天因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補充。補鉀原那么本卷須知：第四十一頁，共七十三頁。糾正高血鉀血鉀6-6.5mmol/l、心電圖正常予以陽離子交換樹脂、排鉀利尿劑血鉀6.5mmol/l或心電圖異常：10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg靜注+ 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜滴；胰島素；沙丁胺醇吸

16、入；腹透、血透第四十二頁，共七十三頁。糾正堿中毒去除病因 停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)靜脈滴注生理鹽水重癥者給以氯化銨靜脈滴注堿中毒時如同時存在的低鈉、低鉀和低氯血癥常阻礙其糾正，故必須在糾正堿中毒時同時糾正這些離子的紊亂。第四十三頁，共七十三頁。出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐無好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.2 0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！鈣、鎂補充第四十四頁，共七十三頁。主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量

17、 生理維持量：60 80ml/kg 1/5張 繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補 1/2 1/3張液體 12 24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸第二天補液：第二天補液：第四十五頁，共七十三頁。補液量視病情而定脫水已根本糾正者:改口服補液。繼續(xù)損失明顯者: 靜脈補液, 按當(dāng)日繼續(xù)喪失量和生理需要量補。脫水未糾正者: 按第1天補液的方法重新計算補充。第四十六頁，共七十三頁。補液要求一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補充。第四十七頁，共七十三頁。治療效果的觀察尿量前囟淚 大便量皮膚彈性第四十八頁，共七十三頁。臨床應(yīng)用：患兒1歲4個月，大便次數(shù)增多2天入

18、院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內(nèi)容物。發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。第四十九頁，共七十三頁。T38,體重10kg。精神萎靡，哭無淚，四肢冷。前囟凹陷，唇枯燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心率120次/分，心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。第五十頁，共七十三頁。實驗室檢查：大便： WBCHPK+ 3.0mmol/LNa+ 135mmol/LCl- 104mmol/LPH 7.30HCO3- 9mmol/L第五十一頁，共七十三頁。 診斷？第五十二頁，共七十三頁。診斷嬰幼兒腹瀉伴重度脫水等滲性脫水低鉀血癥代謝性酸中毒第五十三頁，共七十三頁。重度脫水伴循環(huán)不良2：1等張液

19、擴(kuò)容，2030ml/kg，需200300 ml2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，3060分鐘內(nèi)快速滴入第五十四頁，共七十三頁。補 充 累 積 損 失重度：100120 ml/kg扣除擴(kuò)容量共700900 ml總量等滲性： 3：2：1液第五十五頁，共七十三頁。液體在812小時完成10% GS 450ml0.9% NS 300ml1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml第五十六頁，共七十三頁。糾 酸5%NaHCO3 5ml/kg或1.4%的NaHCO3 20ml

20、/kg可提高CO2CP 5mmol/L或10Vol%第五十七頁，共七十三頁。病兒 HCO3- 9 mmol/L，10kg，需補堿18-9 1090ml 的5% SB第五十八頁，共七十三頁。需補堿90-25-38=27ml 5% NaHCO3 27ml 10% GS 80ml第五十九頁，共七十三頁。繼續(xù)損失和生理需要總補液量：輕度 90120 ml/kg中度 120150ml/kg重度 150180ml/kg尚需補300600 ml第六十頁，共七十三頁。1/31/4張液 10% GS 300ml 0.9% NS 100ml液體在1216小時完成第六十一頁，共七十三頁。需要說明的問題1為何等滲性脫

21、水，不補等滲液體，而補1/2滲液體呢？ 所訂的總張力，是根據(jù)累積損失等滲，繼續(xù)損失1/2-2/3張，生理需要1/4-1/5張，3個局部各自張力相加平均后推算出來的。第六十二頁，共七十三頁。需要說明的問題2為什么實際輸液往往要比計算值少？ 患兒不同程度能進(jìn)食或進(jìn)水，尤其在補充累積損失后，脫水多已糾正，嘔吐減輕，患兒多數(shù)開始進(jìn)食，故后二局部可減量，可完全由口服補充。第六十三頁，共七十三頁。需要說明的問題3營養(yǎng)不良伴腹瀉的特點 皮下脂肪少，彈性差，易估計脫水程度偏高。 多為低滲性脫水，補液中易出現(xiàn)低K、Ca、Mg。 心功能差；易低血糖肝糖原貯備少。第六十四頁，共七十三頁。需要說明的問題4營養(yǎng)不良伴腹瀉補液原那么 總液量少1/3 用2/3張液體 速度稍慢 及時補K、Ca 根據(jù)病情及